Файл: Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 34. 02. 01.pdf

36 разговаривать наедине с больным в состоянии резкого возбуждения в запертой комнате. Если вы останетесь в кабинете один, закрывайте входную дверь, чтобы возбужденный больной не зашел неожиданно и не отрезал вам путь к отступлению.
Нередко опасность больного бывает обусловлена расстройством сознания и сценоподобными галлюцинациями. В этом случае пациент сам не понимает последствия своих поступков. Он может выйти в окно, считая, что это дверь, напасть на санитара, считая, что это демон. Такой больной не понимает смысла медицинских процедур, поэтому он может встать с постели в то время, когда ему проводится капельное внутривенное вливание, отсоединить электроды приборов, через которые осуществляется контроль работы сердца, и др.
Чтобы предотвратить подобное поведение, приходится фиксироватьбольного к постели широкими мягкими ремнями. Важно фиксировать не только руки и ноги(каждую отдельно), но и грудь (плечи) больного, чтобы он не мог подняться с постели. При этом нужно убедиться, что ремни не пережимают крупных сосудов и нервов, что никакие части тела больного не опираются на твердые предметы (иначе неизбежно возникнут пролежни). Фиксируют больного только по распоряжению врача. Следует напомнить, что фиксация - мера исключительная и не может применяться регулярно. Фиксация больного не означает, что надзор за ним может быть прекращен. Требуется, чтобы кто-нибудь из персонала находился с больным постоянно. Это важно и для безопасности окружающих, ведь никакая фиксация не гарантирует того, что больной не сможет освободиться самостоятельно. Даже при наличии явной необходимости меры стеснения не должны применяться на длительные срок, что прямо указано в Законе РФ. Как только состояние больного изменяется к лучшему, врач дает распоряжение освободить больного от ремней. Другие меры стеснения, которые были популярны в психиатрии в прошлом (изоляторы, смирительные рубашки), в настоящее время не применяются.
Агрессивность больного может быть следствием бредовой убежденности в том, что окружающие являются его врагами. Особенно опасна ситуация
«преследуемый преследователь», когда больной по понятным только одному ему причинам выбирает среди окружающих человека, который якобы является его преследователем и начинает следить за ним. Если пациент проявляет явную агрессию к кому -либо из работающих в отделении,никогда не следует относиться к этому беспечно. Напротив, необходимо предотвращать тесные контакты данного работника с больным.
Иногда пациент отрицает наличие каких-либо недобрых чувств к окружающим, однако ведет себя опасно, объясняя свое поведение воображаемым воздействием на его психику: « Это не я вас ударил, это они моими руками управляли». Часто больные страдающие галлюцинациями слышат приказы (императивные галлюцинации) убить кого-либо или нанести увечье себе самому. Хотя в большинстве случаев эти больные испытывают внутреннее сопротивление, в конце концов они могут не

37 выдержать и попытаться выполнить приказ.
В случае бреда и галлюцинаций своевременное назначение нейролептиков
(антипсихотиков) позволяет значительно снизить вероятность опасных действий.
Особого внимания в психиатрии заслуживают больные, высказывающие мысли о нежелании жить (суицидальные мысли). Такие больные никогда не должны оставаться без присмотра. Хотя нередко они выглядят пассивными и малоподвижными, однако в любой момент их тоска может настолько обостриться, что они смогут привести в действия свой опасный замысел.
Следует понимать, что больной, который сообщает персоналу о нежелании жить, как бы просит о спасении, он признается, что без посторонней помощи не сможет преодолеть стремления к самоубийству. Особенно часто больные совершают суицид в ранние утренние часы, поэтому надзор в это время должен быть максимально строгим, особенно если больного мучает бессонница. Несмотря на строгие меры, исключающие наличие у больного опасных предметов и лекарств, больные нередко проявляют удивительную изобретательность в выборе средств суицида. Нередко требуется сопровождать больного в туалет, закрытых туалетных кабинок в беспокойном отделении обычно не делают.
Изредка опасные поступки больных бывают связаны с патологическим отсутствием чувства опасности, непониманием возможных последствий.Больные с тяжелой олигофренией
(идиотией и имбецильностью), глубоким шизофреническим дефектом, тотальным слабоумием могут наносить себе порезы, ожоги сигаретой, пытаться повредить себе глаз без какой-либо особой цели. Так, один больной шизофренией во время прогулки осколком стекла разрезал себе мошонку; другой, подобно Ван Гогу, отрезал себе ухо. Такие действия очень трудно предвидеть, поскольку они лишены логики. Больные при этом не всегда в полной мере испытывают боль, не зовут на помощь. Все это подтверждает необходимость постоянного надзора, даже в том случае, если больной выглядит внешне спокойным. К чрезвычайно опасным ситуациям относят так же отказ от приема пищи. Причиной такого поведения может быть двигательная скованность
(кататонический синдром);императивные галлюцинации, запрещающие больному прием пищи; бред отравления или патологическая боязнь прибавить в весе. При кататоническом синдроме больные ведут себя особенно нелепо, отказываются открыть рот, сжимают зубы, выплевывают пищу. Однако нередко, если оставить тарелку перед больным, он через некоторое время съедает все без посторонней помощи.
Иногда он склонен к копированию действий посторонних и начинает есть, когда наблюдает, как ест санитар. Некоторые больные едят очень медленно, совершая при этом множество странных символических действий (например, дожидаются, когда все остынет или мелко крошат еду, раскладывают ее на столе). Бессмысленно ругать больного и пытаться отнять остатки пищи, важнее сообщить об этом врачу. В некоторых случаях больные вызывают рвоту после того, как съели свою порцию. Единственным надежным

38 способом выявить отказ от еды в этом случае становится регулярное взвешивание. В случае полного отказа от еды приходится прибегать к парентеральному питанию или к кормлению зондом.

39 бросалась на нее с кулаками, при всех ударила ее цветочным горшком по голове. На переменах выражалась нецензурной бранью в адрес педагога, черкала ручкой в документах учителя, бегала по всем кабинетам преподавателей жаловаться на учителя, ее дисциплинирующего. На беседе с инспектором по делам несовершеннолетних, ударила инспектора журналом по щеке, нецензурно заявила, что «перебьет всю полицию и любого, кто будет ее критиковать».На приеме к психиатру сердится, обещает «дать врачу в ухо». Присутствующую во время беседы педагога ударила ногой, заявив, что «нечего болтать попусту». Беседует охотно, настроение повышенное, сообщила о том, что «много гуляет с многочисленными поклонниками и друзьями». Свои возможности переоценивает: считает, что может окончить школу за полгода, а потом медицинский колледж за полгода, академию за 1 год и за 1 год сможет выучить при этом основные иностранные языки. Речь перемежает нецензурной бранью: «Мне так проще выражать мысли, все взрослые матерятся». Госпитализирована в психиатрический стационар. При осмотре: охотно беседует, многословна, перескакивает с одной темы на другую. Настроение повышенное, громко поет, танцует, декламирует стихи.
Докучает медперсоналу и больным. Ночь не спала, пела песни. Критика к состоянию отсутствует.
Была выписана через полтора месяца без какой либо психопатологической симптоматики.
Задания:
1.Определите синдромальную форму данного хронического психического расстройства.
2.Определите нарушенные потребности и проблемы пациентки.
3.Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
4.Перечислите причины развития психомоторного возбуждения.
5.Назовите асоциальные поступки при психомоторном возбуждении.
6.Составьте алгоритм оказания НМП при психомоторном возбуждении.
Продемонстрируйте на фантоме алгоритм фиксации пациента.
Эталон ответа
1.Синдромологически состояние пациентки следует расценить как маниакальный синдром. Маниакальная триада: повышение настроения, ускорение мышления, маниакальное возбуждение.
Маниакальное возбуждениесопровождается повышенным настроением, стремлением к постоянной активной деятельности и речевым возбуждением.
Маниакальное возбуждение характерно для
МДП, шизофрении, органических заболеваний головного мозга, при лечении стероидными гормонами и отравлении акрихином. Такие пациенты беспричинно веселы, находятся в постоянном движении, испытывают физическое чувство бодрости, неистощимы и неутомимы в своей деятельности, легко входят в контакт, берутся за любое дело, но не доводят до конца. При разговоре легко переключаются с одной темы на другую, не закончив обсуждения предыдущей. Когда возбуждение достигает своего максимума, пациенты не

40 могут усидеть на месте, громко кричат, все попытки их успокоить остаются безрезультатными. Присоединяется стойкая бессонница. Веселое настроение может сменяться гневливостью, пациенты не терпят возражений, открыто выражают свое недовольство, не соблюдая субординацию, проявляя бурные агрессивные реакции с разрушительными действиями при попытках окружающих помешать реализации их планов. Переоценка пациентом собственных возможностей и неспособность контролировать свои поступки в сочетании с приступами агрессивности приводят к агрессивным поступкам
(изнасилование, убийство). В детско-подростковом возрасте наиболее частым вариантом маниакальных фаз является гневливая мания: на фоне повышенного настроения встречаются выраженные вспышки агрессии и часто такой пациент попадает на комиссию по делам несовершеннолетних, родители избегают обращения к психиатру.
2.У пациентки нарушены потребности: быть здоровой, спать, работать, общаться.
Проблемы пациентки:
Настоящие
проблемы: повышенное настроение, психомоторная расторможенность, нарушение сна.
Приоритетная проблема:маниакальное возбуждение.
Потенциальная проблема: затяжное течение психоза.
3.Краткосрочная цель: уложить пациентку спать.
Долгосрочная цель: к моменту выписки потребность в сне нормализуется, пациентка будет знать о необходимости постоянного поддерживающего лечения.
№ п/п
Реализация вмешательств
Мотивация
1
Независимые вмешательства
Режим лечебно-охранительный, усиленное наблюдение.
Для лечения и безопасности пациента и окружающих.
2
Проветривание палаты, влажные уборки, тишина.
Для создания психического и физического комфорта.
3
Беседы с больной о необходимости отдыха ночью и соблюдении режима.
Для осознания больной необходимости соблюдать тишину ночью.
4
Зависимые вмешательства
Выполнение назначений врача.
Для оказания квалифицированной помощи.
5
Взаимозависимые
вмешательства
Подготовка к обследованию.
Для улучшения диагностики и исключения соматической патологии.
Оценка результата: после введения нейролептиков больная уснула.
4.Причины развития психомоторного возбуждения:
- шизофрения
- биполярное аффективное расстройство

41
- реактивные психозы
- эпилепсия
- черепно – мозговые травмы
- ожоги
- психозы, развивающиеся при тяжелых соматических заболеваниях, интоксикациях
- алкоголизм
- наркомания
- токсикомания
5.Асоциальные поступки при психомоторном возбуждении:
- нанесение увечья себе и окружающим
- внезапное нападение на окружающих
- вооружение и применение оружия
- выпрыгивание с высоты
- выбегание на проезжую часть дороги
- бросание под машину, поезд
6.Алгоритм НМП при психомоторном возбуждении
-строгий надзор;
-изоляция пациента;
-соблюдение мер безопасности для больного и окружающих;
-исключение доступа к оружию, транспортным средствам;
-Аминазин 2,5%-3,0 в/м с обязательным введением кордиамина 2,0 в/м и контролем АД илиТизерцин 2,5%-3,0 в/м или Галоперидол 0,5%-2,0 в/м
Реланиум 2,0 в/м
Алгоритм оказания неотложной помощи при суицидальном поведении
-Строгий надзор
-Тизерцин 2,5% - 2,0 в/м
-Реланиум 0,5% - 2,0 в/м
-Срочная госпитализация
Алгоритм фиксации пациента
-подходить к больному со спины (2-3 человека);
-накинуть на голову одеяло;
-уложить в кровать на спину;
-руки и ноги выпрямить;
-зафиксировать мягким матерчатым материалом (матерчатые жгуты, полотенца, простыни) плечи, предплечья, бедра, голени, плечевой пояс, голову (через лоб).
ПАМЯТКА
Для выполнения фиксации больного нельзя: