Файл: Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 34. 02. 01.pdf

48 количество воздуха. При попадании воздуха в желудок возникает характерный звук, похожий на урчание. Прежде чем вводить питательную смесь, через воронку в зонд вливают немного воды.
Свободное прохождение воды и отсутствие кашля служат еще одним доказательством того, что можно начинать кормление. Вводят 500—1000 мл подогретой питательной смеси. Смеси, вводимые через зонд, готовят либо на молоке, либо на бульоне. В состав смеси входят сырые яйца (2—3 шт.), сливочное масло, сахар, соль, фруктовые и овощные соки, а при необходимости и лекарства. Искусственное кормление проводят не чаще 1 раза в сутки. Во избежание срыгивания или рвоты больной после кормления должен некоторое время оставаться в постели. Искусственное кормление осуществляется либо врачом, либо медицинской сестрой в его присутствии.
Кроме пищи, больным, длительно и упорно отказывающимся от еды, вводят подкожно изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы
(250—300 мл), делают инъекции витаминов B
1
, B
6
, B
12
и C.
Уход за больными, находящимися под особым надзором. За больными, представляющими опасность для себя или окружающих, в отделении устанавливается особый надзор. В наиболее тщательном наблюдении
нуждаются больные с тенденциями к самоубийству, самоповреждению,
агрессии, отказывающиеся от еды, и, наконец, стремящиеся к побегу. Таких больных помещают в наблюдательную палату, где они всегда на виду у обслуживающего персонала. При наблюдении за депрессивными больными со стремлением к самоубийству, подчас удивительно изобретательными в реализации своего замысла, наибольшая бдительность необходима утром, когда у них, как правило, усиливаются тоска и подавленность.
Необходимо полностью исключить любое соприкосновение поднадзорных больных с острыми, колющими или режущими предметами, Особая опасность в этом отношении возникает во время прогулок и при свиданиях с родными. После возвращения в палату необходимо осматривать одежду больных. Различные острые предметы (ножницы, спицы и т. д.), применяемые во время трудотерапии, по окончании работы принимаются по счету инструктором по труду. Систематически осматривают и убирают прогулочные участки, удаляя оттуда осколки стекла, куски железа, гвозди, консервные банки и т. д.
Периодически в отсутствие больных следует осматривать их постели, личные вещи и прикроватные тумбочки. Тщательные меры предосторожности принимаются во время бритья и стрижки, которые происходят только под наблюдением персонала.
Уход
за
спокойными
и
выздоравливающими
больными. В психиатрической больнице находятся не только больные с острыми и тяжелыми проявлениями болезни. Благодаря активным методам терапии в ряде случаев острые симптомы психоза, возбуждение, агрессивность быстро прекращаются, течение болезни облегчается, восстанавливаются упорядоченное поведение и сознание болезни. Такие больные продолжают лечение в стационаре, но уже не нуждаются в строгом надзоре и изоляции.

49
Наоборот, одна из основных задач — постепенное восстановление нарушенных за время болезни навыков, работоспособности, контактов с привычной средой. Пациенты находятся в отделениях для спокойных больных, где стимулируются их социальная активность, самообслуживание, самодеятельность, самоуправление. Они носят свою одежду, пользуются электробритвой, посещают парикмахерскую.
Им предоставляются значительно большая свобода в смысле распорядка дня, более частые свидания с родственниками. После утренних лечебных процедур больным разрешается прогулка не только на прогулочном участке отделения, но и по всей территории больницы. Некоторым больным (с разрешения заведующего отделением) предоставляется отпуск, который они проводят в кругу семьи.
Выздоравливающие больные широко привлекаются к лечебному труду. Они читают художественную литературу и книги по специальности, активно участвуют в деятельности советов больных, в спортивных (волейбол, теннис и др.) и культурных мероприятиях, смотрят телевизор, слушают радио, выпускают стенгазету, выступают в концертах художественной самодеятельности.
Социально-трудовая
реабилитация. Это комплекс медицинских, социальных, образовательных и трудовых мероприятий, направленных на максимальное приспособление больного к профессиональной деятельности.
Необходимыми условиями для реадаптационных и реабилитационных мероприятий являются длительное медикаментозное и психотерапевтическое воздействие и трудовая терапия. Для реабилитации психически больных необходимо всемерное сближение и преемственность в деятельности учреждений больничной и внебольничной помощи.
Существует многоступенчатая система лечебно-реабилитационных мероприятий. Реадаптация начинается уже в период пребывания в больнице.
Этим целям служат лечебно-восстановительные мероприятия, активирующий лечебный режим, способствующий максимальному вовлечению больных в жизнь отделения, трудотерапия, физиотерапия и лечебная физкультура, работа в лечебно-трудовых мастерских, наружные работы и т. д. Широкое применение психотропных средств и других методов биологической терапии, психо- и трудотерапия, терапия занятостью
(развлекательно-познавательные мероприятия, музыкотерапия, арттерапия) позволяют сократить пребывание больного в стационаре и перенести основную часть восстановительной терапии за стены психиатрической больницы.
Кейс 6
Пациентка Раттер Елена Иосифовна, 52 года, поступила в больницу с жалобами на невыносимую тоску, чувство безысходности, отчаяние, невозможность продолжать работу, бессонницу, нежелание жить.Пониженное настроение связывает с неудачей на работе: путевки, которые она, как работник профсоюзов закупила для сотрудников, «сгорели» из-за краха туристической фирмы. Винила себя во всем, хотя начальство не

50 предъявляло к ней никаких претензий, потери сотрудников были частично компенсированы администрацией. Совершенно не могла спать, все время рыдала, стонала, металась по квартире. Стала говорить мужу, что не хочет жить. Не могла выйти на работу, ничего не делала по дому, потеряла всякий интерес к домашним делам, не отвечала на телефонные звонки сотрудников, беспокоившихся о ее здоровье. Ела только по требованию мужа. Тревога и страх на фоне пониженного настроения особенно нарастали по утрам.
Однажды утром муж заметил в руках жены веревку и потребовал объяснений, однако пациентка спрятала веревку и стала успокаивать мужа.
Соседка медсестра дала мужу упаковку снотворных таблеток (50) и пациентка ночью приняла их одновременно.
Задания:
1.Определите синдромальную форму данного психического расстройства.
2.Определите нарушенные потребности и проблемы пациентки.
3.Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
4.Перечислите особенности работы медсестры с пациентами с суицидальными тенденциями:
-дать понятие суицидальному поведению;
-дать понятие суицидальным намерениям;
-рассказать об уходе и наблюдении за пациентами совершившими суицид.
5.Составьте алгоритм неотложной помощи при отравлении снотворными.
6.Продемонстрируйте на фантоме алгоритм промывания желудка механическим способом; зондовым методом. Расскажите о наиболее часто встречающихся ошибках при промывании желудка.
Эталон ответа
1.Синдромологически состояние пациентки можно расценить как депрессивный синдром.
Классический депрессивный синдром характеризуется триадой симптомов: снижение настроения, замедление мышления, двигательная заторможенность (продуктивные симптомы). Но у данной пациентки в связи с нарастанием тревоги и страха на фоне пониженного настроения и отсутствием двигательного торможения возникло депрессивное возбуждение (рыдает, стонет, мечется по квартире) и она предприняла суицидальную попытку.
Депрессивное возбуждение возникает в связи с нарастанием у пациентов тревоги и страха на фоне пониженного настроения и отсутствием двигательного торможения, что проявляется двигательным возбуждением, доходящим до буйства. Обычно такое возбуждение характерно для маниакально-депрессивного психоза, шизофрении, но может встречаться и при других психических расстройствах. Клинические проявления ажитированной депрессии характеризуются сочетанием выраженного аффекта тоски и тревожного беспокойства. Пациенты мечутся, испытывают
«страшные душевные муки», высказывают идеи самообвинения и самоуничтожения. Часто они считают, что только уход из жизни принесет

51 облегчение им и окружающим, поэтому велика опасность суицидных действий, обычно тщательно подготавливаемых. Меланхолический раптус – наивысшая форма депрессивного возбуждения, с развитием на фоне выраженной мучительной тоски и растерянности внезапных «взрывов» - приступов неистового двигательного возбуждения и отчаяния, с выражением ужаса на лице, стонами, рыданием, заламыванием рук, метанием пациентов ( не могут «найти себе места», способны на суицид.
2.НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ И ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТКИ
У пациентки нарушены потребности: быть здоровой, работать, общаться, двигаться, есть, избегать опасности.
Проблемы пациентки
Настоящие проблемы: сниженное настроение, суицидальные мысли, депрессивное возбуждение
Приоритетная проблема: суицидальная попытка
Потенциальная проблема: повторение суицидальной попытки.
3.Краткосрочная цель: отговорить больную от суицидальных намерений.
Долгосрочная цель: настроить пациентку на необходимость постоянного поддерживающего лечения.
№ п/п
Реализация вмешательств
Мотивация
1
Независимые
Режим лечебно-охранительный, усиленное наблюдение.
С целью лечения и безопасности пациентки.
Для предотвращения возможного суицида.
2
Тишина, проветривание палаты, влажные уборки.
Для создания психического и физического комфорта.
3
Беседы с пациенткой психотерапевтического характера.
Для снятия эмоционального напряжения.
4
Беседы о необходимости наблюдения и лечения в диспансере.
Для профилактики обострения.
5
Взаимозависимые
Подготовка к обследованию.
Для улучшения диагностики и исключения соматической патологии.
6
Зависимые
Выполнение назначений врача.
Для оказания квалифицированной помощи.
Оценка результата: к концу дня пациентка согласилась, что жизнь имеет смысл.
4.Особенности работы медсестры с пациентами с суицидальным
поведением.
Суицидальное
поведение
(СП)
– аутоагрессивное поведение, проявляющееся в виде фантазий, мыслей, представлений или действий, направленных на самоповреждение или самоуничтожение и, по крайней

52 мере, в минимальной степени мотивируемых явным или скрытым намерением смерти.
Самоубийство (суицид) – намеренное, осознаваемое и быстрое лишение себя жизни.
Суицидальная попытка (парасуицид) – не закончившееся смертью намеренное самоповреждение или самоотравление.
Суицидальные намерения – решение выполнения плана самоубийства.
Особенности работы медсестры с пациентами с суицидальным
поведением.
1.Кровать депрессивного пациента должна находиться далеко от окна и на виду у дежурного медперсонала.
2.Не разрешать таким пациентам укрываться с головой одеялом.
3.Полотенце им предоставляется только при гигиенических процедурах.
4.Повышенное внимание этим пациентам уделяется в утренние часы
(усиление тоски и тревоги).
5.Медицинский персонал должен следить за тем, чтобы каждый пациент принял разовую дозу медикаментов. Важно исключить накопление лекарств для последующего однократного приема в целях самоубийства.
6.При накладывании повязок, компрессов следить, чтобы пациенты не собирали бинты и марлю для использования их в стремлении покончить с собой.
7.В распоряжении пациентов, склонных к суициду, не должно быть никаких острых, режущих, колющих предметов, которые он мог бы использовать в целях аутоагрессии.
8.Необходимо осматривать одежду пациентов при возвращении их с прогулок, свидания с родственниками или посещения других подразделений больницы.
9.Персонал должен внимательно следить за тем, как питаются пациенты
(съедают ли они полностью свой рацион или отдают порции другим).
10.Пациента сопровождать в туалет и помогать ему с утренним туалетом должен медперсонал.
11.Постоянно внимательно следить за поведением пациентов, изменениями настроения, их высказываниями. Депрессивные пациенты молчаливы, ни о чем не просят. Их лучше излишне не тревожить, дать полежать, не принуждать к участию в труде. Все изменения поведения описать в дневнике наблюдения и сообщить о них врачу.
12.При получении новой психотравмирующей информации суицидальные попытки могут повториться. Родственники, посещающие пациентов в психиатрическом стационаре не должны огорчать их своими новостями.
13.За суицидальными пациентами с агрессивными тенденциями устанавливается строгий надзор, заключающийся в непрерывном наблюдении с постоянного поста медсестры.
Помощь лицам, совершившим суицид.
При самоповешении:слегка приподнять тело повесившегося, перерезать веревку, на которой он висит и, опустив его на твердую кушетку или на пол,

53 быстро снять петлю, очистить рот от слизи, вывести язык и приступить к реанимационным мероприятиям (искусственному дыханию рот в рот, наружному массажу сердца).
При отравлении медикаментами произвести промывание желудка через зонд, используя 12-15 л воды температурой 20 градусов порциями по 300 мл.
До и после промывания дать внутрь активированный уголь с водой в виде кашицы (по 1 столовой ложке) для адсорбции ядов.
При нанесении себе ранений и других повреждений, проводится первичная обработка раны, при необходимости – иммобилизация, введение медикаментозных средств по показаниям.
Во всех случаях суицидальных попыток (отравления, травмы, отсутствие дыхания) – вызывается бригада скорой медицинской помощи или специализированная бригада СМП в зависимости от состояния пациента.
Суицидальные
попытки
считаются
показанием
к
немедленной
госпитализации.
5. Алгоритмы неотложной помощи при отравлении снотворными
веществами.
Первая помощь
1.Вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
2.Провести обследование пострадавшего.
3.Обеспечить нормализацию дыхания (проходимость верхних дыхательных путей) и гемодинамику (АД, ЧСС).
4.При развитии комы повернуть голову набок, очистить ротовую полость, укрыть пострадавшего одеялом, следить за дыханием и характером пульса.
5.При наличии психомоторного возбуждения уложить в постель, мягко фиксировать.
6.При развитии судорожного синдрома предотвратить травмы и прикус языка.
7.По показаниям – СЛР.
Экстренная медицинская помощь амбулаторно
1.Вызвать бригаду СМП.
2.Провести туалет полости рта.
3.Промыть желудок в горизонтальном положении пациента.
4.После промывания желудка ввести активированный уголь в дозе 60-100 гр
(1г/кг массы тела) peros или в желудочный зонд в виде взвеси.
5.Дать солевое слабительное.
6.При развитии терминального состояния – СЛР.
7.Госпитализация пациента в горизонтальном положении.
6.Алгоритмы промывания желудка
Промывание желудка механическим способом.
Стимуляция рвоты
Показания:
Ранняя помощь при отравлениях в первые минуты после приема токсиканта.
Противопоказания:

54
-отравление прижигающими ядами;
-отравления у детей.
Методика:
-усадить или уложить пациента на бок со слегка опущенной головой;
-надеть перчатки, маску, фартук;
-порциями воды комнатной температуры (по 300-500 мл) напоить больного
(обычно используют 5-10 порций);
-после каждой выпитой порции воды наклонить голову пациента над емкостью для промывных вод;
-попросить пациента открыть рот, ввести 2 пальца в ротовую полость до корня языка;
-после окончания рвотных движений салфеткой очистить полость рта от оставшихся в ней рвотных масс;
-процедуру повторять до чистых промывных вод и завершить ее туалетом полости рта.
Промывание желудка зондовым методом
Показания:
-ранняя помощь при отравлениях в первые
120 минут с моментаупотребления токсического вещества; если токсическое вещество в таблетках, то их остатки могут находиться в складках желудка до 24 часов, следовательно, метод эффективен и в более поздние сроки;
- удаление токсического вещества;
-уменьшение концентрации и удаление прижигающих жидкостей из желудка, также при подготовке к эндоскопии;
-в некоторых случаях промывание желудка необходимо выполнять и при внутривенном поступлении яда (алкалоиды группы опия секретируются слизистой желудка и повторно всасываются).
Противопоказания:
-нарушение сознания, кома, судороги;
-при заглатывании острых предметов и крупных частей растений;
-отравление прижигающими веществами;
-язвенная болезнь желудка, варикозно расширенные вены пищевода;
-недавно перенесенные операции на органах желудочно-кишечного тракта.
Осложнения:
-перфорация пищевода или желудка;
-кровотечение в результате травмы слизистой в момент проведения зонда;
-аспирация желудочного содержимого.
Оснащение:
- желудочный зонд;
- резиновый фартук 2 шт.;
- емкость с раствором для промывания 20
о
С;
- таз для промывных вод;
- лоток для оснащения;
- лоток для отработанного материала;