Файл: Ббк 53. 57 Удк 615. 851 А46.pdf

Предпосылки интегративного движения




39
исходит изменение того, как люди интерпретируют свой опыт и как они смотрят на будущее. Люди становятся депрессивными или тревожными,
потому что попадают в западню ригидных, неадекватных категорий соб
ственного мышления. Например, некоторые люди полагают, что автори
тетные фигуры всегда правы, поэтому любая критика со стороны автори
тетной фигуры действует на них удручающе. Любая техника, приводящая к изменению этого убеждения, основана ли она на теории, которая связы
вает такое убеждение с эдиповым комплексом, со страхом потери роди
тельской любви или с потребностью в духовном руководителе, будет эффективна. Келли решил создать техники для непосредственной коррек
ции неадекватных способов мышления. Он предлагал пациентам осознать свои убеждения и проверить их. Например, тревожная, депрессивная па
циентка была убеждена, что расхождение с мнением ее мужа вызовет в нем сильный гнев и агрессию. Келли настоял на том, чтобы она тем не менее попробовала высказать мужу собственное мнение. Выполнив зада
ние, пациентка убедилась в том, что это неопасно. Такие домашние зада
ния стали обычными в практике Келли. Иногда Келли предлагал пациен
там даже роль новой личности с новым взглядом на себя и на других —
сначала на сеансах терапии, а затем в реальной жизни.
Страпп также поставил под сомнение значимость лечебных факто
ров психоаналитической терапии (инсайт, превращение бессознатель
ного в осознаваемое, переработку переносных отношений, связующее звено между переносом и ранним детским опытом переживаний),
выдвинув гипотезу, что таковыми являются безусловное положитель
ное принятие и уважение больного как уникальной личности или ис
кусный (неуловимый) контроль за поведением пациента, вследствие которого он может успешнее избавиться от своих прежних патологи
ческих стереотипов, или непрямое предложение новых альтернатив
ных способов переживания и поведения.

Глава 1 40





А. Шапиро (A. Shapiro, 1971, 1978) утверждает, что плацебоэффект —
это «фактор популярности и эффективности любого из многочис
ленных методов психотерапии». Ему принадлежит одно из наиболее признанных определений плацебо: «Плацебо — любой компонент ле
чения, который намеренно используется ввиду его неспецифическо
го, психологического или психофизиологического действия или кото
рый используют ради его ожидаемого, но неизвестного больному и врачующему, направленного неспецифического влияния на больного,
симптом или болезнь». В широком смысле плацебо могут быть и вра
чебная деятельность, и процедура лечения, и разнообразные средства,
и лица. Психологический компонент всех этих воздействий использу
ется как сознательно, чтобы способствовать улучшению состояния па
циента, так и неосознанно. К сознательному применению относятся ми
стические ритуалы разных исторических периодов — изгнание злых духов, снятие сглаза, порчи или наговора, жертвоприношения, амулеты и т. п. К неосознаваемым или частично осознаваемым причисляют оп
тимизм среды, обнадеживающую, вызывающую доверие атмосферу, со
здаваемую врачом, персоналом, родными, друзьями.
В таком явлении, как плацебоэффект, проявляются, по мнению
И. П. Лапина (2000), универсальные механизмы, по которым соци
альная среда может изменять биологические и психические процес
сы. Социальная среда включает людей, с которыми человек обща
ется (родные, знакомые, врач, медицинский персонал, пациенты),
рекламу, разнообразные источники информации и т. п. Биологи
ческие процессы — это, по существу, все физиологические процессы:
сужение и расширение сосудов, сокращение и расслабление гладких и поперечнополосатых мышц, сон и бодрствование, аппетит и др.
Психические процессы — внимание, интересы, память, система от
ношений личности, включающая отношение к себе, к болезни, к вра
чу, к терапии, согласие (compliance), совладание (coping) и др.
В литературе высказываются противоположные мнения о связи плацебоэффекта с внушаемостью и другими чертами личности. Бы
тует мнение о том, что наиболее выраженные плацебореакции наблю
даются у внушаемых, конформных, боязливых пациентов, готовых к безусловному сотрудничеству со специалистом. Однако многочислен
ные и разносторонние исследования не нашли надежной связи плаце
бореактивности с внушаемостью, зависимостью, доминированием,
покорностью, тревожностью, готовностью к сотрудничеству с врачом и персоналом. Утвердилось мнение, что не существует специфической

Предпосылки интегративного движения




41
«плацеболичности», то есть определенного типа личности человека,
реагирующего на плацебо.
Плацебоэффект, как подчеркивает И. П. Лапин, не пропорциона
лен интенсивности внушения. Поэтому эйфорическое обещание или ожидание сильного действия не обязательно приводит к большому эффекту. Это связано, по мнению автора, с тем, что плацебоэффект определяется многозвеньевым взаимодействием черт личности, фак
торов обстановки и потоков информации, поступающей от врача, пер
сонала, больных, знакомых.
Психологические исследования установили связь плацебореак
тивности в основном с мотивацией и с ожиданием лечебного эффекта.
Ожидания пациента определяются его верой в медицину, в данное ле
чебное учреждение, во врача, в лекарства или другие способы лече
ния, надеждой, основанной либо на вере, либо на сознательных пред
ставлениях о себе, своей болезни, прогнозе. Б. Д. Карвасарский и др.
(2000) отмечают, что ожидание больным пользы от лечения само по себе может иметь устойчивое и глубокое влияние на его физическое и психическое состояние. Эффективность психотерапии также в опре
деленной мере зависит от способности врача сформировать у пациента надежду на улучшение, а это означает, что плацебоэффект проявля
ется в каждом контакте психотерапевт—больной.
Дж. С. Норкросс (1990) приписывает ответственность за эффек
тивность психотерапии именно неспецифическим переменным, к ко
торым относит прежде всего веру пациента в успешность лечения и способность терапевта эту веру вызывать и поддерживать, устанавли
вая с пациентом доверительные, теплые отношения.
Е. Т. Соколова не без основания считает, что вывод многих эмпири
ческих сравнительных исследований слишком прост: в той мере, в ка
кой пациент верит, что лечение будет успешным, а терапевт искренне заинтересован в его выздоровлении и верит в излечение, оно таковым и становится для пациента. На деле все обстоит гораздо сложнее. По мнению автора, вера и позитивные ожидания пациента, безусловно,
являются критическими факторами, инициирующими его обращение за помощью и удерживающими его в терапии, несмотря на все связан
ные с лечением неудобства: затраты, времени, энергии, денег, сильные душевные потрясения и негативные эмоции. Говоря рыночным язы
ком, пациент надеется, что часть его «вкладов» возвратится в форме смягчения симптомов, приобретения нового опыта конструктивных и доброжелательных отношений, уверенности в себе и т. д.

Г
Г
Г
Г
Глава 2
лава 2
лава 2
лава 2
лава 2
Классический психоанализ
Начало психотерапии связывается с созданием Зигмундом Фрейдом психоанализа. Революционность его взглядов состояла в том, что он развил психодинамический подход к личности. Центральным в этом подходе является предположение о том, что личность и поведение яв
ляются результатом усилий Эго в примирении бессознательных психи
ческих конфликтов и требований реального мира.
Фрейд полагал, что помощь пациенту состоит в том, чтобы он лучше понял бессознательные конфликты, которые лежат в основе его про
блем. Психоанализ Фрейда предлагает набор психологических проце
дур для достижения этого понимания.
Многое из того, что предложил Фрейд, используется психотерапев
тами в рамках иных теоретических подходов, например: систематиче
ское исследование связи между историей жизни пациента и его акту
альными проблемами; акцентирование мыслей и эмоций во время лечения; использование в терапевтических целях отношения между пациентом и терапевтом.
Начало психоанализа
Психоанализ развивался из врачебной практики Фрейда; он был озадачен пациентами, страдающими истерическими симптомами —
слепотой, глухотой, параличом или другими симптомами, не имею
щими физической причины. Вначале Фрейд использовал гипноти
ческую суггестию для лечения этих пациентов, но эта терапия ока
зывала парциальный и временный эффект. Позднее Фрейд и его коллега Йозеф Брейер изменили тактику: они просили загипнотизи
рованных пациентов вспоминать события жизни, которые могли вызвать их симптомы. Развитие невроза представлялось следующим

Классический психоанализ




43
образом. Некоторые события человек воспринимает как психиче
скую травму, которую он не может пережить во всей полноте изза ее болезненности. В связи с этим происходит задержка аффекта. Задер
жанная энергия не находит выхода, а попадает в тело, нарушая его функционирование. За счет этой энергии происходит формирование симптомов в телесной области.
Когда болезненные события вытесняются из памяти, уходят в бес
сознательное, их место занимает симптом. Симптом иногда кажется случайным, но он как бы шифрует, скрывает переживание, сохраняя его смысл и элементы внешнего проявления. Например, пациентка
Брейера Анна О. не могла пить из стакана и глотать воду. В состоя
нии гипноза она вспомнила вытесненный из памяти эпизод о том,
как однажды горничная позволила собаке выпить из стакана. Анна вытеснила чувство отвращения. После того как пациентка вспомнила этот случай, она смогла свободно пить из стакана. При восстановле
нии событий прошлого высвобождаются вытесненные мысли и чув
ства, задержанные аффекты разряжаются и симптомы исчезают. Эта терапия, названная Фрейдом и Брейером «разговорным лечением»,
была основана на катартическом эффекте. В конце концов Фрейд пре
кратил заниматься гипнозом и просто предлагал пациенту рассла
биться на кушетке и сообщать о воспоминаниях, которые приходили ему на ум (использовать свободные ассоциации).
В результате обобщения практики и теоретического анализа поня
тия бессознательного Фрейд сместил акцент в понимании невроза с травмы на динамику бессознательных влечений. Наблюдения показы
вали, что в основе невроза лежат не столько реальные травмы, сколько инфантильные влечения и фантазии.
Фрейда поразило то, что многие симптомы его пациентов оказались связанными с воспоминаниями о сексуальном совращении в детстве кемлибо из родителей или близких родственников. Возникал вопрос:
было ли совращение детей на самом деле столь распространенным яв
лением или же отчеты пациентов не соответствовали действительно
сти? Фрейд склонился ко второму предположению: истерические симп
томы могут основываться на бессознательных желаниях и фантазиях,
а не просто на воспоминаниях действительных событий. Таким обра
зом, воспоминание пациента о совращении в детстве отражает детскую фантазию или желание такого события. Это объяснение не только при
вело к таким концепциям, как детская сексуальность и эдипов комп
лекс, но также сместило акцент психоаналитической терапии с раскры

Глава 2 44





тия утраченных воспоминаний на изучение бессознательных желаний и конфликтов.
Концепция личности
Психодинамический подход к личности подчеркивает влияние бес
сознательных психических процессов на детерминацию мыслей, чувств и поведение человека. Теория личности Фрейда начинается с допуще
ния, что люди рождаются с базальными инстинктами или потребностя
ми не только в еде, воде и кислороде, но и в сексе и агрессии. Потребно
сти в безопасности, признании, любви и т. д. основываются на этих фундаментальных потребностях. Каждый человек сталкивается с зада
чей удовлетворения различных потребностей в окружающем мире, ко
торый часто фрустрирует их. Согласно Фрейду, личность формируется и развивается в процессе решения этой задачи и отражается в том, как она решается.
Вспомним, что личность, по Фрейду, состоит из трех главных компо
нентов: Ид, Эго и Суперэго. Ид — резервуар бессознательной психиче
ской энергии, включающей базальные инстинкты, желания и импульсы,
с которыми люди рождаются. Выдающимися среди них являются Эрос и
Танатос. Эрос — это инстинкт жизни, самосохранения и сохранения рода,
любви к себе и любви к объекту. Энергия этого инстинкта называется ли
бидо. Танатос — это инстинкт смерти, который мотивирует агрессию или деструктивность по отношению к себе или другим. Ид стремится к удов
летворению, невзирая на социальные правила или права и чувства других.
Иными словами, Ид действует согласно принципу удовольствия. Ид —
«истинная психическая реальность», поскольку представляет собой внут
ренний мир переживаний и не имеет доступа к объективной реальности.
Его психические процессы первичны, они представляют собой хаотичные попытки достичь немедленного удовлетворения, обеспечивая индивида мысленными образами объектов, необходимых для удовлетворения по
требностей или для исполнения желаний. Галлюцинации и видения пси
хически больных служат примерами первичных процессов. Из Ид выде
лились Эго и Суперэго.
Когда дети подрастают, они начинают понимать, что делать то, что они хотят, не всегда приемлемо. Поскольку родители, учителя, воспи
татели и другие люди накладывают все больше и больше ограничений на прямое выражение импульсов Ид, из него развивается вторая часть

Классический психоанализ




45
личности — Эго, или Я, чтобы найти способы удовлетворения желаний с учетом требований социума. Эго находит компромиссы между нераз
умными требованиями Ид и требованиями реального мира, руковод
ствуясь принципом реальности. Оно действует посредством вторичных процессов: восприятия, решения проблем и вытеснения, иначе говоря,
на основе логического мышления и исследования реальности. Эго есть исполнительная часть личности; оно получает энергию от Ид и не мо
жет существовать независимо от него. Его функция состоит в защите людей от физического и морального ущерба, который может явиться следствием осознания, не говоря уже об отреагировании, импульсов,
исходящих из Ид.
С приобретением опыта дети узнают, что определенное поведение является «неправильным», и начинают упрекать себя за совершение
«плохих» поступков. Процесс интернализации (инкорпорации) роди
тельских и социальных ценностей Фрейд называет интроекцией. Инт
роецированные ценности — наши «надо» и «нельзя» — образуют третий компонент личности: Суперэго. Часть Суперэго, включающая запреты
(«нельзя») и все то, что расценивается как «плохое», называется совес
тью. Вторая часть Суперэго называется «идеальным Эго» — эта часть включает понятие долга и идеальное поведение, которое рассматрива
ется людьми как «правильное». Суперэго действует в соответствии с
моральным принципом; нарушение его норм (правил) приводит к чув
ству вины.
Важным понятием, которое помогает осознать, как развивается Су
перэго, является идентификация. Идентификация состоит во включе
нии черт другого человека в свое Я, в том числе моделирование соб
ственного поведения в соответствии с поведением другого. Это метод,
посредством которого энергия из Ид преобразуется в процессы Эго.
Ид не отличает субъективные мысленные образы от реальности, но,
поскольку мысленные образы не могут удовлетворить потребности,
индивид должен научиться отыскивать различия между образом и восприятием реального объекта, а также сопоставлять их с помощью вторичных процессов (С. Паттерсон, Э. Уоткинс, 2003). Вначале ребе
нок идентифицируется с родителями и в процессе этого интроецирует их мораль и идеалы. Идеалы родителей становятся Эгоидеалами ре
бенка, и в результате осуществляется энергетическая подпитка Супер
эго. Авторы «Словаря по психоанализу» Ж. Лапланш и Ж.Б. Понта
лис подчеркивают роль идентификации в построении образа Я,
значение которой они в первую очередь видят во внутренней диффе