Экстренно купируем осложенный гипертензивный криз:

Осложненный гипертензивный криз:
·  санациядыхательныхпутей;
·  оксигенотерапия;
·  венозныйдоступ;
· лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов;
· антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами;
· снижение АД быстрое (на15-20% от исходного в течение часа, затем за 2-6 часов до 160 и 100 мм рт.ст.(возможен переход на пероральные лекарственные средства).

Гипертензивный криз, осложненный острым нарушением мозгового кровообращения:
· эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
 Вызов скорой помщи на себя и экстренная госпитализация в стационар.

Данный пациент должен получать пожизненную антигипертензивную терапию в зависимости от степени тяжести, развившихся осложнений и поражения органов мишеней.

Организовать ДМАД и/или АМАД для контроля АД и оценки эффективности лечения.
22.Клиникалық жағдай

Сырқат 63 жаста, емханаға келесi шағымдармен келді: аз мөлшерлi, кiлегейлi-iрiңдi қақырықпен күштi жөтел, қан талшықтары аралас қақыру, төс артының жөтел уақытындағы шаншуы, дене қызуының 38-39⁰С көтерiлуi; тәбетiнің нашарлауы, әлсiздiк.

Ауырғанына бiр апта, суықтағаннан кейiн тамағы қышып, бiрiншi құрғақ‚ одан кейiн ылғалды кiлегейлi-iрiңдi және қан талшықтары аралас қақырықпен жөтел пайда болған.

Об-ті: дене қызуы 37,8⁰С, хал-күйi орташа ауырлықта. Дене тұлғасы нормостеник, терiсi ылғалды, терісінің түсi қалыпты. Кеуде сарайы қалыпты пішінді, екi бөлiгi де тыныс актiсiне бiрдей қатысады, тыныс жиілігі 22 рет минутына. Перкуссияда анық өкпе дыбысы, оң өкпенің түбірі кеңіген (В.П.Образцов тәсілімен). Аускультацияда ызыңдаған құрғақ және бiрен-саран майда көпіршікті консонансты (үнді) ылғалды сырылдар оң өкпенің төменгі бөлігінен естілді. Жүрек тондары анық, ырғақты. Пульсі 90 мин. АҚ 110/70 мм сын. бағ.

---

Қан анализiнде: эритр. 4,4х10¹²/л, Нв 130 г/л, ТК 1,0, лейк. 6,6х10⁹/л, ЭТЖ 25 мм/сағ.

Қақырықтың жалпы анализiнен: мөлшерi 3,0 мл, кiлегейлi-iрiңдi, консистенциясы қою, лейк. 30-35 к/а.

Кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентгенограммасында: оң өкпенің төменгі бөлігінде бронх-тамырлық суретi ошақты күшейген, өкпе түбiрi осы жағында кеңiген, синустары бос.

Выделите ведущий (основной) симптом/синдром и проведите диагностический алгоритм. На основании перечисленных особенностей ведущих признаков, выделите основные синдромы и поставьте предварительный диагноз.

1.Интоксикационный (повышение температуры тела до 38-39⁰С; снижение аппетита, слабость).

2.Бронхообструктивный синдром :кашель со слизисто-гнойной мокротой, боли за грудиной ,хрипы.
2. Решите вопрос госпитализации в стационар или применения стационарзамещающей технологии, при необходимости вызовите на консультацию специалиста.

Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65

Пациенты старше 60 лет с диагнозом внебольничная пневмония должны быть госпитализированы на стационарное лечение с целью лечения основного заболевания и предупреждения развития осложнений.
* - целесообразность стационарного лечения ВП у пациентов из 1 группы риска по шкалам CURB-65 и CRB-65 может быть рассмотрена в следующих случаях:
· Возраст старше 60 лет.
3. Составьте план диспансеризации после выписки.

Диспансерное наблюдения проводится во время заболевания и в течение года после выздоровления. Осмотр терапевтом проводится 1 раз в 3 мес (с целью раннего выявления осложнений пневмонии), при наличии показаний - консультация пульмонолога. Общий (клинический) анализ крови, общий анализ мокроты исследуют с целью выявления воспаления, при наличии признаков воспаления в лабораторных данных проводят посев мокроты.

При ВП необходимо объяснить пациентам особенности изменения состояния на фоне лечения в зависимости от тяжести пневмонии, в частности у большинства пациентов отмечается динамика симптомов:
· к концу 1-ой недели: лихорадка должна разрешиться;
· к концу 4-ой недели: боль в грудной клетке и отделение мокроты существенно уменьшаются;

---

· к концу 6-ой недели: кашель и одышка существенно уменьшаются;
· через 3 месяца: может сохраниться незначительная усталость;
· через 3-6 месяцев: состояние полностью нормализуется.
23.Клиникалық жағдай

63 жастағы ер кiсi, басшылық қызметте, қабылдау бөлiмiне жедел жәрдем көлiгiмен келесi шағымдармен жеткiзiлдi: 2 сағат бұрын дамыған басының, әсіресе сол самайының қатаң ауыруы, жүрек айнуы, көз алдының мұнартып, “шiркейлердiң” пайда болуы.

10 жылдан бері басы ауырады, соған байланысты “бас ауру” таблеткаларын қабылдап жүрген. Алғашқы 5-6 жылда дәрiгерлерге сирек көрiнген, АҚ 160/100 мм сын. бағ. дейiн жоғарылаған, соңғы 5 жылда көңiл күйi төмендеген, әсiресе ай, квартал соңындағы есеп берулерде өзiн нашар сезiнедi. Бір рет АҚ 220-240/110-130 мм сын. бағ. көтерiлуiне байланысты стационарда емделген. Стационарлық емнен АҚ 170/100 мм сын. бағ. дейiн төмендеген. Емханада дәрігерімен тағайындалған емдi жүйелi қабылдамайды. Емханалық картасынан: несебінде протеинурия мезгіл-мезгіл 0,099⁰/₀₀ дейін, холестерині 8,6 ммоль/л. ЭхоКГ: аортаның айқын атеросклерозы, аорта диаметрі кеңіген, аорта қақпағы жармаларының ашылу тербелісі қалыптыдан төмен.

Об-тi: жалпы жағдайы орта ауырлықта, бет терiсi қызарған. Жүректiң шала тұйық дыбыс шегi солға 1,0 см ығысқан, тондары әлсiзденген, ырғақты, аорта үстiнде II тонның акцентi. АҚ 240/130 мм сын. бағ., пульсi

64 мин., кернеулi. ЭКГ: сол қарынша гипертрофиясы, систолалық күш түсумен.

1. Составьте план обследования пациента, с учетом особенностей клиники основного синдрома (самой АГ и изменений органов мишеней).
Лабораторные исследования:

• 
  ОАК
  
• 
  ОАМ
  
• 
  БАК:-Уровень глюкозы натощак
  - Уровень липидов крови: общий холестерин (для определения общего риска развития ССЗ по шкале SCORE), ЛПНП (основная цель в терапии в зависимости от степени риска ССО), ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин, <1,2 ммоль/л у женщин - дополнительный фактор риска развития ССЗ), триглицериды крови (>1,7 ммоль/л - гипертриглицеридемия как дополнительный фактор, усугубляющий степень ССР) 
  - Уровень калия и натрия крови
  
• 
  - Уровень мочевой кислоты крови (у пациентов высокого риска ССО ≥ 360 ммоль/л, у пациентов очень высокого риска ССО ≥300 ммоль/л; нефросклероз, возможно на фоне АГ)
  - Уровень креатинина крови с обязательным определением СКФ
  - Показатели функции печени – АЛТ (контроль показателей до начала лечения статинами, при приеме статинов показатели не должны превышать >3 ВГН; при повышении АЛТ >3 ВГН исключить такие нарушения функции печени, как употребление алкоголя или неалкогольный жировой гепатоз)
  

---

Инструментальные исследования: 

• 
  ЭКГ в 12 отведениях
  
• 
  СМАД и/или ДМАД для всех пациентов 
  
• 
  Ультразвуковое исследование сонных артерий
  
• 
  УЗИ почек
  
• 
  Допплеровское исследование почечных артерий (с учетом лишнего веса, дислипидемии проверяем на наличие атеросклероза почечных артерии)
  

1. 
   Предварительный диагноз, осложнения (особенности криза).
   

Осн. заб: Артериальная гипертензия III ст., группа риска 4 – очень высокая (избыточный вес, гиперхолестеринемия, ХБП: протеинурия, ГЛЖ, атеросклероз и аневризма аорты, дисциркуляционная энцефалопатия).

Осл.: Гипертензивный криз, II типа по Ратнеру (неосложненный по ВОЗ).

2. 
   Напишите план лечения (в зависимости от степени АГ, факторов риска и состояний органов мишеней). Организуйте ДМАД и/или АМАД для контроля АД и оценки эффективности лечения.
   

У пациента криз неосложненный, есть показание на лечение в дневном стационаре, где нужно подобрать АГП.

Купируем экстренно гипертензивный криз:


· положение больного – лежа с приподнятым головным концом;
· контроль ЧСС, АД каждые 15 минут;
· снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или ≤160\110 мм рт.ст. в течение 12-24 часов;
· применяют пероральные гипотензивные лекарственные средства (начинают с одного препарата): нифедипин, каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол);
· снижение и стабилизация периферического сопротивления сосудистого русла головного мозга – винкамин 30 мг.
Лечение АГ:

Немедикаментозное лечение :
· Ограничение употребления соли до <5 г/сут ;
· Ограничение употребления алкоголя:
· Увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), уменьшить употребление мяса; употребление молочных продуктов низкой жирности ;
· Рекомендуется контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения (ИМТ >30 кг/м² или окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин), стремление к идеальному ИМТ (около 20-25 кг/м²) и окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин с целью снижения АД и уменьшения ССР;
· Рекомендуются регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 мин динамических упражнений умеренной интенсивности 5-7 дней/нед) ;

---

· Рекомендуются прекращение курения, психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения

Медикаментозное лечение :

Назначаем: ИАПФ или АРА2+БКК +Петлевой диуретик

Кандесартан 8-32 мг 1 или 2 р/сут перорально

Амлодипин 2,5-10мг 1 р/сут перорально

Торасемид 5-10 мг 1 р/сут Перорально

Обучить пациента ДМАД с целью контроля кризов и эффективность лечения.
24.Клиникалық жағдай

64 жастағы науқас әйел келесi шағымдармен келдi: жүргенде, кiшкене күш түскенде мазалайтын ентiгу, оң қабырға астының ауырсынуы, аяқ бастарының iсiнуi, жалпы әлсiздiк.

Анамнезiнен: өзiн соңғы 7-8 ай iшiнде науқас санайды. Себепсiз ентiгу, әлсiздiк, iсiну күшейе түскен. Мөлтектiк дәрiгер дигоксин, фуросемидпен емдеген. Нәтиже болмаған..

Обьективтi: жалпы жағдайы орта ауырлықта, акроцианоз, аяқ бастарының iсiнуi айқын. Тыныс жиілігі 24 минутына. Өкпесiнің төменгi бөлiктерiнде перкуссияда өкпе дыбысы қысқарған. Аускультацияда сол жерде үнсiз ылғалды сырылдар естiледi. Жүректің шала тұйық дыбысының шектерi: оңы – төстiң оң қырынан 3,0 см оңға; жоғарысы – II қабырғада; солы – қолтық алдыңғы асты сызығында анықталды. Аускультацияда тондары өте әлсiз, әсiресе I тоны, жүрек ұшында систолалық шу, экстрасистолалар. Пульс саны минутына 108, кернеуi мен толуы әлсiз. Iшi жұмсақ, ауырсынуы жоқ, бауыры қабырға доғасынан 4-5 см шығыңқы, консистенциясы қатаң эластикалық.

Қан анализiнде: Нв 142 г/л, эр. 3,8х10¹²/л, лейк. 6,2х10⁹/л, ЭТЖ 12 мм/сағ.

ЭКГ: тісшелерінің вольтажы төмен, ырғағы бұзылған, жүрекшелік және қарыншалыө ЭС, миокардтың диффузды өзгерістері.

Кеуде сарайының жалпы шолу рентгенограммасында: жүректің барлық өлшемдері ұлғайған, доғаларының контурлары сақталған.

1. Опираясь на заключение ЭКГ, сделайте вывод об основных синдромах.

Синдром диффузного поражения миокарда, нарушение ритма сердца – политопные ЭС, тотальная кардиомегалия, ХСН, ДН.

2. Предварительный диагноз.

---

Смотрите также файлы

• Отбасы жадайында сбилік жасындаы балаларды лкендермен арым атынасы арылы тілін дамыту. Байланыстыра сйлеу трлері, зіндік ерекшеліктері.docx

• Теория государства и права как наука и учебная.docx

• 1. 9сынып оушыларыны орытынды аттестаттау, мемелекеттік емтиханны тілуі, тетін кндері, ерекшеліктері туралы тсінік беру. Тыдалды.docx

• Тики в начальной школе.pdf

• Кгу Интернациональная сш Форма 44.docx