Файл: Задачи для экзамена по факультетской педиатрии для студентов 5 курса педиатрического факультета.docx
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 4960
Скачиваний: 83
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Эталон ответа к задаче № 12.
1. Хронический вторичный пиелонефрит, обострение.
Сопутствующие диагноз: пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
2. У ребенка имеют место подъемы температуры тела до фебрильных цифр без катаральных проявлений, болевой абдоминальный синдром, положительный симптом поколачивания по поясничной области слева. Лабораторно – лейкоцитурия, бактериурия. По данным УЗИ – значимая пиелоэктазия слева, размер лоханки возрастает после микции, уплотнение стенок лоханкислева. При рождении ЧЛС не расширена (гидронефроз исключен).
3. Микционнаяцистограмма – рентген-снимое мочевого пузыря с применением контраста.
4. Препараты выбора для эмпирической терапии фебрильной ИМС в детском возрасте – это защищенные ампициллины или цефалоспорины 3 поколения.
5. Фуразидин (фурагин, фурамаг).
Задача 13
На приѐме врача-педиатра участкового мать с девочкой 1 год 4 месяца. Мама предъявляет жалобы на появление отѐков у ребѐнка на лице, конечностях, редкие мочеиспускания.
При расспросе выявлено, что 2 недели назад девочка перенесла ОРВИ.
Из анамнеза жизни: девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом II половины. Родилась в срок, с массой тела 3600 г. Раннее развитие без особенностей, несколько раз болела ОРВИ. У матери – хронический тонзиллит. Наследственность по патологии органов мочевой системы не отягощена.
Объективно: состояние средней тяжести, бледная, выраженные отѐки на лице, конечностях, туловище. Масса тела – 14 кг, рост – 77 см. Температура тела – 37,5 °С. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 104 удара в минуту. АД – 115/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень выступает из-под края рѐберной дуги на 3,5см. Селезѐнка не увеличена. Диурез: выпито жидкости накануне – 300 мл, выделено мочи - 150 мл. Моча пенится.
ОАК (общий анализ крови): лейкоциты - 18,6×109/л, эритроциты - 4,43×1012/л, гемоглобин - 117 г/л, тромбоциты - 220,0×109/л, эозинофилы – 5%, нейтрофилы – 74%, лимфоциты – 17%, моноциты – 4%, СОЭ – 37 мм/ч.
ОАМ (общий анализ мочи): относительная плотность мочи – 1020, белок – 16,6 г/л, эритроциты - 0-1 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, цилиндры гиалиновые и зернистые 2-3 в поле зрения.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Укажите, какие лабораторно-инструментальные исследования необходимы для подтверждения диагноза.
4. Обоснуйте необходимость госпитализации в данной ситуации.
5. Какова тактика врача-педиатра участкового при организации специфической иммунопрофилактики у ребѐнка, перенѐсшего данное заболевание?
Эталон ответа к задаче № 13
1. Нефротический синдром, дебют. Дифференциальный диагноз: фокально-сегментарный гломерулосклероз, инфантильный нефротический синдром, болезнь минимальных изменений маловероятна.
2. Дебют заболевания в возрасте 1 года 4 мес. В клинике – отечный синдром, протеинурия, повышение АД.
3. Мониторинг АД. Биохимические анализ крови (общий белок и фракции, холестерин, мочевина, креатинин, калий, натрий), суточный анализ мочи на потери белка за сутки, коагулограмма. УЗИ почек, органов брюшной полости, ЭхоКГ. Консультация окулиста. При стероидрезистентности процесса, сохранении артериальной гипертензии – показано выполнение нефробиопсии.
4. Госпитализация является абсолютно показанной в связи с риском развития осложнений нефротического синдрома, необходимостью проведения иммуносупрессивной терапии.
5. Дети подлежат мед. отводу от проф.вакцинации на период проведения иммуносупрессивной терапии и в течение 3-х месяцев после отмены.
Задача 14
На приѐме врача-педиатра участкового мать с мальчиком 6 лет. Жалоб активно не предъявляет. Ребѐнок перенес скарлатину, при контрольном исследовании мочи выявлено: белок 1 г/л, эритроциты 50-80 в поле зрения.
Из анамнеза жизни: мальчик от первой беременности, родился в срок, с массой тела 3600 г. Раннее развитие без особенностей. Перенѐс несколько раз ангину, ветряную оспу. Наследственность по заболеваниям органов мочевой системы не отягощена.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, чистые. Пастозность голеней и стоп. Температура тела – 36,8 °С. Зев умеренно гиперемирован, миндалины II степени, рыхлые, без наложений. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ритмичные, АД - 125/70 мм рт. ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень не увеличена. Селезѐнка не увеличена. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания безболезненные, моча жѐлтая, не пенится.
ОАК (общий анализ крови): лейкоциты - 12,5×109/л, эритроциты - 4,43×1012/л, гемоглобин - 117г/л, тромбоциты - 279,0×109/л, эозинофилы – 5%, нейтрофилы – 65%, лимфоциты – 24%, моноциты – 6%, СОЭ – 42 мм/час.
ОАМ (общий анализ мочи): относительная плотность – 1025, белок – 1,05 г/л, эритроциты – 60-80 в поле зрения, свежие и измененные, лейкоциты – 3-5 в поле зрения.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Укажите, есть ли необходимость госпитализации и какие лабораторно-инструментальные исследования необходимы для подтверждения диагноза.
4. Укажите группы медикаментозных препаратов для лечения данного заболевания.
5. Какова тактика врача-педиатра участкового по дальнейшему наблюдению ребѐнка на педиатрическом участке после выписки из стационара?
Эталон ответа к задаче № 14
1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений без нарушения функций почек.
2. Заболевание выявлено после перенесенной скарлатины. В клинике – пастозность голеней и стоп, повышение АД, микроэритроцитурия, протеинурия около 1 г/л. Факт снижения диуреза не указан.
3. Госпитализация показана с целью контроля значимых клинико-лабораторных показателей, проведения терапии. Для подтверждения диагноза необходимы биохимический анализ крови (общий белок и фракции, мочевина, креатинин, холестерин, калий, натрий, СРБ), коагулограмма, анализ крови на антитела к стрептококку (АСЛ-О, антистрептокиназа), содержание С3-фракции комплемента в крови, антинуклеарных антител и антител к ДНК. Обязательно выполнение суточного анализа мочи на потери белка. Необходимы УЗИ почек, органов брюшной полости, ЭхоКГ, консультация окулиста (оценка состояния глазного дня).
4. Антибиотики (группа пенициллина, в случае наличия аллергической реакции на пенициллин – макролиды), мочегонные (фуросемид) с мочегонной и гипотензивной целью, гипотензивные (блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ), дезагреганты.
5. Диспансерное наблюдение за ребенком, перенесшим острый постстрептококковый ГН, осуществляется в течение 2-х лет. В первый год общий анализ мочи контролируется 1 раз в месяц с переходом на 1 раз в 3 месяца (эритроциты, контроль протеинурии). 1 раз в 6-12 месяцев контролируются функции почек (биохимический анализ крови, проба Зимницкого). Контролируется уровень АД, размеры почек по данным УЗИ (1 раз в год).
Задача 15
Мальчик 10 лет на приѐме у врача-педиатра участкового с жалобами на вялость, уменьшение диуреза, изменение цвета мочи. Ребѐнок от первой беременности, протекавшей с гипертензией и отѐчным синдромом в третьем триместре. Роды в срок. Масса при рождении 3000 г, длина 49 см. На естественном вскармливании до 3 месяцев. Прививки по возрасту. Из инфекций перенѐс ветряную оспу, дважды лакунарную ангину, 1-2 раза в год болеет ОРВИ. 2 недели назад перенес ангину с повышением температуры до 39 °С, лечился Амоксициллином. Настоящее заболевание началось с резкого ухудшения самочувствия, потери аппетита, слабости, повышенной утомляемости, появилась моча цвета «мясных помоев». При осмотре: кожные покровы бледные с мраморным рисунком. Пастозность век и голеней. В лѐгких хрипов нет. Тоны сердца умеренно приглушены, систолический шум на верхушке. АД - 130/95 мм рт. ст., ЧСС – 100 ударов в 1 минуту. Живот мягкий. Печень у края рѐберной дуги. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. За сутки выделил 300 мл мочи. Количество выпитой жидкости не измерялось.
Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты – 9,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 7%, с – 71%, лимфоциты – 18 %, моноциты – 3 %, тромбоциты – 530,0×109/л, СОЭ – 35 мм/час.
Общий анализ мочи: белок – 0,15 г/л, эритроциты – покрывают все поля зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 1-2 в поле зрения, зернистые 4-8 в поле зрения.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
4. Охарактеризуйте принципы диетотерапии при данном заболевании. Как рассчитать объем жидкости?
5. Назовите показания для госпитализации.
Эталон ответа к задаче № 15.
1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, нарушение фильтрационной функции почек.
2. План дополнительного обследования: биохимический анализ крови (общий белок и фракции, мочевина, креатинин, холестерин, калий, натрий, СРБ) – для исключения смешанного нефротического синдрома, контроля уровня азотемии, коагулограмма – с целью контроля активности воспалительного проценсса, анализ крови на антитела к стрептококку (АСЛ-О, антистрептокиназа), содержание С3-фракции комплемента в крови – подтверждение этиологии заболевания, антинуклеарных антител и антител к ДНК – исключить вторичный нефрит. Сбор суточной мочи для оценки потери белка – исключение УЗИ почек (контроль размеров), органов брюшной полости, ЭхоКГ (функция миокарда, исключение гидропериарда), консультация окулиста (оценка состояния глазного дня).
3. В анамнезе 2 недели назад перенесенная лакунарная ангина. В клинике – отечный синдром в виде пастозности лица и голеней, повышение АД, снижение диуреза, макрогематурия. Белок в ОАМ не большой, требует уточнения с помощью анализа мочи на суточную протеинурию.
4. Назначается стол с исключением соли, ограничением белка, диета, богатая нетрудно усвояемыми углеводами (капустно-растительная). Объем жидкости равен количеству выделенной мочи за прошедшие сутки + контролируемые потери (например, рвота, понос) + неощутимые потери (перспирация, потоотделение при лихорадке) примерно 10-15 мл/кг/сутки.
5. Дети с подозрением на острый постстрептококковый ГН госпитализируются в обязательном порядке все дети.
Задача 16
Девочка 8 лет с жалобами на повышенную утомляемость, на постоянные боли в животе, не локализованные, не связанные с приѐмом пищи, повышение температуры до 38,9°С.
Девочка от первой беременности, протекающей с токсикозом второй половины, роды на 39-й неделе. Масса ребѐнка при рождении 3300 г, длина 51 см. Роды без стимуляции, безводный промежуток 3 часа. При рождении отмечалась асфиксия, проводились реанимационные мероприятия. Выписана на 7-е сутки. Период новорожденности без особенностей. До 1 года ничем не болела. Далее развивалась хорошо. Болела 5-6 раз в год ОРВИ. За 3 дня до обращения к врачу-педиатру участковому отмечался подъѐм температуры до 38,5°С, однократная рвота, боли в животе. Осмотрена хирургом, хирургическая патологии не обнаружена.
При осмотре: состояние тяжѐлое, высоко лихорадит, кожные покровы чистые, слизистые сухие, лихорадочный румянец. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД – 28 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС – 118 уд/мин. Живот мягкий, болезненный в околопупочной области. Печень +1 см из-под рѐберного края. Симптом поколачивания по пояснице отчѐтливо положительный справа. Мочеиспускания редкие, безболезненные.
Общий анализ крови: гемоглобин – 118 г/л, эритроциты - 5,6×1012/л, лейкоциты -18,5×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 9%, сегментоядерные нейтрофилы - 69%, лимфоциты – 20%, м - 2%, СОЭ - 25 мм/час.
Общий анализ мочи: белок – следы, относительная плотность – 1002, эпителий почечный - 3-4 в поле зрения, лейкоциты – 38-45 в поле зрения, эритроциты – нет. Бактерии +++
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
4. Определите приоритетный выбор антимикробного препарата, пути введения, длительность курса. Обоснуйте необходимость коррекции антимикробной терапии.
5. В процессе обследования выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2 степени. Какова ваша дальнейшая лечебно-профилактическая тактика?
Эталон ответа к задаче № 16.
1. Острый пиелонефрит, активная стадия.
2. Выполнить бактериологический посев мочи с антибиотикограммой с целью выявления возбудителя и контроля антибиотикорезистентности. Проба Зимницкого, уровень бета-2 микроглобулинов в моче с целью исследования концентрационной функции почек. Биохимический анализ крови на СРБ