Файл: Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 34. 02. 01.pdf

244
2.Предположительный диагноз матери: кокаиновый психоз.
Психоз – проявляется тяжелым нарушением психических процессов, при котором человек теряет способность правильно воспринимать и понимать окружающий мир и себя самого.
Признаки психоза:
-неправильное отражение окружающего мира (пациентка видит и слышит то, чего нет в действительности: бред и галлюцинации);
-критика к болезни отсутствует (анозогнозия – неспособность понять болезненный характер своего поведения и высказываний, отсутствие чувства болезни, полная потеря критики);
-опасность пациентки для окружающих и для самой себя (галлюцинаторно- бредовое возбуждение).
У пациенткинарушены потребности: быть здоровой, общаться, избегать опасности, спать,есть.
Настоящие проблемы: психомоторное возбуждение, зрительные галлюцинации, бред преследования, воздействия, отравления.
Приоритетная проблема: галлюцинаторно-бредовое возбуждение.
Потенциальная проблема: затяжное течение психоза.
Краткосрочная цель: уменьшить состояние возбуждения к концу дня.
Долгосрочная цель: к моменту выписки пациент будет знать необходимость постоянного поддерживающего лечения.
№ п/п
Мероприятия
Мотивация
1
Независимые
Режим лечебно-охранительный, усиленное наблюдение.
Для лечения и безопасности пациентки и окружающих.
2
Проветривание палаты, влажные уборки, тишина.
Для создания психического и физического комфорта.
3
Беседы с пациенткой на отвлеченные темы ненавязчиво, стараясь расположить к себе, не вступать в спор, уметь искренне сопереживать.
Для снятия эмоционального напряжения.
4.
Не допускать пребывания пациентки в постели с покрытой одеялом головой
5.
Проверять индивидуальные вещи пациентки, постель, тумбочку
(во избежание хранения острых предметов).
6.
Беседы о необходимости наблюдения и лечения в диспансере.
Для профилактики обострения.
7.
В период стихания психоза привлечь пациентку без насилия к трудовой занятости.
Для повышения активности

245
Взаимозависимые
Подготовка к обследованию.
Для улучшения диагностики и исключения соматической патологии.
Зависимые
Выполнение назначений врача контролировать прием лекарств, проверять полость рта и карманы; контролировать прием пищи
Для оказания квалифицированной помощи.
Оценка результата: к концу дня пациентка стала несколько спокойнее.
У пациентки имеют место признаки второй стадии наркомании:
-адаптация к ПАВ (исчезает реакция отторжения токсического вещества);
-эйфория опьянения (наркотическое опьянение – это состояние, возникающее после приема наркотических средств.Эмоциональные проявления в наркотическом опьянении выражаются эйфорией: приподнятость настроения, радость, веселье);
-рост толерантности до максимальной (увеличение переносимости вещества);
-синдром психической зависимости включает в себя:
-способность достижения состояния психического комфорта в состоянии интоксикации (отравления). Без приема наркотика пациент ощущает дискомфорт. Перед употреблением испытывает подъем настроения. После употребления и наступления отравления – состояние дискомфорта исчезает;
-психическое влечение к психоактивному веществу.Постоянные мысли о наркотике. «Понимаешь, что вредно, опасно, но … хочешь». Внешний мир оценивается пациентом с точки зрения возможностей получения наркотика.
Психическое влечение появляется рано (даже если раз «нюхнул», то и через годы вновь захочешь), трудно-устранимо, сохраняется после исчезновения физической зависимости.
-синдром физической зависимости включает в себя:
-способность достижения состояния физического комфорта в состоянии интоксикации (отравления). Исчезает патологическая симптоматика. Но повышения настроения нет;
-влечение достигает уровня витальности (наркотик становится жизненно важным). «Плевать, что вредно». Возникает патологическая симптоматика: сухость во рту, потливость, дрожание рук и т.д., возможно помрачение сознания.
Кокаин (психостимулирующие средства)
Действие
Через 2–3 приема – психическая зависимость, сильные и крайне неприятные
«отходняки».
У подростков привыкание к кокаину происходит после первого приема!

246
Через месяц – «кокаиновые запои»: наркотик принимается несколько раз подряд.
Через 2–3 месяца – длительные депрессии при отсутствии дозы.
Через шесть месяцев – «кокаиновые психозы» с бредом преследования и паранойей, галлюцинации (ощущение, что под кожей ползают насекомые).
Через год – преждевременное старение, кожа становится дряблой, приобретает желтый оттенок.
Через два года – слабоумие.
Признаки острого отравления (опьянения)
-расширенные зрачки;
-сильная дрожь;
-повышенная температура;
-ускоренное дыхание, увеличение сердцебиений;
-быстрый темп речи, речь невнятная, многоречивость, возникает неуправляемое желание общаться, речь сопровождается криками и обильной жестикуляцией;
-бледность кожных покровов;
-поверхностные суждения;
-навязчивость к окружающим (неразборчивость в выборе собеседника);
-излишняя двигательная активность, нецеленаправленная суетливость, потребность в движении в сочетании с нарушенной координацией приводит к падениям, травмам.
Признаки лишения психостимуляторов
Наступают через 8-10 часов после последнего приема кокаина: наступает выраженная вялость, острое влечение к кокаину.
Спустя еще 4-6 часов раздражительность сменяется брутальной злобой, появляется головная боль, сердечные дизритмии,, исчезает аппетит.
Состояние тяжелой дисфории длится 3-6 дней (дисфорический этап абстиненции). Через 3-6 дней дисфория сменяется депрессией, появляются суицидальные мысли. В ночной период влечение к кокаину обостряется.
Длительность депрессивного этапа абстиненции составляет 2-3 недели, затем наступает астено-депрессивный этап, который продолжается 3-4 недели.
Пациенты в этот период жалуются на упадок сил, постоянную усталость, отсутствие каких-либо желаний. Длительность абстиненции 1,5-2 месяца.
Причины смерти
Остановка дыхания.
Остановка сердца, инфаркт.
Острая почечная недостаточность.
Острая печеночная недостаточность.
Некроз поджелудочной железы.
Травмы, несовместимые с жизнью, полученные в состоянии психоза.
Стандарт практической деятельности медицинской сестры при
психомоторном возбуждении пациента

247
Сестринская проблема приоритетная: психомоторное возбуждение.
Планирование вмешательств.
Краткосрочная цель: у пациента не будет психомоторного возбуждения в течение трех дней.
Долгосрочная цель: к моменту выписки из стационара у пациента не будет психомоторного возбуждения.
Реализация вмешательств.
1.По назначению врача-психиатра применить МФС (меры физического стеснения с использованием специальных фиксационных ремней – широких лент из плотной хлопчатобумажной ткани).
По назначению врача ввести инъекции антипсихотических средств:аминазин, галоперидол, тизерцин, дроперидол и др.
2.Обеспечить постоянное наблюдение за пациентом.
3.При необходимости организовать около пациента круглосуточный индивидуальный пост.
4.Проводить измерение АД и Ps каждые 3 часа и фиксировать полученные данные в сестринском дневнике динамического наблюдения.
5.Осуществлять динамическую оценку психического и соматического состояния пациента за смену записью в журнале наблюдения.
6.Обеспечить пациента калорийной, легкоусвояемой пищей и витаминизированным питьем, в соответствии с врачебными наблюдениями.
7.Следить за естественными отправлениями пациента и в случае необходимости предоставить ему утку или судно.
8.При стабилизации психомоторной сферы сообщить об этом врачу, по его назначению освободить пациента от фиксационных ремней, продолжая осуществлять за ним непрерывное наблюдение.
9.Вести мониторинг психомоторной сферы, отражая полученные данные в журнале наблюдений и сестринском листе динамического наблюдения.
10.При всех дальнейших изменениях в психическом состоянии пациента немедленно сообщать лечащему или дежурному врачу.
Алгоритм НМП при психомоторном возбуждении
-строгий надзор;
-изоляция пациента;
-соблюдение мер безопасности для больного и окружающих;
-исключение доступа к оружию, транспортным средствам;
-Аминазин 2,5%-3,0 в/м с обязательным введением кордиамина 2,0 в/м и контролем АД илиТизерцин 2,5%-3,0 в/м

248 или Галоперидол 0,5%-2,0 в/м
Реланиум 2,0 в/м
Показания для неотложной госпитализации в наркологический
диспансер
-опьянение тяжелой степени, вызванное употреблением алкогольных напитков, суррогатов алкоголя и других ПАВ;
-состояние тяжелой абстиненции, вызванной употреблением алкогольных напитков, суррогатов алкоголя или наркотических средств;
-алкогольные или интоксикационные психозы, а также другие психотические состояния вследствии употребления ПАВ.
3.Предположительный
диагноз
дочери:синдром отмены кокаина
(дисфорический этап абстиненции).
У пациентки нарушены потребности: быть здоровой, работать, общаться, есть, выделять, спать.
Проблемы пациентки.
Настоящие проблемы: бессонница, отсутствие аппетита, перебои в сердце, отсутствие критики, дисфория.
Приоритетная проблема: дисфория.
Потенциальная проблема: прием наркотика.
Краткосрочная цель: уменьшить дисфорию к концу дня.
Долгосрочная цель:к моменту выписки состояние пациентки нормализуется, она будет знать о необходимости лечения наркомании.
№ п/п
Реализация вмешательств
Мотивация
1
Независимые
Режим лечебно-охранительный, усиленное наблюдение.
С целью лечения и безопасности пациентки и окружающих.
2
Говорить с пациенткой ровным, спокойным голосом.
Для установления психологического контакта.
3
Описывать в дневнике наблюдений психическое и физическое состояние пациентки,а также характер высказываний и просьб.
Для обеспечения психологического комфорта.
4
Измерение
АД, пульса, диуреза,температуры,стула
Для контроля состояния.
5
Дать обильное питье.
Для профилактики обезвоживания.
6
Контролировать соблюдение диеты.
Просить принимать пищу
Для поощрения пациентки принимать пищу

249 7
Не осуждать пациентку.
Для предотвращения дисфории
8
Выявить в беседе суицидальные мысли
Учитывать возможность суицидальных попыток
9
Оградить пациентку от контакта с агрессивными пациентами
Во избежание конфликтов
10
Беседы с пациенткой на отвлеченные темы.
Для снятия эмоционального напряжения.
Взаимозависимые
Подготовка к обследованию.
Для улучшения диагностики.
Зависимые
Выполнение назначений врача.
Для оказания квалифицированной помощи.
Оценка результата: к концу смены дисфория уменьшилась.
У пациентки имеют место признаки второй стадии наркомании:
-адаптация к ПАВ (исчезает реакция отторжения токсического вещества);
-эйфория опьянения (наркотическое опьянение – это состояние, возникающее после приема наркотических средств.Эмоциональные проявления в наркотическом опьянении выражаются эйфорией: приподнятость настроения, радость, веселье);
-рост толерантности до максимальной (увеличение переносимости вещества);
-синдром психической зависимости включает в себя:
-способность достижения состояния психического комфорта в состоянии интоксикации (отравления). Без приема наркотика пациент ощущает дискомфорт. Перед употреблением испытывает подъем настроения. После употребления и наступления отравления – состояние дискомфорта исчезает;
-психическое влечение к психоактивному веществу.Постоянные мысли о наркотике. «Понимаешь, что вредно, опасно, но … хочешь». Внешний мир оценивается пациентом с точки зрения возможностей получения наркотика.
Психическое влечение появляется рано (даже если раз «нюхнул», то и через годы вновь захочешь), трудно-устранимо, сохраняется после исчезновения физической зависимости.
-синдром физической зависимости включает в себя:
-способность достижения состояния физического комфорта в состоянии интоксикации (отравления). Исчезает патологическая симптоматика. Но повышения настроения нет;
-влечение достигает уровня витальности (наркотик становится жизненно важным). «Плевать, что вредно». Возникает патологическая симптоматика: сухость во рту, потливость, дрожание рук и т.д., возможно помрачение сознания.

250
4.Лечение наркоманий и токсикомании в РФ проводится добровольно, за исключением тех случаев, когда оно назначается судом как мера медицинского воздействия по отношению к лицам, совершившим уголовное преступление.
Для достижения наибольшего эффекта лечение наркомании и
токсикомании должно:
• быть добровольным;
• быть нацелено на предотвращение конфликта;
• быть нацелено на полный отказ от употребления ПАВ;
• быть комплексным (коррекция психического неблагополучия, лечение соматических расстройств, психотерапия);
• учитывать индивидуальные особенности пациента;
• проводиться последовательно с учетом этапа болезни (состояние интоксикации, синдром отмены, начало формирования ремиссии, стойкая ремиссия);
• быть достаточно длительным (возможно пожизненным) и регулярным;
• включать коррекцию семейных отношений и социальную реабилитацию.
Большинство специалистов РФ считают, что пациент должен быть нацелен на полный отказот употребления наркотика. Во многих европейских странах и США в качестве альтернативы используется заместительная терапия наркоманий, при которой больной продолжает принимать наркотическое вещество под контролем врача. Примером такого лечения является «метадоновая программа» для лиц, зависимых от опиоидов.
Однако следует учитывать, что метадон является наркотическим средством, вызывает нарушения поведения такие же, как и другие опиаты, а лица, получающие метадон от врача, часто нарушают рекомендации (торгуют выписанными им лекарствами, вводят наркотик внутривенно, превышают рекомендуемые дозы). В РФ подобные программы не допускаются, а метадон внесен в список препаратов, запрещенных к медицинскому применению.
Лечение должно быть комплексным, поскольку ни один из существующих методов сам по себе не способен обеспечить надежного выздоровления. Выраженное влечение к наркотику определяет высокий риск рецидива, который может быть спровоцирован многими факторами:

251 семейным раздором, начинающейся депрессией, соматическим неблагополучием, неудачей в работе или при попытке трудоустройства, сексуальной дисгармонией. Для достижения стойкойремиссии приходится заниматься коррекцией психологического и соматического состояния, предупреждать депрессивные эпизоды, проводить работу с семьей пациента.
На первом этапе осуществляется отмена ПАВ. Одномоментная отмена опиоидов, стимуляторов, галлюциногенов не представляет опасности для жизни, использование средств заместительной терапии (трамедол) увеличивает продолжительность абстинентного синдрома. Иная тактика рекомендуется в отношении пациентов, зависимых от транквилизаторов или барбитуратов. В этом случае резкая отмена может спровоцировать эпилептический припадок, поэтому больным обеспечивают постепенное снижение дозы препарата вплоть до его полной отмены.
Лечение синдрома отмены предполагает в основном назначение симптоматических средств: короткий курс снотворных (диазепам, нитразепам, флунитразепам), нейролептики без выраженного холинолитического действия (рисперидон, перициазин - неулептил*, хлорпротиксен, сульпирид, тиаприд, левомепромазин), адренолитики
(клонидин), карбамазепин. В случае сильных болей при отмене опиоидов назначают ненаркотические анальгетики (бутадион*,анальгин*, баралгин*, кеторолак - кетанов* и др.), в крайнем случаетрамадол (в первые 5 дней отмены). Сообщают также о противоболевой активности ингибитора протеолитических ферментов апротинина (контрикал*, трасилол*, гордокс*), его вводят в дозе 20-30 тыс. антитрипсиновых единиц в виде капельных внутривенных инфузий в течение 3-5 дней.
В постабстинентном периоденазначают средства, уменьшающие влечение к
ПАВ, препятствующие формированию депрессии, корригирующие поведенческие расстройства. Используют антидепрессанты
(миансерин, миртазапин, флюоксетин, имипрамин - мелипрамин*, амитриптилин и др.), карбамазепин, нейролептики (тиаприд, сульпирид - эглонил*, перициазин - неулептил*, рисперидон и др.). В этом периоде становится возможной психотерапия. Проводят индивидуальные беседы и групповые сессии, направленные на осознание сущности болезни, формирование критического отношения к ней, выработку установки на дальнейшую борьбу с недугом. Такое лечение может быть продолжено еще в течение нескольких месяцев после выписки из стационара.
Одним из способов поддерживающей терапиипри опиоидной наркомании является назначение антагониста опиатных рецепторов налтрексона
(антаксон*, продетоксон*). Препарат препятствует развитию эйфории при

252 введении наркотика. Больных предупреждают, что при введении большой дозы опиоидов «защитное» действие препарата становится недостаточным и возможна передозировка наркотика с развитием опасного для жизни состояния. На этом этапе, который длится до нескольких лет, наиболее важными становятся психотерапевтическая, реабилитационная работа с больными. Психотерапия призвана развивать способность анализировать свои переживания, обучать больного вовремя обнаруживать признакинарастающего влечения кПАВ и справляться с ним.. Большое значение имеет гармонизация личности больного и формирование у него позиции зрелости (опора на собственные силы, ответственность за свои поступки), активация здоровых потребностей личности
(семья, профессиональный рост, карьера). В этот период возможно посещение больным групп самопомощи («Анонимные наркоманы»), работающих по программе
«12 шагов».
Семейные неурядицы, профессиональная неудовлетворенность, отсутствие постоянной работы, сохранение связей с асоциальной группой указывают на высокую вероятность срыва.
Основные проблемы ухода за больными наркоманиями и
токсикоманиями:
• снижение критики к болезни, отказ от сотрудничества с медиками, стремление пронести в отделение наркотик;
• высокая вероятность неотложных состояний (передозировка наркотика, аспирация рвотных масс в состоянии медикаментозного сна, возникновение психоза);
• эмоциональная неустойчивость больных, склонность к конфликтам и вспышкам агрессии;
• высокая частота инфицированности больных возбудителями вирусных гепатитов, ВИЧ, сифилиса.
1.При поступлении больных в стационар тщательному осмотру на предмет наличия наркотиков подлежат сам больной, а также все его вещи. Нередко в качестве «тайника» используют щетку для головы, флаконы косметических средств, обертку конфет, пустоты в начатой пачке сигарет, плеере или аудиокассете, одежду (носки, пазы для резинок в белье, распоротые швы и др.). Больные могут пытаться пронести наркотик, спрятав его в обуви или приклеив лейкопластырем к самым непредсказуемым участкам тела (на подошву, гениталии, в прямой кишке и др). Следует объяснить пациенту цель осмотра и получить его согласие, требуется определенный опыт и такт, чтобы не провоцировать конфликт.
2.Больным наркоманией или токсикоманией обеспечивается особый режим в стационаре: допускаются только телефонные разговоры с близкими под