Файл: Задачи для экзамена по факультетской педиатрии для студентов 5 курса педиатрического факультета.docx
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 4881
Скачиваний: 81
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Разрешаются также макаронные изделия, пшеничный подсушенный хлеб, сухой бисквит и сухое печенье. Блюда подаются в теплом виде, используется дробный режим питания, 5-6 раз в сутки. Пища принимается в спокойной обстановке, сидя, не спеша, тщательно пережевывается. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными. Энергетическая ценность рациона должна соответствовать физиологическим потребностям ребенка. С целью воздействия на репаративные процессы, усиления цитомукопротекциислизистой оболочки желудка рекомендуется повышение в рационе квоты белка с высокой биологической ценностью. Целесообразно дополнение рациона энтеральным питанием - нормокалорическими или гиперкалорическими смесями на основе белков коровьего молока. Диета №1 рекомендуется к применению в течение 2-3 недель, далее пищевой рацион постепенно расширяется до соответствия с диетой № 15 (или основного варианта стандартной диеты).
Задача 47
Мальчик 12 лет предъявляет жалобы на боли в верхней половине живота ноющего характера, возникающие сразу после еды, особенно обильной, жирной, иногда на голодный желудок. Обычно боли проходят самостоятельно. Часто беспокоит чувство тяжести, переполнения в эпигастральной области, быстрое насыщение. Иногда бывает отрыжка воздухом, тошнота, редко рвота съеденной пищей, приносящая облегчение. Указанные признаки появились у мальчика около года назад и первоначально отмечались редко, а в течение последних 3 месяцев беспокоят постоянно и стали более выраженными. Со слов мамы, аппетит у мальчика избирательный. Несмотря на интенсивный линейный рост в течение последних 6 месяцев, вес ребѐнка не увеличился.
Из анамнеза известно, что у отца ребѐнка язвенная болезнь, у деда по линии отца рак желудка.
При клиническом обследовании состояние мальчика удовлетворительное. Активный, контактный. Астенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые. Язык влажный. На спинке языка налѐт белого цвета. Рост 148 см, масса тела 35 кг. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 72 удара в минуту. Тоны сердца звучные, чистые. легких выслушивается везикулярное дыхание. Живот округлой формы, активно участвует в акте дыхания, умеренно болезненный в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне. Печень и селезѐнка не пальпируются. Пузырные симптомы отрицательные. Мочеиспускание безболезненное. Стул со слов мальчика бывает ежедневно, оформленный, коричневой окраски. Щитовидная железа не увеличена. Половое развитие по мужскому типу, яички в мошонке.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования ребенка.
4. Сформулируйте план лечения ребенка.
5. Составьте программу противорецидивного лечения.
Эталон ответа к задаче № 47
1. Функциональная диспепсия. Гастродуоденит? Язвенная болезнь?
2. На основаниие жалоб пациента, данных осмотра.
3. Анамнез и физикальное обследование. Обязательные лабораторные исследования (общий анализ крови; общий анализ мочи; общий анализ кала; анализ кала на скрытую кровь; уровень общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа в крови; группа крови и резус-фактор). Обязательные инструментальные исследования (ФЭГДС. При локализации язвы в желудке - взятие 4-6 биоптатов из дна и краѐв язвы с их гистологическим исследованием с целью исключения рака (чаще у взрослых). УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря. Определение инфицированности Helicobacter pylori эндоскопическим уреазным тестом, морфологическим методом, иммуноферментным или дыхательным тестом. Дополнительные лабораторные исследования: определение уровня сывороточного гастрина. Дополнительные инструментальные исследования (по показаниям): внутрижелудочная рН-метрия; эндоскопическая ультрасонография; рентгенологическое исследование желудка; компьютерная томография.
4. Принципы лечения.1. Режим физической нагрузки. Охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок. 2. Диета. 3. Медикаментозное лечение. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Н. Pylori показано проведение эрадикационной терапии.Проведение эрадикационной терапии. По рекомендациям IV Маастрихтского соглашения (2010 г.), ESPGHANandNASPGHAN (2011 г.) в качестве терапии первой линии, если резистентность к кларитромицину не превышает 15–20%, может быть использована стандартная тройная терапия: ИПП (эзомепразол, рабепразол, омепразол) 1-2 мг/кг/сут + амоксициллин 50 мг/кг/сут + кларитромицин 20 мг/кг/сут или ИПП + кларитромицин + метронидазол 20 мг/кг/сут. Продолжительность терапии 10-14 дней. С целью повышения приемлемости терапии возможно использование т.н. «последовательной» схемы, при которой ИПП назначается на 14 дней, а антибиотики последовательно по 7 дней каждый. Контроль эффективности эрадикации определяется как минимум через 6 нед. после окончания лечения. В связи с высоким уровнем резистентности H.pylori к метронидазолу и плохой переносимостью тетрациклина у детей по рекомендациям российских экспертов у детей используются следующие схемы: Терапия первой линии. ИПП + амоксициллин + кларитромицин ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател (30 мг/кг/сут) ИПП + амоксициллин + джозамицин (50 мг/кг/сут, не более 2г/сут). Возможно применение «последовательной» схемы. В качестве терапии второй линии используются квадротерапия: висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин + кларитромицин висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател. Продолжительность лечения 10-14 дней.
С целью преодоления устойчивости H.pylori к кларитромицину и снижения побочных эффектов от применения антибактериальных препаратов используется схема с последовательным назначением антибиотиков: ИПП + висмута субцитрат +амоксициллин -5 дней, затем ИПП + висмута субцитрат + джозамицин - 5дней. Для профилактики и лечения антибиотикоассоциированной диареи одновременно с эрадикационной терапией рекомендуется назначение пробиотических препаратов (Sacharomyces boulardii по 250 мг 2 раза в сутки).
Антацидные препараты (алюминия гидроксид или фосфат, магния гидроксид) применяются в комплексной терапии с симптоматической целью для купирования диспепсических жалоб. Для усиления цитопротекции назначается висмута субцитрат 8 мг/кг/сут до 2-4 недели. При нарушениях моторики ЖКТ назначаются прокинетики, спазмолитики по показаниям. Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим методом через 8 нед., при дуоденальной язве – через 4 нед.
5. Диспансерное наблюдение. Непрерывная поддерживающая терапия ИПП (продолжительность определяется индивидуально) показана при: осложнениях ЯБ; наличии сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВП; сопутствующего ЯБ эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита.Терапия по требованию: Показание к проведению данной терапии - появление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации H. pylori. Терапия по требованию предусматривает при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием ИПП в течение 2 нед. При сохранении симптомов - проведение ФЭГДС, обследования, как при обострении.
Задача 48
Девочка 13 лет предъявляет жалобы на постоянные, тупые, ноющие боли и чувство тяжести в правом подреберье. Часто бывает отрыжка воздухом, тошнота. Периодически отмечаются боли в эпигастрии. Указанные жалобы беспокоят более 6 месяцев. Со слов мамы, девочка очень любит чипсы, бутерброды, жареное, острые приправы. Девочка ведет малоподвижный образ жизни, предпочитает чтение, занятия за компьютером, рисование.
Из анамнеза жизни известно, что мама пациентки страдает холециститом, у бабушки по линии матери хронический панкреатит и желчнокаменная болезнь.
При клиническом обследовании состояние пациентки средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, чистые. Слизистая полости рта бледно-розовой окраски, имеется краевая иктеричность склер. Язык влажный, незначительно обложен беловато-жѐлтым налѐтом у корня. Девочка правильного телосложения, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца звучные, чистые. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в эпигастральной, околопупочной областях. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 1,5 см, край печени округлый, мягкоэластической консистенции; определяются слабо положительные симптомы Кера и Ортнера. Селезѐнка не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное. Стул со слов девочки бывает 1 раз в 2-3 дня, крутой, иногда типа «овечьего».
Выполнена ФЭГДС: слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки слабо отѐчна и гиперемирована. Гистологическое исследование биоптата желудка: активность воспалительного процесса умеренная, в цитологических мазках обнаружен Нр.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Назовите методы исследования, необходимые для верификации данной патологии, дайте их обоснование.
4. Назовите группы препаратов для лечения данной патологии.
5. Назовите факторы риска развития данной патологии у пациентки.
Эталон ответа к задаче № 48
1.Хроническийгастродуоденит, ассоциированный с H. pylori, обострение. Холецистит?
2.На основании жалоб, данных осмотра, результатов обследования.
3.Анамнез и физикальное обследование. Обязательные лабораторные исследования (общий анализ крови;
общий анализ мочи; общий анализ кала; уровень общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа в крови). Обязательные инструментальные исследования (ФЭГДС. Взятие биоптата с гистологическим исследованием. УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря (возможно с «желчегонным завтраком»). Определение инфицированности Helicobacter pylori эндоскопическим уреазным тестом, морфологическим методом, иммуноферментным или дыхательным тестом. Дополнительные лабораторные исследования: определение уровня сывороточного гастрина. Дополнительные инструментальные исследования (по показаниям): внутрижелудочная рН-метрия; эндоскопическая ультрасонография; рентгенологическое исследование желудка; компьютерная томография.
4. Принципы лечения.1. Режим физической нагрузки. Охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок. 2. Диета. 3. Медикаментозное лечение. Проведение эрадикационной терапии. По рекомендациям IV Маастрихтского соглашения (2010 г.), ESPGHANandNASPGHAN (2011 г.) в качестве терапии первой линии, если резистентность к кларитромицину не превышает 15–20%, может быть использована стандартная тройная терапия: ИПП (эзомепразол, рабепразол, омепразол) 1-2 мг/кг/сут + амоксициллин 50 мг/кг/сут + кларитромицин 20 мг/кг/сут или ИПП + кларитромицин + метронидазол 20 мг/кг/сут. Продолжительность терапии 10-14 дней. С целью повышения приемлемости терапии возможно использование т.н. «последовательной» схемы, при которой ИПП назначается на 14 дней, а антибиотики последовательно по 7 дней каждый. Контроль эффективности эрадикации определяется как минимум через 6 нед. после окончания лечения. В связи с высоким уровнем резистентности H.pylori к метронидазолу и плохой переносимостью тетрациклина у детей по рекомендациям российских экспертов у детей используются следующие схемы: Терапия первой линии. ИПП + амоксициллин + кларитромицин ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател (30 мг/кг/сут) ИПП + амоксициллин + джозамицин (50 мг/кг/сут, не более 2г/сут). Возможно применение «последовательной» схемы. В качестве терапии второй линии используются квадротерапия: висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин + кларитромицин висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател. Продолжительность лечения 10-14 дней.
Задача 47
Мальчик 12 лет предъявляет жалобы на боли в верхней половине живота ноющего характера, возникающие сразу после еды, особенно обильной, жирной, иногда на голодный желудок. Обычно боли проходят самостоятельно. Часто беспокоит чувство тяжести, переполнения в эпигастральной области, быстрое насыщение. Иногда бывает отрыжка воздухом, тошнота, редко рвота съеденной пищей, приносящая облегчение. Указанные признаки появились у мальчика около года назад и первоначально отмечались редко, а в течение последних 3 месяцев беспокоят постоянно и стали более выраженными. Со слов мамы, аппетит у мальчика избирательный. Несмотря на интенсивный линейный рост в течение последних 6 месяцев, вес ребѐнка не увеличился.
Из анамнеза известно, что у отца ребѐнка язвенная болезнь, у деда по линии отца рак желудка.
При клиническом обследовании состояние мальчика удовлетворительное. Активный, контактный. Астенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые. Язык влажный. На спинке языка налѐт белого цвета. Рост 148 см, масса тела 35 кг. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 72 удара в минуту. Тоны сердца звучные, чистые. легких выслушивается везикулярное дыхание. Живот округлой формы, активно участвует в акте дыхания, умеренно болезненный в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне. Печень и селезѐнка не пальпируются. Пузырные симптомы отрицательные. Мочеиспускание безболезненное. Стул со слов мальчика бывает ежедневно, оформленный, коричневой окраски. Щитовидная железа не увеличена. Половое развитие по мужскому типу, яички в мошонке.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования ребенка.
4. Сформулируйте план лечения ребенка.
5. Составьте программу противорецидивного лечения.
Эталон ответа к задаче № 47
1. Функциональная диспепсия. Гастродуоденит? Язвенная болезнь?
2. На основаниие жалоб пациента, данных осмотра.
3. Анамнез и физикальное обследование. Обязательные лабораторные исследования (общий анализ крови; общий анализ мочи; общий анализ кала; анализ кала на скрытую кровь; уровень общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа в крови; группа крови и резус-фактор). Обязательные инструментальные исследования (ФЭГДС. При локализации язвы в желудке - взятие 4-6 биоптатов из дна и краѐв язвы с их гистологическим исследованием с целью исключения рака (чаще у взрослых). УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря. Определение инфицированности Helicobacter pylori эндоскопическим уреазным тестом, морфологическим методом, иммуноферментным или дыхательным тестом. Дополнительные лабораторные исследования: определение уровня сывороточного гастрина. Дополнительные инструментальные исследования (по показаниям): внутрижелудочная рН-метрия; эндоскопическая ультрасонография; рентгенологическое исследование желудка; компьютерная томография.
4. Принципы лечения.1. Режим физической нагрузки. Охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок. 2. Диета. 3. Медикаментозное лечение. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Н. Pylori показано проведение эрадикационной терапии.Проведение эрадикационной терапии. По рекомендациям IV Маастрихтского соглашения (2010 г.), ESPGHANandNASPGHAN (2011 г.) в качестве терапии первой линии, если резистентность к кларитромицину не превышает 15–20%, может быть использована стандартная тройная терапия: ИПП (эзомепразол, рабепразол, омепразол) 1-2 мг/кг/сут + амоксициллин 50 мг/кг/сут + кларитромицин 20 мг/кг/сут или ИПП + кларитромицин + метронидазол 20 мг/кг/сут. Продолжительность терапии 10-14 дней. С целью повышения приемлемости терапии возможно использование т.н. «последовательной» схемы, при которой ИПП назначается на 14 дней, а антибиотики последовательно по 7 дней каждый. Контроль эффективности эрадикации определяется как минимум через 6 нед. после окончания лечения. В связи с высоким уровнем резистентности H.pylori к метронидазолу и плохой переносимостью тетрациклина у детей по рекомендациям российских экспертов у детей используются следующие схемы: Терапия первой линии. ИПП + амоксициллин + кларитромицин ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател (30 мг/кг/сут) ИПП + амоксициллин + джозамицин (50 мг/кг/сут, не более 2г/сут). Возможно применение «последовательной» схемы. В качестве терапии второй линии используются квадротерапия: висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин + кларитромицин висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател. Продолжительность лечения 10-14 дней.
С целью преодоления устойчивости H.pylori к кларитромицину и снижения побочных эффектов от применения антибактериальных препаратов используется схема с последовательным назначением антибиотиков: ИПП + висмута субцитрат +амоксициллин -5 дней, затем ИПП + висмута субцитрат + джозамицин - 5дней. Для профилактики и лечения антибиотикоассоциированной диареи одновременно с эрадикационной терапией рекомендуется назначение пробиотических препаратов (Sacharomyces boulardii по 250 мг 2 раза в сутки).
Антацидные препараты (алюминия гидроксид или фосфат, магния гидроксид) применяются в комплексной терапии с симптоматической целью для купирования диспепсических жалоб. Для усиления цитопротекции назначается висмута субцитрат 8 мг/кг/сут до 2-4 недели. При нарушениях моторики ЖКТ назначаются прокинетики, спазмолитики по показаниям. Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим методом через 8 нед., при дуоденальной язве – через 4 нед.
5. Диспансерное наблюдение. Непрерывная поддерживающая терапия ИПП (продолжительность определяется индивидуально) показана при: осложнениях ЯБ; наличии сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВП; сопутствующего ЯБ эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита.Терапия по требованию: Показание к проведению данной терапии - появление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации H. pylori. Терапия по требованию предусматривает при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием ИПП в течение 2 нед. При сохранении симптомов - проведение ФЭГДС, обследования, как при обострении.
Задача 48
Девочка 13 лет предъявляет жалобы на постоянные, тупые, ноющие боли и чувство тяжести в правом подреберье. Часто бывает отрыжка воздухом, тошнота. Периодически отмечаются боли в эпигастрии. Указанные жалобы беспокоят более 6 месяцев. Со слов мамы, девочка очень любит чипсы, бутерброды, жареное, острые приправы. Девочка ведет малоподвижный образ жизни, предпочитает чтение, занятия за компьютером, рисование.
Из анамнеза жизни известно, что мама пациентки страдает холециститом, у бабушки по линии матери хронический панкреатит и желчнокаменная болезнь.
При клиническом обследовании состояние пациентки средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, чистые. Слизистая полости рта бледно-розовой окраски, имеется краевая иктеричность склер. Язык влажный, незначительно обложен беловато-жѐлтым налѐтом у корня. Девочка правильного телосложения, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца звучные, чистые. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в эпигастральной, околопупочной областях. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 1,5 см, край печени округлый, мягкоэластической консистенции; определяются слабо положительные симптомы Кера и Ортнера. Селезѐнка не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное. Стул со слов девочки бывает 1 раз в 2-3 дня, крутой, иногда типа «овечьего».
Выполнена ФЭГДС: слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки слабо отѐчна и гиперемирована. Гистологическое исследование биоптата желудка: активность воспалительного процесса умеренная, в цитологических мазках обнаружен Нр.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Назовите методы исследования, необходимые для верификации данной патологии, дайте их обоснование.
4. Назовите группы препаратов для лечения данной патологии.
5. Назовите факторы риска развития данной патологии у пациентки.
Эталон ответа к задаче № 48
1.Хроническийгастродуоденит, ассоциированный с H. pylori, обострение. Холецистит?
2.На основании жалоб, данных осмотра, результатов обследования.
3.Анамнез и физикальное обследование. Обязательные лабораторные исследования (общий анализ крови;
общий анализ мочи; общий анализ кала; уровень общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа в крови). Обязательные инструментальные исследования (ФЭГДС. Взятие биоптата с гистологическим исследованием. УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря (возможно с «желчегонным завтраком»). Определение инфицированности Helicobacter pylori эндоскопическим уреазным тестом, морфологическим методом, иммуноферментным или дыхательным тестом. Дополнительные лабораторные исследования: определение уровня сывороточного гастрина. Дополнительные инструментальные исследования (по показаниям): внутрижелудочная рН-метрия; эндоскопическая ультрасонография; рентгенологическое исследование желудка; компьютерная томография.
4. Принципы лечения.1. Режим физической нагрузки. Охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок. 2. Диета. 3. Медикаментозное лечение. Проведение эрадикационной терапии. По рекомендациям IV Маастрихтского соглашения (2010 г.), ESPGHANandNASPGHAN (2011 г.) в качестве терапии первой линии, если резистентность к кларитромицину не превышает 15–20%, может быть использована стандартная тройная терапия: ИПП (эзомепразол, рабепразол, омепразол) 1-2 мг/кг/сут + амоксициллин 50 мг/кг/сут + кларитромицин 20 мг/кг/сут или ИПП + кларитромицин + метронидазол 20 мг/кг/сут. Продолжительность терапии 10-14 дней. С целью повышения приемлемости терапии возможно использование т.н. «последовательной» схемы, при которой ИПП назначается на 14 дней, а антибиотики последовательно по 7 дней каждый. Контроль эффективности эрадикации определяется как минимум через 6 нед. после окончания лечения. В связи с высоким уровнем резистентности H.pylori к метронидазолу и плохой переносимостью тетрациклина у детей по рекомендациям российских экспертов у детей используются следующие схемы: Терапия первой линии. ИПП + амоксициллин + кларитромицин ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател (30 мг/кг/сут) ИПП + амоксициллин + джозамицин (50 мг/кг/сут, не более 2г/сут). Возможно применение «последовательной» схемы. В качестве терапии второй линии используются квадротерапия: висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин + кларитромицин висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател. Продолжительность лечения 10-14 дней.