Файл: Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 34. 02. 01.pdf

253 контролем медицинского работника (которыйсам набирает номер телефона), свидания разрешаются только с оговоренным при поступлении кругом лиц, обычно это самые близкие люди. Пациентов лишают возможности без ведома персонала самовольно покинуть отделение. Больным не разрешается иметь при себе деньги и ценности, которые могут стать средством купли- продажи. Бинты и нитки могут быть использованы пациентами в качестве
«удочки» для приема наркотика с улицы через окно.
3.Наконец, следует быть готовым к настойчивым ухаживаниям больных или откровенному подкупу.
4.При отказе в получении наркотика часто возникают приступы злобы, возможны агрессивные действия. Такие ситуации легче всего преодолеть, если с больными сразу устанавливается адекватная дистанция, а поведение медицинских работников доброжелательно-непреклонное. Работники, не обладающие выдержкой и терпением, вряд ли смогут справиться с обслуживанием таких больных. Необходимо с вниманием и сочувствием относиться к жалобам пациентов. При боли в теле весьма эффективны согревающие ванны.
После выписки из больницы важнейшей задачей становится психотерапевтическая работа с больным и его семьей. Для выработки правильной позиции и осознания ценности собственной личности больному необходимо предоставить возможность делать самостоятельный выбор и брать на себя ответственность за этот выбор. Приходится преодолевать стремление родных постоянно контролировать больного («заглядывать в глаза»), особенно в период стойкой ремиссии.
Глава 6. ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
6.1 Лекция

254 4.Реактивные психозы. Тактика ведения, предотвращение суицидов и социально-опасных поступков.
5.Отличия психопатий от изменения личности вследствие прогредиентных психических заболеваний.
6.Способы поддержания психотерапевтического контакта с пациентами с расстройствами личности.
7.Психические расстройства у медицинских работников.
Реактивные состояния
Аффективно – шоковая реакция(острая реакция на стресс) развивается в результате сильной психотравмы, связанной с угрозой для жизни (при катастрофах). Проявляется либо реактивным ступором– неспособностью принимать решения в угрожающих, для жизни ситуации. Либо реактивным возбуждением– хаотичными движениями, криком, паникой).Сопровождается помрачнением сознания и частичной амнезией.
Эти психозы кратковременны. Специального лечения не требуют.
Посттравматическое стрессовое расстройство- посттравматический невроз. Последствие тяжелых трагических событий (гибель семьи, разрушение жилья, жестокое насилие). Больных беспокоят навязчивые воспоминания о перенесенном стрессе, расстройства сна (кошмары), замкнутость, чувство внутреннего оцепенения, ангедония. Люди не считают себя больными, отказываются от помощи, остро чувствуют непонимание со стороны окружающих, проявляют недоверие к врачам, считают, что их может понять только человек, перенесший ту же ситуацию. Особенно тяжелые переживания у тех, кто не чувствует поддержки со стороны общества (у участников американского вторжения во Вьетнам, советских солдат Афганской войны, Чеченской войны.)
Истерические психозы возникают в ситуациях существенной угрозы социальному статусу
(тюремное заключение, мобилизация в армию).Истерические психозы сопровождаются регрессом, т. е. поведение взрослого регрессирует до поведения ребенка (больной просится на ручки, играет в игрушки) –пуэрилизм; до животного(они кусаются, лакают) –
«синдром одичания»; псевдодеменция: на элементарные вопросы дают нелепые ответы, а на сложные – логические, демонстрируют, что не могут одеться, есть, но могут сосчитать пальцы на руках.
Реактивная депрессия: характерны подавленность, чувство тоски и беспомощности, невозможность получать удовольствия от жизни, нежелание жить. В отличие от эндогенной депрессии все переживания тесно связанны с психотравмирующим событием (смерть близкого, развод, увольнение).
Тяжесть переживаний усиливается всякий раз при напоминании о нем или в уединении. Идеи самообвинения, самоуничтожения, отражают суть психотравмы(больные обвиняют себя в смерти любимого, разводе и т. д.)
Такие состояния продолжительны. Есть стремление к самоубийству.

255
Своевременная помощь приводит к выздоровлению, повторных признаков депрессии обычно нет. В экстренных случаях (возбуждение, паника, суицид) лечение начинают с лекарственных средств (противотревожные и снотворные:лоразепам,диазепам, нитрозепам), седативные нейролептики(левомепромазин, хлопротиксен, сульпирид), успокаивающие и антидепрессанты.
При бреде используют активные антипсихотики(галоперидол, рисперидон).При отчетливой депрессии проводится длительный курс антидепрессантов (чем тяжелее депрессия, тем эффективнее лекарственные средства). Обязательным компонентом курса является психотерапия. Просто успокаивающие слова не эффективны.
Гораздо полезнее дать высказаться, внимательно выслушать, поговорить о предыдущих счастливых годах, выразить сочувствие. Эффективна когнитивная терапия, когда вместо эмоциональных переживаний предлагают всесторонне проанализировать ситуацию с позиции логики. Уход необходим лишь в острую фазу психоза.
Основные мероприятия по уходу за больными
Истерические психозы
1) наблюдение,
2)взрослый спокойный тон общения,
3)попытки отвлечь пациента или предоставить ему покой и отдых в одиночестве.
Реактивные психозы
1)строгий надзор,
2)предупреждение суицида,
3)сочувствие,
4)поощрение желания поделиться переживаниями,5)моральная поддержка,
6)выражение веры в скорое выздоровление.
Реактивный параноид
1)надзор,
2)предупреждение опасных действий,
3)моральная поддержка,
4)демонстрация сочувствия и предоставление гарантий безопасности.
При реактивной депрессии больного нельзя оставлять одного, т. к. есть риск самоубийства. Следует учитывать страх больного остаться без защиты и поддержки. В этом случае заботливый материнский тон уместен. Явное выражение сочувствия позволяет найти контакт, Большое облегчение приносит возможность поделится горем, больной чувствует благодарность за заботу.
Неврозы
Неврозы- мягкие непсихотические расстройства, вызванные длительной ситуацией тяжелого внутриличностного конфликта. Эти расстройства носят функциональный характер, обычно сопровождается нарушениями в соматической сфере. При этом у больных есть критика, они понимают болезненный характер симптомов и стремятся избавиться от них. Течение

256 неврозов благоприятное. Их длительность различна. В большинстве случаев выздоровление. Но нередко продолжается многие годы, больные вырабатывают патологические стереотипы поведения, как бы сживаются с неврозом, подстраиваются под болезнь, в этом случае выздоровления не наступает. Наступает невротическое развитие личности.
Чаще в основе болезни лежит ситуация внутриличностного конфликта с собственной совестью, противоречивые чувства неудовлетворенности ситуацией и одновременно боязнь перемен, ситуация выбора, в которой каждое решение ведет к невосполнимым потерям. Например: жизнь с нелюбимым человеком со страхом одиночества или нелюбимая работа, но приносящая стабильный доход.
В отечественной психиатрии выделят три варианта невроза:
1)неврастению,
2)невроз навязчивых состояний,
3) истерический невроз.
Неврастения (астенический невроз, невроз истощения)
Типичное проявление неврастении – астенический синдром:
1.Собственно астения
-повышенная утомляемость в сочетании с повышенной раздражительностью, гиперестезией;
-снижение трудоспособности;
-ухудшение памяти и внимания(механическое чтение без усвоения содержания прочитанного )
2.Вегетативные проявления
-гипергидроз, тахикардия, повышение АД, дерматографизм, головная боль.
3.Расстройства сна
-нарушение засыпания, сон с пробуждениями ночью, после ночного сна нет бодрости.
Внутриличностный конфликт обычно состоит в том, что человек стремится занять достойное положение в обществе(получить образование, создать семью), но при этом хочет, чтобы его избавили от нагрузки, оставили в покое.
Невроз
навязчивых
состояний(обсессивно-фобический невроз)подразумевает ряд невротических состояний, при которых у больных возникают навязчивые мысли, действия, страхи, воспоминания, воспринимаемые как болезненные, чуждые неприятные, однако больные не могут избавиться от них. К ним относят: навязчивые страхи (фобии), навязчивые мысли (обсессии),навязчивые действия (ритуалы, компульсии), панические расстройства.
Самый частый симптом невроза навязчивостей – это страхи
(фобии):нозофабия-страх заболеть тяжелыми соматическими и инфекционными болезнями; страх нахождения в замкнутом пространстве, транспорте, метро, лифте (клаустрофобия); выход на уличу, в людное место(агорафобия). У некоторых страх появляется, когда они представляют себе ситуацию. Страдающие фобиями стараются всячески избежать

257 ситуации, которая вызывает страх. Не выходят на улицу, не пользуются транспортом, тщательно моют руки.
У некоторых на первом плане навязчивые мысли (обсессии).Больные не могут избавиться от них(бессмысленно пересчитывают окна, проезжающие машины, повторяют литературные отрывки - «мысленная жвачка».) Пациенты понимают болезненный характер этих явлений, жалуются, что подобный избыток мыслей мешает им выполнять служебные обязанности, утомляет и раздражает. Особенно тяжело переживают больные контрастные навязчивости:боятся совершить поступок недопустимый с точки зрения морали(нецензурно выражаться в общественном месте, совершить насилие, убийство).Больные тяжело переживают это и никогда не делают этого.
Навязчивые действия(компульсии), например: мытье рук, возвращение домой, чтобы проверить закрыта ли дверь, выключены ли приборы(утюг плита, телевизор и т.д.). Часто они приобретают символический характер и совершаются как некое магическое действие–ритуал, чтобы уменьшить тревогу. У детей нередко проявляются тиками.
В последние годы много внимания уделяют паническим расстройствам
– повторным приступам интенсивного страха обычно длительностью менеечаса.
Прежде в подобных случаях ставили диагноз
«симпатоадреналовый криз» или «диэнцефальный синдром». В настоящее время выяснилось, что в большинстве случаях приступы связаны с хроническим стрессом, у многих пациентов одновременно наблюдается склонность к тревожным опасениям, фобиям.
Внутриличностный конфликт состоит в невозможности выбора между долгом и желаниями. Течение невроза навязчивости нередко бывает длительным и увеличивается круг ситуаций, вызывающих страхи и навязчивости. Чаще, чем другие неврозы протекает хронически, приводит к формированию невротического развития личности.
Истерический невроз(диссоциативное расстройство, конверсионное расстройство)представляет собой группу психогенных функциональных расстройств с разнообразными нарушениями в соматической, неврологической, и психической сферах, возникающими по механизму самовнушения, для которых характерна внешняя привлекательность, эффектность, демонстративность.
Истерический невроз может проявлятся:
неврологическими
расстройствами(парезы, параличи, нарушения походки, и координации движений, нарушение кожной чувствительности, слепота, глухота, немота, потеря голоса и т. д.); соматическими нарушениями(боль, расстройство глотания, чувство нехватки воздуха, рвота, запор, понос, расстройство мочеиспускания, ложная беременность); психическими расстройствами(возбуждение, лабильность эмоций, рыдание, эпизоды галлюцинаций и нарушения сознания, амнезия).
Соматовегетативные нарушения могут относиться к любой из систем организма. Желудочно-кишечные расстройства: нарушения глотания,

258 чувство комка в горле, тошнота, рвота, отсутствие аппетита(анорексия), запор, понос. Нарушения со стороны сердца и легких(одышка, боль в области сердца, сердцебиение, аритмия). Урогенитальная система: рези при мочеиспускании, чувство переполненности мочевого пузыря, сексуальные расстройства(вагинизм), мнимая беременность, кровотечения. Нередко появляется яркая необычная боль в различных частях тела(чувство сдавления головы обручем, внезапная боль в спине, ломота в суставах).
Психические расстройства проявляются психогенной амнезией, истерическими иллюзиями, галлюцинациями, эмоциональной лабильностью, криком, причитаниями.
При всем разнообразии проявлений можно выделить общее свойство- демонстративность. Проявление болезни усиливается, если обращают внимание и исчезают, когда нет зрителей.
Отчетливая связь с психотравмирующей ситуацией и демонстративный характер нередко вызывают ощущение условной «желательности», психологической «выгодности», симптомов. Внутриличностный конфликт при этом состоит в том, что больной хочет постоянно находиться под опекой, но при этом не желает терять свободы.
Основной метод лечения–правильно организованная психотерапия.
Подход психотерапевта зависит не столько от формы расстройства, сколько от типа личности. Демонстративным личностям подойдут методы внушения(гипноз, внушение в состоянии бодрствования, плацебо терапия), лечение занятостью, физиотерапия.
Лекарственное лечение может быть направлено на преодоление острого кризиса или на коррекцию личностных особенностей. В случае острого кризиса(паника)чаще всего используют бензодиазепиновые транквилизаторы в виде однократной инъекции или краткого курса(несколько дней). Использовать транквилизаторы длительно не рекомендуется во избежание формирования зависимости. Для постоянного применения подходят безопасные антидепрессанты (агомелатин, пирлидон, пипофезин.), они не только улучшают настроение, но и эффективны при навязчивостях и приступы паники. Стойкий страх, навязчивые мысли, « мысленная жвачка» считаются показанием к регулярному приему безопасных нейролептиков(сульпирид, хлопротиксен, кветиапин) в небольших дозах. Лечение нейролептиками и антидепрессантами может быть длительным, при наличии черт психопатии его продолжают и после выздоровления для профилактики срывов.
Больные с неврозами не нуждаются в специальном лечении. Излишняя забота в этом случае вредна, она поддерживает детское стремление спрятаться от ситуации. Не следует терпеливо выслушивать причитания, важнее призвать к поиску выхода из проблем.
Основные
принципы
ухода: демонстрация медперсоналом спокойствия и уверенности в себе, отношение к пациенту как ко взрослому человеку, который может и должен с медиками найти решение проблемы,