10 жылдан басы ауырады, соған байланысты “бас ауру” таблеткаларын қабылдап жүрген. Алғашқы 5-6 жылда дәрiгерлерге сирек көрiнген, АҚ 160/100 мм сын. бағ. дейiн жоғарылаған, соңғы 5 жылда көңiл күйi төмендеген, әсiресе ай, квартал соңында есеп тапсырғанда өзiн нашар сезiнедi. Бір рет АҚ 220-240/110-130 мм сын. бағ. көтерiлуiне байланысты стационарда емделген. Стационарлық емнен АҚ 170/100 мм сын. бағ. дейiн төмендеген. Емханада дәрігерімен тағайындалған емдi жүйелi қабылдамайды. Емханалық картасынан: несебінде протеинурия мезгіл-мезгіл 0,099⁰/₀₀ дейін, холестерині 8,6 ммоль/л. ЭхоКГ: аортаның айқын атеросклерозы, аорта диаметрі кеңіген, аорта қақпағы жармаларының ашылу тербелісі қалыптыдан төмен.

Об-тi: жалпы жағдайы орта ауырлықта, бет терiсi қызарған. Жүректiң шала тұйық дыбыс шегi солға 1,0 см ығысқан, тондары әлсiзденген, ырғақты, аорта үстiнде II тонның акцентi. АҚ 240/130 мм сын. бағ., пульсi

64 мин., кернеулi. ЭКГ: сол қарынша гипертрофиясы, систолалық күш түсумен.

1.Составьте план обследования пациента, с учетом особенностей клиники основного синдрома (самой АГ и изменений органов мишеней).
План обследования :

Лабораторные иследования :

• 
  ОАК
  
• 
  ОАМ
  
• 
  БХ( (К, Na, ХС, липиды, ТГ, глюкоза, креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий белок, АСТ, АЛТ, ЩФ))
  
• 
  Коагулограмма
  

Инструментальные иследования

• 
  ЭКГ
  
• 
  ЭхоКГ
  
• 
  Коранарогрфия
  

• 
  консультация невропатолога – при наличии симптомов ОНМК, ТИА, энцефалопатии;
  
• 
  консультация офтальмолога – для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД, при наличии симптомов нарушения зрения, отслойке сетчатки, прогрессирующей потере зрения;
  
• 
  консультация нефролога – исключение симптоматических нефрогенных гипертензий, ХБП 4-5 ст.;
  
• 
  консультация эндокринолога – при признаках симптоматических эндокринных гипертензий, при тяжелом неуправляемом течении сахарного диабета;
  
• 
   консультация сосудистого хирурга – при признаках аневризмы, диссекции аорты и др.
  

2. Предварительный диагноз, осложнения (особенности криза).

Осн. заб: Артериальная гипертензия III ст., группа риска 4 – очень высокая (избыточный вес, гиперхолестеринемия, ХБП: протеинурия, ГЛЖ, атеросклероз и аневризма аорты, дисциркуляционная энцефалопатия).

---

Осл.: Гипертензивный криз, II типа по Ратнеру (неосложненный по ВОЗ)
3. Напишите план лечения (в зависимости от степени АГ, факторов риска и состояний органов мишеней). Организуйте ДМАД и/или АМАД для контроля АД и оценки эффективности лечения.
У пациента криз неосложненный, есть показание на лечение в дневном стационаре, где нужно подобрать АГП: при кризах желательно из групп ИАПФ (каптоприл или эналаприл) или антагонистов кальция (коринфар); а для планового контроля АД из сартанов (телмисартан или лозартан), при этом нужно помнить, что эти препараты одновременно не назначаются; из ряда антагонистов кальция пролонгированного действия (один из: амлодипин, нормодипин, лацидипин). В процессе лечения необходимо провести АМАД; а после выписки ДМАД (больной должен посещать школу гипертоников, где обучится правильному измерению АД, приверженности к лечению).
Ответы:

1. АГ развилась после 40 лет, тактика назначения и приема антигипертензивных препаратов неверна; кризы спровоцированы эмоциональными нагрузками – поэтому в первую очередь подозреваем эссенциальную АГ. Имеющиеся на данное время результаты исследований больного доказывают наличие атерогенной дислипидемии, а также выраженные изменения органов мишеней: со стороны сердца и сосудов – ГЛЖ (гипертензивная КМП), атеросклероз и аневризма аорты; со стороны почек – ХБП: гипертензивная нефропатия.

2. Осн. заб: Артериальная гипертензия III ст., группа риска 4 – очень высокая (избыточный вес, гиперхолестеринемия, ХБП: протеинурия, ГЛЖ, атеросклероз и аневризма аорты, дисциркуляционная энцефалопатия).

Осл.: Гипертензивный криз, II типа по Ратнеру (неосложненный по ВОЗ).

3. У пациента криз неосложненный, есть показание на лечение в дневном стационаре, где нужно подобрать АГП: при кризах желательно из групп ИАПФ (каптоприл или эналаприл) или антагонистов кальция (коринфар); а для планового контроля АД из сартанов (телмисартан или лозартан), при этом нужно помнить, что эти препараты одновременно не назначаются; из ряда антагонистов кальция пролонгированного действия (один из: амлодипин, нормодипин, лацидипин). В процессе лечения необходимо провести АМАД; а после выписки ДМАД (больной должен посещать школу гипертоников, где обучится правильному измерению АД, приверженности к лечению).
20.Клиникалық жағдай

Сырқат 63 жаста, емханаға келесi шағымдармен келді: аз мөлшерлi, кiлегейлi-iрiңдi қақырықпен күштi жөтел, қан талшықтары аралас қақыру, төс артының жөтел уақытындағы шаншуы, дене қызуының 38-39

---

⁰С көтерiлуi; тәбетiнің нашарлауы, әлсiздiк.

Ауырғанына бiр апта, суықтағаннан кейiн тамағы қышып, бiрiншi құрғақ‚ одан кейiн ылғалды кiлегейлi-iрiңдi және қан талшықтары аралас қақырықпен жөтел пайда болған.

Об-ті: дене қызуы 37,8⁰С, хал-күйi орташа ауырлықта. Дене тұлғасы нормостеник, терiсi ылғалды, терісінің түсi қалыпты. Кеуде сарайы қалыпты пішінді, екi бөлiгi де тыныс актiсiне бiрдей қатысады, тыныс жиілігі 22 рет минутына. Перкуссияда анық өкпе дыбысы, оң өкпенің түбірі кеңіген (В.П.Образцов тәсілімен). Аускультацияда ызыңдаған құрғақ және бiрен-саран майда көпіршікті консонансты (үнді) ылғалды сырылдар оң өкпенің төменгі бөлігінен естілді. Жүрек тондары анық, ырғақты. Пульсі 90 мин. АҚ 110/70 мм сын. бағ.

Қан анализiнде: эритр. 4,4х10¹²/л, Нв 130 г/л, ТК 1,0, лейк. 6,6х10⁹/л, ЭТЖ 25 мм/сағ.

Қақырықтың жалпы анализiнен: мөлшерi 3,0 мл, кiлегейлi-iрiңдi, консистенциясы қою, лейк. 30-35 к/а.

Кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентгенограммасында: оң өкпенің төменгі бөлігінде бронх-тамырлық суретi ошақты күшейген, өкпе түбiрi осы жағында кеңiген, синустары бос.

1. 
   Выделите ведущий (основной) симптом/синдром и проведите диагностический алгоритм. На основании перечисленных особенностей ведущих признаков, выделите основные синдромы и поставьте предварительный диагноз.
   

Основные симптомы:кашель, повышение теипературы тела,появление прожилков крови в течение нескольких суток, боли за грудиной при сухом кашле .

Синдромы:

1.Интоксикационный (повышение температуры тела до 38-39⁰С; снижение аппетита, слабость).

2.Бронхообструктивный синдром :кашель со слизисто-гнойной мокротой, боли за грудиной ,хрипы.
Предварительный диагноз: Внебольничная очаговая пневмония, без выясненной этиологии, с локализацией в нижней доле правого легкого????(спорно)

2. 
   Решите вопрос госпитализации в стационар или применения стационарзамещающей технологии, при необходимости вызовите на консультацию специалиста.
   

Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65

---

Пациенты старше 60 лет с диагнозом внебольничная пневмония должны быть госпитализированы на стационарное лечение с целью лечения основного заболевания и предупреждения развития осложнений.
* - целесообразность стационарного лечения ВП у пациентов из 1 группы риска по шкалам CURB-65 и CRB-65 может быть рассмотрена в следующих случаях:
· Возраст старше 60 лет.

3. 
   Составьте план диспансеризации после выписки.
   

Диспансерное наблюдения проводится во время заболевания и в течение года после выздоровления. Осмотр терапевтом проводится 1 раз в 3 мес (с целью раннего выявления осложнений пневмонии), при наличии показаний - консультация пульмонолога. Общий (клинический) анализ крови, общий анализ мокроты исследуют с целью выявления воспаления, при наличии признаков воспаления в лабораторных данных проводят посев мокроты.
При ВП необходимо объяснить пациентам особенности изменения состояния на фоне лечения в зависимости от тяжести пневмонии, в частности у большинства пациентов отмечается динамика симптомов:
· к концу 1-ой недели: лихорадка должна разрешиться;
· к концу 4-ой недели: боль в грудной клетке и отделение мокроты существенно уменьшаются;
· к концу 6-ой недели: кашель и одышка существенно уменьшаются;
· через 3 месяца: может сохраниться незначительная усталость;
· через 3-6 месяцев: состояние полностью нормализуется.
21.Клиникалық жағдай

65 жастағы науқас әйел, емханаға келесi шағымдармен келдi: басының ауыруы, айналуы, құлағының шулауы, жүрек тұсының шаншуы, жүрегiнiң айнып, құсуы.

Өзiн он шақты жылдан науқас санайды, алдын алу шолуында АҚ жоғарылығы анықталып, есепке алынған, мезгiл-мезгiл бас ауырулары болған, капотен, гипотиазидты курстармен қабылдаған (?), 3 рет стационарда емделген. Соңғы 2 жылда АҚ тұрақты жоғары деңгейде – 170-180/100 мм сын. бағ., кейде 220/120 мм сын. бағ. көтерiлiп, мазалайды. Емханалық картасындағы анализдерден: несебінен мезгіл-мезгіл, 0,033-0,066⁰/₀₀ белок бөлінген; холестерині 5,9 ммоль/л. Келер алдында жұмыстағы келеңсiздiктен кейiн басының, жүрек аймағының қатты ауыруы, бас айналуы, бiр реттiк құсу мазалаған, тiлi мен ерiндерi ұйып қалған. Антигипертензиялық дәрмектер болмай қалған.

Жалпы жағдайы орта ауырлықта, артық салмағы бар (бойы 160 см, салмағы 92 кг), бетi домбыққан, қуқыл, қабақтары iсiнген. Санасы анық, патологиялық рефлекстер жоқ. Бет аймағында ауырсынулық және тактиль сезiмталдығы төмендеген. Сол қолының бұлшық еттік күшi әлсiз. Жүректiң шала тұйық дыбысының сол шегi сол бұғана орта сызығынан 2,0 см солға ығысқан. Жүрек тондары анық, ырғақты, аорта үстiнде II тонның акцентi, АҚ 230/120 мм сын. бағ. Пульсi 50 минутына, ырғақты. Бауыры ұлғаймаған. ЭКГ:

---

1. 
   Составьте план обследования пациента, с учетом особенностей клиники основного синдрома (самой АГ и изменений органов мишеней).
   

Лабораторные исследования:

• 
  ОАК
  
• 
  ОАМ
  
• 
  БАК:-Уровень глюкозы натощак
  - Уровень липидов крови: общий холестерин (для определения общего риска развития ССЗ по шкале SCORE), ЛПНП (основная цель в терапии в зависимости от степени риска ССО), ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин, <1,2 ммоль/л у женщин - дополнительный фактор риска развития ССЗ), триглицериды крови (>1,7 ммоль/л - гипертриглицеридемия как дополнительный фактор, усугубляющий степень ССР) 
  - Уровень калия и натрия крови
  
• 
  - Уровень мочевой кислоты крови (у пациентов высокого риска ССО ≥ 360 ммоль/л, у пациентов очень высокого риска ССО ≥300 ммоль/л; нефросклероз, возможно на фоне АГ)
  - Уровень креатинина крови с обязательным определением СКФ
  - Показатели функции печени – АЛТ (контроль показателей до начала лечения статинами, при приеме статинов показатели не должны превышать >3 ВГН; при повышении АЛТ >3 ВГН исключить такие нарушения функции печени, как употребление алкоголя или неалкогольный жировой гепатоз)
  

Инструментальные исследования: 

• 
  ЭКГ в 12 отведениях
  
• 
  СМАД и/или ДМАД для всех пациентов 
  
• 
  Ультразвуковое исследование сонных артерий
  
• 
  УЗИ почек
  
• 
  Допплеровское исследование почечных артерий (с учетом лишнего веса, дислипидемии проверяем на наличие атеросклероза почечных артерии)
  

2. 
   Предварительный диагноз.
   

Осн. заб.: Артериальная гипертензия III ст., группа риска 4 – очень высокая (избыточный вес, гиперхолестеринемия, ГЛЖ, ХБП/гипертензивная нефропатия, ТИА).

ОСЛ.: Гипертензивный криз, II типа, осложненный. Транзиторная ишемическая атака

3. 
   Лечение (в зависимости от степени АГ, факторов риска и состояний органов мишеней). Организуйте ДМАД и/или АМАД для контроля АД и оценки эффективности лечения.
   

---

Смотрите также файлы

• Отбасы жадайында сбилік жасындаы балаларды лкендермен арым атынасы арылы тілін дамыту. Байланыстыра сйлеу трлері, зіндік ерекшеліктері.docx

• Теория государства и права как наука и учебная.docx

• 1. 9сынып оушыларыны орытынды аттестаттау, мемелекеттік емтиханны тілуі, тетін кндері, ерекшеліктері туралы тсінік беру. Тыдалды.docx

• Тики в начальной школе.pdf

• Кгу Интернациональная сш Форма 44.docx