Файл: Задачи для экзамена по факультетской педиатрии для студентов 5 курса педиатрического факультета.docx
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 3537
Скачиваний: 62
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
, диетотерапию и адекватную физическую нагрузку, что объясняет необходимость мотивационного обучения пациентов с привлечением родителей и других членов семьи под постоянным контролем врача. В первые 10-14 дней лечения необходимо привести питание ребенка к возрастной физиологической норме. На основном этапе лечения диета должна быть субкалорийной с уменьшенным содержанием углеводов и жиров, количество белка должно соответствовать возрастной норме или быть несколько повышенным. Суточный калораж не должен превышать 1900 ккал, но и не должен быть меньше 1200 ккал. Количество жира уменьшают на 10-13% за счет жиров животного происхождения. В зависимости от степени ожирения, общее количество углеводов в суточном рационе ребенка уменьшают по сравнению с возрастной нормой на 25-50% за счет значительного ограничения в рационе сахара, кондитерских изделий, хлеба, в первую очередь, пшеничного. Для снижения аппетита и притупления чувства голода из рациона детей с ожирением исключают пряности, экстрактивные вещества, острые, соленые и копченые продукты. Пищу готовят в отварном виде, на пару, на гриле, запекают. Первые блюда должны быть вегетарианскими. Мясные, куриные, грибные и рыбные бульоны полностью исключаются из питания ребенка с ожирением. Блюда из мяса и рыбы дают в виде отварных порционных кусков или в виде паровых котлет, биточков, тефтелей. В качестве гарниров для вторых блюд рекомендуется использовать разнообразные овощи. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2 часа до отхода ко сну. Пациентам рекомендуется дробный режим питания 5-6 раз в день. Диетотерапия должна быть продолжительной, не менее 6-12 месяцев, так как масса тела должна снижаться медленно. Поддерживающий рацион назначают после достижения целевых показателей массы тела. Продолжительность его не ограничивается. В этот период возможно осторожное, постепенное расширение диеты по набору продуктов и энергетической ценности до величин, при которых ребенок будет стабильно удерживать должную массу тела. Детям и подросткам с избыточной массой тела и ожирением, ведущим пассивный образ жизни, а также детям и подросткам с выраженным ожирением рекомендуется постепенное повышение физической активности для достижения в итоге рекомендованной ежедневной продолжительности и интенсивности физических нагрузок.
5. Критериями эффективности комплексного лечения ожирения у детей и подростков в первые 6-12 месяцев наблюдения может быть поддержание значения SDS ИМТ на прежнем уровне. В долгосрочной перспективе, безусловно, нужно
стремиться к уменьшению данного показателя, индивидуально решая вопрос о достижении нормальной массы тела.
Задача 65
При оформлении в дошкольное образовательное учреждение у Марины 3 лет выявлено отставание в физическом и умственном развитии. Переехала в район обслуживания детской поликлиники около месяца назад. Рост 78 см, масса тела 15,3 кг.
Мать отмечает, что девочка малоподвижна с первого года жизни, развивалась с отставанием от сверстников: сидит с 10 месяцев, ходит с 18 месяцев, начала говорить в 2 года. По предыдущему месту жительства врачи рассматривали все это как проявления рахита, от которого и лечили, но безуспешно.
Девочка говорит вяло, словарный запас ограничен, голос низкий. В контакт вступает плохо, на вопросы отвечает с трудом, память слабая, узнает только членов семьи.
Пропорции тела напоминают таковые у новорожденного. Голова относительно крупных размеров, запавшая и широкая переносица. Макроглоссия, постоянное слюнотечение. Кожа суховата, некоторая отечность без четкой локализации. Волосы тусклые, ломкие. Конечности холодные, шелушение локтей и коленей. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца чистые, приглушенные. Пульс 70 уд/минуту, удовлетворительного наполнения. АД – 75/50 мм рт. ст. Живот несколько увеличен в размерах, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул со склонностью к запорам.
Анализ крови: эритроциты – 3,2×1012/л, гемоглобин – 92 г/л, цветной показатель – 0,9, СОЭ – 12 мм/час, лейкоциты – 5,5×109 /л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 47%, лимфоциты – 42%, моноциты – 5%, холестерин крови 12 ммоль/л.
Анализ мочи: относительная плотность 1014, сахара, белка нет, эпителий плоский – 3-4 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроцитов нет.
Тиреостат: ТТГ в сыворотке крови 42 мкЕд/мл, Т4 свободный 3,1 мкЕд/мл.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные исследования надо назначить?
3. Перечислите основные клинические признаки данного заболевания.
4. Перечислите характерные лабораторные диагностические показатели данного
заболевания.
5. Определите дальнейшую тактику ведения ребенка.
Эталон ответа к задаче № 65
1. Врожденный гипотиреоз.
2. Узи щитовидной железы, ЭКГ, костный возраст
3. Характерны недоразвитие костей лицевого скелета при удовлетворительном росте костей черепа; широкая запавшая переносица, гипертелоризм; позднее закрытие большого и малого родничков; позднее прорезывание зубов и их запоздалая смена.
Поражение нервной системы - заторможенность, сонливость, снижение памяти,
гипомимия, задержка нервно-психического развития. К симптомам поражения периферической нервной системы относятся парестезии, замедление сухожильных рефлексов. Характерны брадикардия, снижение сердечного выброса, глухость тонов сердца. Для гипотиреоза типично пониженное артериальное давление со снижением пульсового. Характерны запоры, дискинезия желчевыводящих путей, снижение аппетита. Часто развивается аутоиммунный гастрит. при гипотиреозе нередко наблюдаются B 12-дефицитная и железодефицитная анемия. У девочек возможны нарушения менструального цикла по типу олигопсоменореи или аменореи, ановуляторные циклы.
4. Низкий уровень свободного T 4 и повышенный уровень ТТГ являются важнейшими биохимическими признаками первичного гипотиреоза.
5. Пожизненная терапия левотироксином. Для оценки адекватности заместительной терапии определять уровень ТТГ (не более 5 мкЕД/мл).
Дети с ВГ требуют постоянного комплексного углубленного наблюдения у специалистов разного профиля (эндокринолога, невропатолога, сурдолога, логопеда, нейропсихолога и др.).
Задача 66
Пациентка 14 лет обратилась к врачу-педиатру участковому с жалобами на повышенную раздражительность, неспокойный сон, неустойчивое настроение, выраженную потливость (особенно при волнении), похудание при сохраненном аппетите, сердцебиение, периодически жидкий стул. Перечисленные симптомы появились около 3 месяцев назад, по этому поводу не обследовалась и не лечилась.
От второй нормально протекавшей беременности. Роды вторые, срочные. Вес при рождении – 3100 г, длина – 51 см. Ранний анамнез без особенностей. Мать и отец здоровы.
Состояние при осмотре средней степени тяжести, самочувствие неудовлетворительное. Рост – 157 см, вес – 40 кг. Телосложение пропорциональное. Кожные покровы повышенной влажности, физиологической окраски, чистые. Отмечается повышенный блеск глаз, умеренный экзофтальм, гиперпигментация век, дрожание век при смыкании. Зев не гиперемирован. Щитовидная железа увеличена (эффект «толстой шеи»), несколько уплотнена при пальпации, узлы не пальпируются. Обращено внимание на тремор пальцев рук. Дыхание в лѐгких везикулярное. Тоны сердца ритмичные, 140 ударов в минуту, АД – 140/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Стадия полового развития по Таннер – В4Р4. Менархе в 13 лет.
Вопросы:
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте сформулированный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз.
5. Определите тактику лечения и обоснуйте ее.
Эталон ответа к задаче № 66
1. Диффузный токсический зоб.
2. Диагноз поставлен на основании:
жалоб на - повышенную раздражительность, неспокойный сон, неустойчивое настроение, выраженную потливость (особенно при волнении), похудание при сохраненном аппетите, сердцебиение, периодически жидкий стул; данных клинического осмотра - кожные покровы повышенной влажности, отмечается повышенный блеск глаз, умеренный экзофтальм, гиперпигментация век, дрожание век при смыкании, тремор пальцев рук, чсс 140 ударов в минуту, АД – 140/50 мм рт. ст.; данных пальпации щитовидной железы - щитовидная железа увеличена (эффект «толстой шеи»), несколько уплотнена при пальпации, узлы не пальпируются
3.План дополнительного обследования:
- исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании
определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГ.
- исследование иммунологических маркеров - антитела к рТТГ, при необходимости для диф. диагностики аутоимунного и неаутоиммунного тиреотоксикоза определение уровня антител к ТПО и ТГ.
- УЗИ щитовидной железы - для определения объема и эхоструктуры ЩЖ.
- Сцинтиграфия щитовидной железы- используется для диагностики различных форм токсического зоба.
4.Дифференциальный диагноз проводят с - болезнью Грейвса, многоузловым токсическим зобом, автономными «горячими» узлами, подострым тиреоидитом де Кервена, ятрогенным тиреотоксикозом, субклиническим тиреотоксикозом, продуцирующей аденомой гипофиза
5.Немедикаментозное лечение: исключить физические нагрузки, т.к. при тиреотоксикозе усиливается мышечная слабость и утомляемость, нарушается терморегуляция, увеличивается нагрузка на сердце.
- до установления эутиреоза необходимо ограничить поступление в организм йода с контрастными веществами, т.к. йод в большинстве случаев способствует развитию тиреотоксикоза
5. Критериями эффективности комплексного лечения ожирения у детей и подростков в первые 6-12 месяцев наблюдения может быть поддержание значения SDS ИМТ на прежнем уровне. В долгосрочной перспективе, безусловно, нужно
стремиться к уменьшению данного показателя, индивидуально решая вопрос о достижении нормальной массы тела.
Задача 65
При оформлении в дошкольное образовательное учреждение у Марины 3 лет выявлено отставание в физическом и умственном развитии. Переехала в район обслуживания детской поликлиники около месяца назад. Рост 78 см, масса тела 15,3 кг.
Мать отмечает, что девочка малоподвижна с первого года жизни, развивалась с отставанием от сверстников: сидит с 10 месяцев, ходит с 18 месяцев, начала говорить в 2 года. По предыдущему месту жительства врачи рассматривали все это как проявления рахита, от которого и лечили, но безуспешно.
Девочка говорит вяло, словарный запас ограничен, голос низкий. В контакт вступает плохо, на вопросы отвечает с трудом, память слабая, узнает только членов семьи.
Пропорции тела напоминают таковые у новорожденного. Голова относительно крупных размеров, запавшая и широкая переносица. Макроглоссия, постоянное слюнотечение. Кожа суховата, некоторая отечность без четкой локализации. Волосы тусклые, ломкие. Конечности холодные, шелушение локтей и коленей. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца чистые, приглушенные. Пульс 70 уд/минуту, удовлетворительного наполнения. АД – 75/50 мм рт. ст. Живот несколько увеличен в размерах, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул со склонностью к запорам.
Анализ крови: эритроциты – 3,2×1012/л, гемоглобин – 92 г/л, цветной показатель – 0,9, СОЭ – 12 мм/час, лейкоциты – 5,5×109 /л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 47%, лимфоциты – 42%, моноциты – 5%, холестерин крови 12 ммоль/л.
Анализ мочи: относительная плотность 1014, сахара, белка нет, эпителий плоский – 3-4 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроцитов нет.
Тиреостат: ТТГ в сыворотке крови 42 мкЕд/мл, Т4 свободный 3,1 мкЕд/мл.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные исследования надо назначить?
3. Перечислите основные клинические признаки данного заболевания.
4. Перечислите характерные лабораторные диагностические показатели данного
заболевания.
5. Определите дальнейшую тактику ведения ребенка.
Эталон ответа к задаче № 65
1. Врожденный гипотиреоз.
2. Узи щитовидной железы, ЭКГ, костный возраст
3. Характерны недоразвитие костей лицевого скелета при удовлетворительном росте костей черепа; широкая запавшая переносица, гипертелоризм; позднее закрытие большого и малого родничков; позднее прорезывание зубов и их запоздалая смена.
Поражение нервной системы - заторможенность, сонливость, снижение памяти,
гипомимия, задержка нервно-психического развития. К симптомам поражения периферической нервной системы относятся парестезии, замедление сухожильных рефлексов. Характерны брадикардия, снижение сердечного выброса, глухость тонов сердца. Для гипотиреоза типично пониженное артериальное давление со снижением пульсового. Характерны запоры, дискинезия желчевыводящих путей, снижение аппетита. Часто развивается аутоиммунный гастрит. при гипотиреозе нередко наблюдаются B 12-дефицитная и железодефицитная анемия. У девочек возможны нарушения менструального цикла по типу олигопсоменореи или аменореи, ановуляторные циклы.
4. Низкий уровень свободного T 4 и повышенный уровень ТТГ являются важнейшими биохимическими признаками первичного гипотиреоза.
5. Пожизненная терапия левотироксином. Для оценки адекватности заместительной терапии определять уровень ТТГ (не более 5 мкЕД/мл).
Дети с ВГ требуют постоянного комплексного углубленного наблюдения у специалистов разного профиля (эндокринолога, невропатолога, сурдолога, логопеда, нейропсихолога и др.).
Задача 66
Пациентка 14 лет обратилась к врачу-педиатру участковому с жалобами на повышенную раздражительность, неспокойный сон, неустойчивое настроение, выраженную потливость (особенно при волнении), похудание при сохраненном аппетите, сердцебиение, периодически жидкий стул. Перечисленные симптомы появились около 3 месяцев назад, по этому поводу не обследовалась и не лечилась.
От второй нормально протекавшей беременности. Роды вторые, срочные. Вес при рождении – 3100 г, длина – 51 см. Ранний анамнез без особенностей. Мать и отец здоровы.
Состояние при осмотре средней степени тяжести, самочувствие неудовлетворительное. Рост – 157 см, вес – 40 кг. Телосложение пропорциональное. Кожные покровы повышенной влажности, физиологической окраски, чистые. Отмечается повышенный блеск глаз, умеренный экзофтальм, гиперпигментация век, дрожание век при смыкании. Зев не гиперемирован. Щитовидная железа увеличена (эффект «толстой шеи»), несколько уплотнена при пальпации, узлы не пальпируются. Обращено внимание на тремор пальцев рук. Дыхание в лѐгких везикулярное. Тоны сердца ритмичные, 140 ударов в минуту, АД – 140/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Стадия полового развития по Таннер – В4Р4. Менархе в 13 лет.
Вопросы:
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте сформулированный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз.
5. Определите тактику лечения и обоснуйте ее.
Эталон ответа к задаче № 66
1. Диффузный токсический зоб.
2. Диагноз поставлен на основании:
жалоб на - повышенную раздражительность, неспокойный сон, неустойчивое настроение, выраженную потливость (особенно при волнении), похудание при сохраненном аппетите, сердцебиение, периодически жидкий стул; данных клинического осмотра - кожные покровы повышенной влажности, отмечается повышенный блеск глаз, умеренный экзофтальм, гиперпигментация век, дрожание век при смыкании, тремор пальцев рук, чсс 140 ударов в минуту, АД – 140/50 мм рт. ст.; данных пальпации щитовидной железы - щитовидная железа увеличена (эффект «толстой шеи»), несколько уплотнена при пальпации, узлы не пальпируются
3.План дополнительного обследования:
- исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании
определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГ.
- исследование иммунологических маркеров - антитела к рТТГ, при необходимости для диф. диагностики аутоимунного и неаутоиммунного тиреотоксикоза определение уровня антител к ТПО и ТГ.
- УЗИ щитовидной железы - для определения объема и эхоструктуры ЩЖ.
- Сцинтиграфия щитовидной железы- используется для диагностики различных форм токсического зоба.
4.Дифференциальный диагноз проводят с - болезнью Грейвса, многоузловым токсическим зобом, автономными «горячими» узлами, подострым тиреоидитом де Кервена, ятрогенным тиреотоксикозом, субклиническим тиреотоксикозом, продуцирующей аденомой гипофиза
5.Немедикаментозное лечение: исключить физические нагрузки, т.к. при тиреотоксикозе усиливается мышечная слабость и утомляемость, нарушается терморегуляция, увеличивается нагрузка на сердце.
- до установления эутиреоза необходимо ограничить поступление в организм йода с контрастными веществами, т.к. йод в большинстве случаев способствует развитию тиреотоксикоза