Файл: Задачи для экзамена по факультетской педиатрии для студентов 5 курса педиатрического факультета.docx
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 3548
Скачиваний: 62
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
С целью преодоления устойчивости H.pylori к кларитромицину и снижения побочных эффектов от применения антибактериальных препаратов используется схема с последовательным назначением антибиотиков: ИПП + висмута субцитрат +амоксициллин -5 дней, затем ИПП + висмута субцитрат + джозамицин - 5дней. Для профилактики и лечения антибиотикоассоциированной диареи одновременно с эрадикационной терапией рекомендуется назначение пробиотических препаратов (Sacharomyces boulardii по 250 мг 2 раза в сутки).
Антацидные препараты (алюминия гидроксид или фосфат, магния гидроксид) применяются в комплексной терапии с симптоматической целью для купирования диспепсических жалоб. Для усиления цитопротекции назначается висмута субцитрат 8 мг/кг/сут до 2-4 недели. При нарушениях моторики ЖКТ назначаются прокинетики, спазмолитики по показаниям. Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим методом через 8 нед., при дуоденальной язве – через 4 нед.
5.Особенности образа жизни, семейный анамнез, пищевое поведение.
Задача 49
На приѐме врача-педиатра участкового девочка 13 лет с жалобами на поздние, голодные боли в эпигастральной области. Просыпается от боли по ночам. Боль уменьшается при приѐме пищи, но спустя 1,5-2 часа после еды усиливается. Периодически беспокоит изжога, отрыжка кислым. Считает себя больной в течение года, но в последнее время приступы боли в животе стали чаще и интенсивнее. Не обследовалась.
Из анамнеза жизни: учится в английской и музыкальной школах. Отличница. Режим питания не соблюдает. У отца – язвенная болезнь желудка. Мать считает себя здоровой.
Объективно: девочка правильного телосложения, пониженного питания. Кожа чистая, влажная.Язык обложен грязно-белым налѐтом. Саливация сохранена. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 68 ударов в минуту. При поверхностной пальпации живота определяется мышечное напряжение в эпигастральной и пилородуоденальной области. Здесь же локальная болезненность при глубокой пальпации. Печень не увеличена. Селезѐнка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам. Мочеиспускания безболезненные.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Укажите методы диагностики инфекции Helicobacter pylori.
4. Какова тактика врача – педиатра участкового в отношении данного пациента?
5. Назовите принципы диетотерапии данной патологии.
Эталон ответа к задаче № 49
1.Язвенная болезнь желудка (ДПК)?
2.На основании жалоб, данных анамнеза, осмотра можно предположить данный диагноз.
3.Диагностика хеликобактер пилори:
Инвазивная диагностика:
Цитологический метод - окраска бактерий в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Романовскому-Гимзе и Граму (в настоящее время считается недостаточно информативным).
Гистологический метод - срезы окрашивают по Романовскому-Гимзе, по Уортину-Старри и др. Этот наиболее объективный метод диагностики H. pylori, так как позволяет не только обнаружить бактерии, но и определить их расположение на слизистой оболочке, степень обсемененности, оценить характер патологического процесса
Бактериологический метод - определение штамма микроорганизма, выявление его чувствительности к применяемым препаратам, мало используется в рутинной клинической практике.
Иммуногистохимический метод с применением моноклональных антител: обладает большей чувствительностью, так как используемые антитела избирательно окрашивают H. pylori. Мало используется в рутинной клинической практике для диагностики Н. pylori.
Биохимический метод (быстрый уреазный тест) - присутствие бактерии в биоптате подтверждается изменением цвета среды, реагирующей на разложение мочевины уреазой, выделяемой H. pylori. Выявление H.pylori в слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки методом полимеразной цепной реакции. Этот метод обладает наибольшей специфичностью.
Неинвазивная диагностика:
Серологические методики: обнаружение антител к Н. pylori в сыворотке крови. Метод наиболее информативен при проведении эпидемиологических исследований. Клиническое применение теста ограничено тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия H. pylori в настоящий момент и контролировать эффективность эрадикации. Не все серологические тесты равноценны. В связи с вариабельностью точности различных коммерческих тестов следует использовать только валидированные IgG серологические тесты (уровень доказательности: 1b, степень рекомендации: B). Валидированное серологическое исследование может использоваться для принятия решения о назначении антимикробных и антисекреторных препаратов, при язвенном кровотечении, атрофии и желудочных опухолях (уровень доказательности: 1b, степень рекомендации: B, экспертное мнение (5D).
Уреазный дыхательный тест (УДТ) - определение в выдыхаемом воздухе больного повышенной концентрации аммиака после пероральной нагрузки мочевиной в результате метаболической активности H.pylori.
Изотопный уреазный дыхательный тест – определение в выдыхаемом воздухе больного СO2, меченного изотопом 14С или 13С, который выделяется под действием уреазы H.pylori в результате расщепления в желудке меченой мочевины. Позволяет эффективно диагностировать результат эрадикационной терапии.
Определение антигена H. pylori в кале с применением моноклональных антител. Диагностическая точность антигенового стул-теста равна уреазному дыхательному тесту при валидации первого моноклональным лабораторным тестом (уровень доказательности: 1а, степень рекомендации: А). У пациентов, которых лечат с применением ингибиторов протонной помпы (ИПП):
1) Если возможно, прием ИПП должен быть приостановлен на 2 недели перед тестированием с помощью бактериологиического, гистологического методов, быстрого уреазного теста, УДТ или выявления H.pylori в кале (уровень доказательности:1b, степень рекомендации: А)
2) Если это невозможно, может быть проведена валидированная серологическая диагностика (уровень доказательности: 2b, степень рекомендации: B). В педиатрической практике следует отдавать предпочтение неинвазивным методам выявления H.pylori.
4.Госпитализация в педиатрический (гастроэнтерологический) стационар.
5.Лечебное питание детей с ЯБ направлено на уменьшение действия агрессивных факторов, мобилизацию защитных факторов, нормализацию моторики желудка и ДПК.В острой фазе или при рецидиве язвенной болезни назначается диета №1, или вариант диеты с механическим и химическим щажением (по новой номенклатуре диет). Изначально протертый вариант, по мере улучшения состояния – непротертый вариант. Высокоэффективная современная антисекреторная терапия позволила отказаться от применяемых ранее физиологически несбалансированных диет 1а,1б.Исключаются продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареная и острая пища, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчица),соления и маринады, орехи, грибы, тугоплавкие животные жиры, овощи, фрукты и ягоды без предварительной тепловой обработки, кисломолочные и газированные напитки, кофе, какао, шоколад, цитрусовые. Рекомендуются продукты, обладающие выраженными буферными свойствами: мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), паровой омлет, молоко, пресный протертый творог. В пищевой рацион включаются супы на овощной и крупяной основе, молочные каши(кроме пшенной и перловой), овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста)отварные или в виде пюре и паровых суфле; печеные яблоки, муссы, желе, кисели из сладких сортов ягод, некрепкий чай с молоком. Разрешаются также макаронные изделия, пшеничный подсушенный хлеб, сухой бисквит и сухое печенье. Блюда подаются в теплом виде, используется дробный режим питания, 5-6 раз в сутки. Пища принимается в спокойной обстановке, сидя, не спеша, тщательно пережевывается. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными.Энергетическая ценность рациона должна соответствовать физиологическим потребностям ребенка. С
целью воздействия на репаративные процессы, усиления цитомукопротекции слизистой оболочки желудка рекомендуется повышение в рационе квоты белка с высокой биологической ценностью. Целесообразно дополнение рациона энтеральным питанием - нормокалорическими или гиперкалорическими смесями на основе белков коровьего молока. Диета №1 рекомендуется к применению в течение 2-3 недель, далее пищевой рацион постепенно расширяется до соответствия с диетой № 15 (или основного варианта стандартной диеты).
Задача 50
Девочка 13 лет обратилась с жалобами на «голодные» боли в эпигастральной области, изжогу, отрыжку кислым, головные боли.
Из анамнеза известно, что данные симптомы появились 3 месяца назад. После приѐма пищи боли стихают. Находилась на стационарном лечении, ушла под расписку.
По данным выписки из стационара: Биохимический анализ крови: билирубин общий – 16,5 мкмоль/л, прямой – 7,6 мкмоль/л; амилаза - 80 Ед/л (норма – до 120 Ед/л), АлАТ - 17 Ед/л, АсАТ - 21 Ед/л, ЩФ - 98 Ед/л (норма – до 140 Ед/л).
Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, кардия смыкается полностью. В просвете желудка слизь, слизистая во всех отделах отѐчная, гиперемированная. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки - отѐчная, на передней еѐ стенке язвенный дефект округлой формы с гиперемированным валиком размером 0,9х0,7 см, дно покрыто фибрином. Уреазный тест на НР-инфекцию: положительный (+++). Выполнена биопсия.
Внутрижелудочная рН-метрия: базальная гиперацидность. Имеется отягощенная наследственность по язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (у отца), у бабушки по линии матери – хронический гастрит. Объективно: рост 158,5 см, масса 46 кг, АД – 90/55, частота PS – 65-67 в минуту, кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз; язык обложен белым налѐтом; живот при поверхностной пальпации мягкий, без мышечного напряжения, положительный симптом Менделя, при глубокой пальпации отмечается значительная болезненность в эпигастральной и пилородуоденальной зоне. По другим внутренним органам без патологии. Стул ежедневный, 1 раз в день, тѐмно-коричневый, без патологических примесей.
Общий анализ крови: гемоглобин - 108 г/л, эритроциты - 4,3×1012/л, лейкоциты - 6,9×109/л; палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 53%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 32%, моноциты - 8%, СОЭ - 8 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет светло-жѐлтый, прозрачность полная; рН - 6,2; удельный вес - 1019; белок – отрицательный, сахар - отрицательный, эпителий - 2-3 в поле зрения, лейкоциты - 2-3 в поле зрения.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Назовите дополнительные (косвенные) эндоскопические признаки НР-инфекции (хеликобактериоза) в клинической практике (по результатам ФГДС).
5. Сформулируйте и обоснуйте план лечения пациентки. Назовите основные направления в терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, и какие группы препаратов следует назначить в настоящее время.
Эталон ответа к задаче № 50
1.Язвенная болезнь луковицы ДПК, ассоциированная с хеликобакр пилори, свежая язва 0,9 х 0,7 см, осложненная кровотечением. Постгеморрагическая анемия 1 степени.
2.На основании жалоб пациента, данных осмотра, результатов лабораторных и инструентальных методов обследования.
3.Анамнез и физикальное обследование. Обязательные лабораторные исследования (общий анализ крови; общий анализ мочи; общий анализ кала; анализ кала на скрытую кровь; уровень общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа в крови; группа крови и резус-фактор). Обязательные инструментальные исследования (ФЭГДС. При локализации язвы в желудке - взятие 4-6 биоптатов из дна и краѐв язвы с их гистологическим исследованием с целью исключения рака (чаще у взрослых). УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря. Определение инфицированности Helicobacter pylori эндоскопическим уреазным тестом, морфологическим методом, иммуноферментным или дыхательным тестом. Дополнительные лабораторные исследования: определение уровня сывороточного гастрина. Дополнительные инструментальные исследования (по показаниям): внутрижелудочная рН-метрия; эндоскопическая ультрасонография; рентгенологическое исследование желудка; компьютерная томография.
4.Выбухание в антральном отделе - “нодулярный гастрит”, слизистая оболочка желудка приобретает характерную картину “булыжной мостовой”.
5.Принципы лечения.1. Режим физической нагрузки. Охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок. 2. Диета. 3. Медикаментозное лечение. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Н. Pylori показано проведение эрадикационной терапии.Проведение эрадикационной терапии.По рекомендациям IV Маастрихтского соглашения (2010 г.),ESPGHAN and NASPGHAN (2011 г.) в качестве терапии первой линии, если резистентностьк кларитромицину не превышает 15–20%, может быть использована стандартная тройнаятерапия:ИПП (эзомепразол, рабепразол, омепразол) 1-2 мг/кг/сут + амоксициллин 50 мг/кг/сут+ кларитромицин 20 мг/кг/сутилиИПП + кларитромицин + метронидазол 20 мг/кг/сут.Продолжительность терапии 10-14 дней.С целью повышения приемлемости терапии возможно использование т.н.«последовательной» схемы, при которой ИПП назначается на 14 дней, а антибиотикипоследовательно по 7 дней каждый.Контроль эффективности эрадикации определяется как минимум через6 нед.после окончания лечения.В связи с высоким уровнем резистентности H.pylori к метронидазолу и плохой переносимостью тетрациклина у детей по рекомендациям российских экспертов у детей используются следующие схемы: Терапия первой линии. ИПП + амоксициллин + кларитромицин ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател (30 мг/кг/сут) ИПП + амоксициллин + джозамицин (50 мг/кг/сут, не более 2г/сут). Возможно применение «последовательной» схемы. В качестве терапии второй линии используются квадротерапия: висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин + кларитромицин висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател. Продолжительность лечения 10-14 дней. С целью преодоления устойчивости H.pylori к кларитромицину и снижения побочных эффектов от применения антибактериальных препаратов используется схема с последовательным назначением антибиотиков: ИПП + висмута субцитрат +амоксициллин -5 дней, затем ИПП + висмута субцитрат + джозамицин - 5дней. Для профилактики и лечения антибиотикоассоциированной диареи одновременно с эрадикационной терапией рекомендуется назначение пробиотических препаратов (Sacharomyces boulardii по 250 мг 2 раза в сутки).