Файл: Задачи для экзамена по факультетской педиатрии для студентов 5 курса педиатрического факультета.docx
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 3546
Скачиваний: 62
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Антацидные препараты (алюминия гидроксид или фосфат, магния гидроксид) применяются в комплексной терапии с симптоматической целью для купирования диспепсических жалоб. Для усиления цитопротекции назначается висмута субцитрат 8 мг/кг/сут до 2-4 недели. При нарушениях моторики ЖКТ назначаются прокинетики, спазмолитики по показаниям. Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим методом через 8 нед., при дуоденальной язве – через 4 нед.Диспансерное наблюдение. Непрерывная поддерживающая терапия ИПП (продолжительность определяется индивидуально) показана при: осложнениях ЯБ; наличии сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВП; сопутствующего ЯБ эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита.Терапия по требованию: Показание к проведению данной терапии - появление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации H. pylori. Терапия по требованию предусматривает при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием ИПП в течение 2 нед. При сохранении симптомов - проведение ФЭГДС, обследования, как при обострении.
Задача 51
Илья К. 16 лет обратился к врачу-педиатру участковому с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие преимущественно после приѐма жирной пищи, отрыжку воздухом до 15 раз в сутки, периодически привкус горечи во рту, редко изжога (1 раз в неделю). Около 6 месяцев назад появились боли в животе и изжога. Первое время эти симптомы возникали периодически, в основном после переедания, но в последний месяц симптомы стали навязчивыми, вызывали значительный дискомфорт.Мальчик стал быстро уставать, ухудшилась успеваемость в школе.Питание с большими перерывами, злоупотребляет едой всухомятку. Курит по 1-2 сигареты в день. Алкоголь – пиво 1-2 раза в месяц.
Объективно: состояние средней тяжести за счет болевого и диспептического синдромов, рост 180 см, вес 65 кг. Кожа бледная, сухая. В подмышечных впадинах, паховой области – локальный гипергидроз. Язык влажный, густо обложен бело-жѐлтым налетом, неприятный запах изо рта. Зубы санированы. Живот при пальпации болезненный в центре эпигастрия, пилородуоденальной зоне. Печень не увеличена.Стул 1 раз в сутки, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Общий анализ крови: гемоглобин - 128 г/л, цветной показатель - 0,91, эритроциты - 4,2×1012/л; лейкоциты - 7,4×109/л; палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы- 53%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 36%, моноциты - 7%, СОЭ - 6 мм/час.Биохимический анализ крови: общий белок - 74 г/л, АлАТ - 17 Ед/л, АсАТ - 22 Ед/л, ЩФ - 138 Ед/л, амилаза - 100 Ед/л, тимоловая проба - 4 единиц, билирубин - 15 мкмоль/л.
ЭФГДС – слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отѐчна, гиперемия по типу «языков пламени», на задней стенке эрозия до 0,3 см, кардия смыкается недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке желчь, слизистая антрального отдела гиперемирована, умеренно отечна. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов гиперемирована. Цитологическое исследование на Нр (-)
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Назовите этиопатогенетические причины и предрасполагающие факторы для возникновения данной патологии у детей старшего возраста.
4. Перечислите осложнения данной патологии у детей.
5. Перечислите принципы лечения данного ребѐнка.
Эталон ответа к задаче № 51
1.ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом 2 (А) степени.
2.Обоснование диагноза: на основании наличия у пациента пищеводных (отрыжка, изжога) проявлений, нарушенного пищевого поведения, данных осмотра, результатов ФГДС.
3.Этиопатогенез. ГЭРБ – многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).ГЭР - непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, сопровождающееся поступлением в пищевод не свойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода. Патогенез ГЭРБ можно представить в виде своеобразных "весов", на одной чаше которых расположены факторы "агрессии" (гиперсекреция соляной кислоты; агрессивное воздействие лизолецитина, желчных кислот, панкреатического сока при дуодено-гастральном рефлюксе; некоторые лекарственные препараты и некоторые продукты питания), на другой - факторы "защиты" (антирефлюксная функция кардии; резистентность слизистой пищевода, эффективный клиренс, своевременная эвакуация желудочного содержимого). Превалирование факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при относительно спокойном уровне агрессивных факторов, или же сочетание агрессии с недостаточной защитой ведет к развитию ГЭРБ.
4.Осложнения: стриктуры пищевода, пищевод Барретта (с развитием аденокарциномы или плоскоклеточного рака), постгеморрагическая анемия.
5.Изменение образа жизни (спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см. диетические ограничения: снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты). Повысить содержание белка. Снизить объем пищи. Избегать раздражающих продуктов (соки цитрусовых, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, чеснок, алкоголь и др.). Не есть перед сном, не лежать после еды. Избегать тесной одежды, тугих поясов. Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза "огородника"), поднятия руками тяжестей более 8-10 кг на обе руки, физических упражнений связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса. Антациды (эпизодически) – фосфалюгель, гевискон.
Прокинетики.
Ингибиторы протонной помпы являются препаратами первой линии терапии для пробного лечения.курс 6-8 недель.
Задача 52
Девочка М. 16 лет пришла на приѐм к врачу-педиатру участковому с жалобами на боли в животе, чувство жжения за грудиной, отрыжку кислым, воздухом, изжогу.
Из анамнеза: ребѐнок от первой беременности, протекавшей на фоне тяжѐлой внутриутробной гипоксии плода, срочных самостоятельных родов. На 1 году жизни находился под наблюдением у невропатолога с диагнозом перинатальная энцефалопатия ишемически-гипоксического генеза.
Боли в животе беспокоят в течение 3 лет. Амбулаторно не обследовалась, лечение не получала. В течение последнего года у девочки появилась изжога, отрыжка, периодически отмечающиеся эпизоды кашля по ночам. Наследственность отягощена: у матери – хронический гастрит, у отца – эрозивный дуоденит.
Объективно: масса 48 кг, рост 158 см. Состояние средней тяжести. Положение активное. На осмотр реагирует адекватно. Кожные покровы чистые, отмечается мраморный рисунок. Питание удовлетворительное. Тонус и сила мышц не нарушены. Скелет развит пропорционально, без деформации.Над лѐгкими перкуторно – ясный лѐгочный звук. Аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД- 18 в 1 минуту. Тоны сердца средней звучности, ритм правильный. Ps - 78 в 1 минуту. Язык обложен у корня неплотным налѐтом белого цвета. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области эпигастрия. Печень у края рѐберной дуги. Стул и диурез не нарушены.
Лабораторные данные. Общий анализ крови: эритроциты - 4,5×1012/л, гемоглобин - 124г/л, цветной показатель - 0,9, лейкоциты - 6,5×109/л; эозинофилы - 1%; палочкоядерные нейтрофилы - 3%; сегментоядерные нейтрофилы - 57%; лимфофиты - 31%; моноциты - 8%, СОЭ - 8 мм/ч. Общий анализ мочи: количество – 50,0 мл, удельный вес- 1019, прозрачность полная, сахар – нет, белок – нет, лейкоциты – 1-2-0-1 в поле зрения; эпителиальные клетки - единиц в поле зрения.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 14,1 мкмоль/л, прямой - 2,5 мкмоль/л, АЛТ - 48,1 нм/сл.
ФЭГДС: отмечается отѐк, сливные эрозии слизистой пищевода. Слизистая антрального отдела желудка резко гиперемирована, отечна. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки гиперемирована. HELPIL-тест – резко положительный.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие препараты следует назначить пациенту?
5.Через какой промежуток времени и какими препаратами можно повторно проводить эрадикацию Helicobacter pylori?
Эталон ответа к задаче № 52
1.Диагноз: ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом II (А) степени. Гастродуоденит, ассоциированных с хеликобактер пилори.
2.Обоснование диагноза: на основании жалоб, данных осмотра, нарушенного пищевого поведения, результатов ФГДС, положительных тестов на хеликобактер пилори.
3.План дополнительного обследования: ЭФГДС; рентгенография (исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости), внутрипищеводная рН-метрия (суточный рН-мониторинг), манометрия, консультация узких специалистов (кардиолог, ЛОР), бипсия слизистой желудка.
4.ИПП (эзомепразол 20 мг/сут), прокинетики (тримебутин), антациды (фосфалюгель), обсудить терапию хеликобактер пилори (ИПП 1-2 мг/кг/сут в 2 приема+амоксициллин 50 мг/кг/сут в 2 приема+кларитромицин 20 мг/кг/сут в 2 приема, курс 10-14 дней).
5.Через 4-6 недель после приема антибактериальных препаратов.
Задача 53
На приѐме у врача-педиатра участкового мальчик 12 лет. В течение последнего года беспокоят боли в эпигастральной области, редко боли за грудиной, изжога, отрыжка, тошнота. При эзофагогастродуоденоскопии выявлен эрозивный эзофагит. Тест на антитела к Нelicobacter pylori ИФА-методом – отрицательный. Выставлен диагноз «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит II(B) степени)».
Вопросы:
1.Какую схему терапии Вы назначите? Обоснуйте свой выбор.
2.Из группы ингибиторов протонной помпы какой препарат менее предпочтителен? Обоснуйте.
3.Почему из прокинетиков выбран Домперидон, а не Метоклопрамид?
4.Можно ли в данной ситуации для усиления эффекта назначить Висмута трикалия дицитрат? Обоснуйте.
5.Нужна ли в данной ситуации эрадикационная терапия?
Эталон ответа к задаче № 53
1.Диета, изменение образа жизни, ИПП (эзомепразол 20 мг х 1 раз в день на 6-8 недель, принимать за 30 минут до приема пищи), антациды (фосфалюгель, гевискон), прокинетики (домперидон).
2.Омепразол менее предпочителен, но разрешен. Более предпочтителен – эзомепразол.
3.Метоклопрамид при назначении в плановом порядке имеет большое количество побочных действий, а также проникает через гемато-энцефалический барьер и может приводить к экстрапирамидным расстройствам.