Файл: Ббк 53. 57 Удк 615. 851 А46.pdf

Глава 7 276





Случай из практики
Этот случай описан Уилсоном и О’Лари (G. T. Wilson & K. D. O’Leary).
Пациент Б., 35 лет, из благополучной семьи, женат, имеет двух сыновей 8 и 5 лет. Он страдает упорным эксгибиционизмом на про
тяжении последних 20 лет: неожиданно перед взрослыми женщина
ми обнажает гениталии примерно 5–6 раз в неделю. Пятнадцать лет психоаналитического лечения (с перерывами), несколько госпита
лизаций в психиатрические стационары и 6 лет тюремного заключе
ния за девиантное сексуальное поведение не помогли пациенту из
менить свое явно неконтролируемое поведение. В настоящее время ему предъявлено судебное обвинение в том, что он обнажался пе
ред взрослой женщиной в присутствии детей. Стало очевидным, что ему грозит пожизненное заключение в связи с частыми наруше
ниями закона и неэффективностью длительного и дорогого пси
хиатрического лечения. Незадолго до явки в суд психоаналитик пациента направил его к поведенческому терапевту испытать по
следний шанс.
Пациент был госпитализирован и ежедневно в течение полуто
ра месяцев проходил курс психотерапии — всего около 50 часов.
Уделив некоторое время на развитие доверительных отношений,
так чтобы пациент чувствовал себя комфортно, раскрывая интим
ные подробности своих проблем, терапевт провел ряд интенсив
ных бесед для определения специфических социальных и психоло
гических факторов, которые поддерживали девиантное поведение пациента. С разрешения пациента были также опрошены его роди
тели и жена.
Чтобы получить образец его эксгибиционистского поведения,
в больнице была организована ситуация, которая близко напоминала условия, при которых пациент эксгибиционировал в реальной жизни.
Две привлекательные женщины (из персонала клиники) сидели в при
емной, читая журналы, а пациенту нужно было войти, сесть напротив них и начать эксгибиционировать. Несмотря на искусственную обста
новку, он сильно возбудился и мастурбацией почти довел себя до оргазма. Все происходящее было записано на видеокасету. При про
смотре пациентом в последующем этой записи была измерена его реакция на эту сцену путем регистрации степени эрекции.
На основе проведенной оценки поведения была выяснена де
тальная картина внутренних и внешних стимулов и реакций, приво
дящих к актам эксгибиционизма. Например, если он, проезжая на машине мимо трамвайной остановки, видел на ней одиноко сто
ящую женщину, то эта картина каждый раз приводила в движение такой стереотип мыслей и образов, который заставлял его, объ
ехав квартал, вернуться и совершить акт эксгибиционизма. Или гнев, который он испытывал в горячем споре с отцом и который он

Интеграция поведенческой терапии




277
не мог сдерживать, также иногда вызывал желание эксгибициони
ровать. Чем больше пациент думал об обнажении, тем навязчивее становилась эта мысль по отношению к конкретной женщине и ее реакциям. Его поведение выходило изпод контроля, и он уже не думал о последствиях своих действий. Пациент надеялся, что жерт
ва будет выражать одобрение его действиям в какойлибо форме —
улыбаться или делать сексуально окрашенные комментарии. Хотя иногда так и случалось, однако большинство женщин игнорировало его, а некоторые вызывали полицию.
Пациент думал о поведенческой терапии как о методе, с помощью которого у него выработается условный рефлекс (при этом сам он будет пассивен) и его проблема исчезнет. Терапевт постоянно разру
шал его иллюзии, объясняя, что успех может быть достигнут только при его активном участии на всех этапах терапевтической програм
мы. Ему было объяснено также, что не существует автоматического
«лечения» его проблемы, но что он сможет научиться новым поведен
ческим стратегиям самоконтроля, которые, если их применять осо
знанно и в надлежащее время, дадут ему возможность избежать де
виантного сексуального поведения.
Как и в большинстве сложных клинических случаев, при лече
нии использовалось несколько техник для модификации различ
ных компонентов расстройства. Собственное понимание пациен
том своей проблемы состояло в том, что его внезапно охватывало желание, которое он не в состоянии был контролировать, и поэто
му его действия были «невольными». Анализ последствий собы
тий, которые каждый раз предшествовали обнажению, изменил убеждение пациента в том, что он не мог контролировать своего поведения. Ему было показано, что он сам превращал относитель
но слабый начальный импульс к обнажению в непреодолимую на
вязчивость изза того, что находился под влиянием неадекватных мыслей и чувств и совершал действия, усиливающие соблазн. Ему объяснили, что разрывать эту патологическую поведенческую це
почку и применять стратегии самоконтроля, которым он научится в процессе лечения, надо в самом начале возникновения жела
ния, когда оно еще слабо. Для этого вначале надо научиться осо
знавать свои мысли, чувства и поведение и узнавать ранние сиг
налы опасности.
Поскольку желание обнажаться часто вызывалось у пациента специфическими состояниями напряжения, его научили уменьшать напряжение с помощью прогрессивной релаксации. Применялся также тренинг утвердительного поведения, чтобы помочь пациенту конструктивно совладать с чувством гнева и выражать его прием
лемыми способами, а не искать разрядки в девиантном поведении.
Используя ролевую игру, терапевт моделировал подходящую реак
цию. Кроме того, пациент получал подкрепляющую биологическую

Глава 7 278





обратную связь, когда в результате репетиций находил более эф
фективные способы реагирования на события, вызывающие гнев.
С помощью техники скрытого моделирования пациент научился представлять себя в ряде ситуаций, которые обыкновенно закан
чивались обнажением, но при этом реагировать альтернативными способами, например снимать напряжение с помощью релакса
ции, выражать гнев подходящим образом, вспоминать о том, что его может задержать полиция, или просто избегать этих ситуаций.
Применялось также аверсивное обусловливание: во время по
вторных просмотров пациентом видеозаписи эксгибиционистской сцены, в непредсказуемые моменты в наушниках раздавался гром
кий, субъективно непереносимый звук полицейской сирены. Если поначалу пациент с удовольствием и сексуальным возбуждением смотрел запись, то постепенно он потерял к ней сексуальный инте
рес. Он сообщил, что испытывает значительные трудности в сосре
доточении внимания на этой сцене, поскольку ожидает пугающих его звуков полицейской сирены. Сирена также систематически со
четалась с рядом представлений различных ситуаций, в которых пациент обнажался. В добавление к этому пациент научился связы
вать воображаемые внушающие отвращение (аверсивные) события с перверзными мыслями и образами. Например, воображение тако
го неприятного события, как задержание полицией, сочеталось с мыслями об эксгибиционизме. Для оценки эффективности лечения в процессе его у пациента периодически оценивали степень сексу
ального возбуждения при просмотре видеозаписи измерением пе
ниальной эрекции.
Кроме занятий с терапевтом пациент получал домашние зада
ния, которые включали прежде всего самоконтроль и ведение днев
никовых записей возникающих перверзных желаний для того, чтобы научиться распознаванию самых ранних признаков рецидива. Дру
гие домашние задания включали: выполнение релаксационных уп
ражнений; связывание в воображении аверсивных образов с пер
верзными сексуальными фантазиями; репетиции утвердительного поведения (когда оно уместно) при взаимодействии с другими па
циентами и персоналом. Степень утвердительного поведения оце
нивалась персоналом с помощью прямого наблюдения.
Наконец, жена пациента после разговора с терапевтом о со
трудничестве и очевидных успехов в осуществлении терапевти
ческой программы согласилась на участие в нескольких совмест
ных занятиях с мужем, в которых использовались поведенческие методы улучшения коммуникации и взаимодействия супругов.
Хотя поведенческая диагностика показала, что эксгибиционист
ское поведение пациента не являлось прямым результатом несча
стливого брака или отсутствия сексуального поведения с женой,
терапевт исходил из того, что улучшение функционирования в этой

Интеграция поведенческой терапии




279
сфере поможет пациенту укрепить и поддержать контроль, при
обретенный им в ходе выполнения программы, над отклоняю
щимся сексуальным поведением.
После выписки из больницы пациент продолжал контролировать мысли и чувства, связанные с эксгибиционизмом, систематически занимался релаксацией, упражнялся в сочетании аверсивных обра
зов с мыслями об обнажении. Каждую неделю он отсылал свои запи
си на анализ терапевту — процедура, предназначенная для генера
лизации изменений в реальной жизни и поддержания самоконтроля.
Для закрепления достигнутых успехов через четыре месяца после выписки пациент вернулся в больницу на недельный срок для интен
сивного лечения по той же терапевтической программе.
Благодаря рекомендации терапевта суд приговорил пациента условно. Катамнез длительностью в пять лет показал, что пациент воздерживается от эксгибиционизма.

Г
Г
Г
Г
Глава 8
лава 8
лава 8
лава 8
лава 8
Интеграция когнитивных методов
Рационально
%эмотивная терапия
Рациональноэмотивная терапия (РЭТ) — метод психотерапии,
развитый в 1950х гг. клиническим психологом Альбертом Эллисом.
РЭТ имеет две цели: оказание помощи в устранении эмоциональных расстройств и превращение пациентов в более полно функциониру
ющих, или самоактуализирующихся, индивидов. РЭТ способствует замене ригидных, жестких позиций на гибкие, что приводит к воз
никновению нового эффективного мировоззрения. Суть концепции
Эллиса выражается формулой А–В–С, где А — activating event — ак
тивизирующее событие (активатор, стимул, побудитель); В — belief system — система убеждений; С — emotional consequences — эмоцио
нальные и поведенческие последствия. Когда сильное эмоциональ
ное последствие (С) следует за важным активизирующим событием
(А), тогда может показаться, что А вызывает С, но в действительно
сти это не так. На самом деле эмоциональное последствие возникает под влиянием В — системы убеждений человека. Когда возникает неже
лательное эмоциональное последствие (такое, как сильная тревога), то корни его можно найти в иррациональных убеждениях человека. Если эти убеждения эффективно опровергать, приводить рациональные до
воды и показывать их несостоятельность на поведенческом уровне —
тревога исчезает.
РЭТ рассматривает когниции и эмоции интегративно: в норме мыш
ление включает чувства и в некоторой степени диктуется ими, а чувства включают когниции. Кроме того, Эллис подчеркивает, что мышление и эмоции взаимодействуют с поведением: люди обычно действуют на ос
нове мыслей и эмоций, а их действия влияют на мысли и чувства. Сле

Интеграция когнитивных методов




281
довательно, РЭТ, по определению Эллиса, — это «когнитивноаффек
тивная бихевиоральная теория и практика психотерапии».
Философские источники РЭТ восходят к философамстоикам.
Эпиктет писал: «Людей расстраивают не события, а то, как они на них смотрят». Из современных психотерапевтов предшественником РЭТ
был Альфред Адлер. «Я убежден, — говорил он, — что поведение чело
века берет начало в идеях... Человек не относится к внешнему миру предопределенным образом, как часто предполагают. Он всегда отно
сится согласно своей собственной интерпретации себя и своей насто
ящей проблемы... Именно его отношение к жизни определяет его свя
зи с внешним миром». В первой книге по индивидуальной психологии
Адлер сформулировал девиз: «Omnia ex opionione suspensa sunt» («Все зависит от мнения»). Трудно выразить самый главный принцип РЭТ
более лаконично и точно. Своими предшественниками Эллис считал также Поля Дюбуа, Жюля Дежерена и Эрнста Гоклера, которые ис
пользовали метод убеждения.