Файл: Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 34. 02. 01.pdf

42
Пережимать сосудисто-нервные сплетения.
Надавливать на грудь и живот.
Оставлять больного без надзора.
Фиксация продолжается до начала действия психотропной терапии.
Кейс 5
Пациентка Горявина Нина Степановна, 30 лет, страдает эпилепсией с детства. Рассказывает, что последние несколько месяцев постоянно находилась в подавленном настроении, так как муж за несколько недель до родов ушел из дома и жил с другой женщиной. После родов вернулся к жене, но никак не помогал жене в уходе за ребенком. Ребенок оказался очень беспокойным. Пациентка была вымотана бессонными ночами и язвительными замечаниями мужа. Муж рассказал, что однажды ночью раздался очередной крик ребенка и вместо того, чтобы успокоить его, пациентка схватила тяжелую хрустальную вазу со стола и 15 раз ударила новорожденную по голове. Тут же упала без сил возле кроватки девочки.
Муж пытался привести пациентку в себя, бил ее по лицу. Она не сразу пришла в себя, никак не могла понять, что именно произошло.
Задания:
1.Определите синдромальную форму данного хронического психического расстройства.
2.Объясните ст.21 УК РФ «Невменяемость».
3.Продемонстрируйте на фантоме алгоритм фиксации больного.
4.Составьте алгоритм оказания доврачебной неотложной помощи при психомоторном возбуждении.
5.Расскажите алгоритм действий медицинской сестры в обращении с лекарственными средствами.
6.Охарактеризуйте особенности ухода за пациентами с психическими расстройствами в стационаре.
Эталон ответа
1.Синдромологически состояние пациентки следует расценить как сумеречное помрачение сознания. Симптомы: внезапное начало, короткая продолжительность, внезапное исчезновение; брутальная, бессмысленная агрессия; полная амнезия приступа (не может объяснить своего поведения и ничего не помнит о совершенном).Приоритетная проблема пациентки – эпилептическое возбуждение на фоне сумеречного помрачения сознания.
Эпилептическое возбуждение возникает внезапно и сопровождается выраженным аффектом злобы, агрессивно-разрушительными действиями на фоне галлюцинаций и бредовых переживаний устрашающего характера.
Возникает при сумеречном помрачении сознания, перед судорожным припадком или после него, при эпилептических психозах и органических заболеваниях головного мозга. Эпилептическое возбуждение обычно

43 протекает на фоне сумеречного расстройства сознания (исключающего возможность контакта с пациентом и критику пациента к своим действиям) и по своей интенсивности превосходит все остальные варианты, встречающиеся в психиатрической практике. Силу аффекта определяют яркие, устрашающего характера галлюцинации с картинами мировых катастроф, бушующих пожаров, массовых убийств; пациент слышит угрозы, крики, стоны, видит льющуюся кровь. Характерна крайняя степень агрессивности (как разрядка аффекта), направленной на окружающих, возможны тяжелые последствия (убийства, детоубийство, аутоагрессия).
2.ст.21 УК РФ. Невменяемость.
1.Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т.е. не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия или иного расстройства психики.
2.Лицу, совершившему предусмотренное уголовным законом общественно опасное деяние в состоянии невменяемости, судом могут быть назначены меры медицинского характера, предусмотренные настоящим Кодексом.
Поведение данной пациентки было расценено как «сумеречное помрачение сознания», судом признана невменяемой.
3.Алгоритм фиксации пациента
-подходить к больному со спины (2-3 человека);
-накинуть на голову одеяло;
-уложить в кровать на спину;
-руки и ноги выпрямить;
-зафиксировать мягким матерчатым материалом (матерчатые жгуты, полотенца, простыни) плечи, предплечья, бедра, голени, плечевой пояс, голову (через лоб).
ПАМЯТКА
Для выполнения фиксации больного нельзя:
Пережимать сосудисто-нервные сплетения.
Надавливать на грудь и живот.
Оставлять больного без надзора.
Фиксация продолжается до начала действия психотропной терапии.
4.Алгоритм НМП при психомоторном возбуждении
-строгий надзор;
-изоляция пациента;
-соблюдение мер безопасности для больного и окружающих;
-исключение доступа к оружию, транспортным средствам;
-Аминазин 2,5%-3,0 в/м с обязательным введением кордиамина 2,0 в/м и контролем АД илиТизерцин 2,5%-3,0 в/м или Галоперидол 0,5%-2,0 в/м

44
Реланиум 2,0 в/м
5.Алгоритм
действий
медицинской
сестры
в
обращении
с
лекарственными средствами
а) Прежде, чем дать пациенту лекарство:
-вымой тщательно руки;
-внимательно прочти надпись на флаконе,пакете;
-проверь сроки годности;
-проверь назначенную дозу;
-пациент принимает лекарство в твоем присутствии;
б) При выполнении инъекций:
-вымой тщательно руки;
-проверь надпись на флаконе, ампуле;
-проверь сроки годности;
-поставь дату вскрытия на стерильном флаконе;
-соблюдай правила асептики-одень перчатки.
в) Храни лекарства только в упаковке, отпущенной из аптеки:
-не переливай растворы в другую посуду;
-не перекладывай таблетки, порошки в другие пакеты;
-не пиши сама этикеток и не делай своих надписей на упаковках лекарств;
-храни лекарства на отдельных полках (стерильные, внутренние, наружные).
г)При подозрении у пациента анафилактического шока СРОЧНО:
-вызови врача через дежурный персонал;
-уложи пациента и приподними нижние конечности;
-в случае подкожной инъекции наложи жгут на конечность выше места инъекции и немедленно введи в место инъекции 0,1% раствор адреналина
0,15-0,5 мл или 2,0 кордиамина;
-в/м введи 25%-2,0 мл пипольфена или 2%-2,0 мл супрастина или 1%-2,0 мл димедрола.
6.Особенности ухода за пациентами с психическими расстройствами в стационаре.
В приемном отделении. Больной поступает в приемное отделение психиатрической больницы. Госпитализация начинается с врачебного осмотра. Врач должен определить тяжесть психического состояния больного и на основании этого показания к госпитализации, а также профиль отделения, в котором больному предстоит лечиться. При обязательном соматоневрологическом обследовании у больного, особенно возбужденного, необходимо выявить кровоподтеки, вывихи и переломы, тяжелые внутренние или инфекционные заболевания, препятствующие госпитализации в психиатрическую больницу. Сочетание психического заболевания с соматическим заставляет врача сделать выбор: в одних случаях соматическое
(незаразное и не требующее специальной терапии) заболевание можно лечить в психиатрическом стационаре; в других случаях нужно направить больного в специализированное психосоматическое отделение другой больницы, а при особо тяжелой патологии — в соответствующий стационар

45
(с организацией при необходимости индивидуального психиатрического поста).
Когда решение о госпитализации принято, оформляется история болезни, содержащая паспортные данные, краткий анамнез, результаты осмотра, описание психического и соматического статуса и предположительный диагноз. Приему больного в отделении предшествует санитарная
обработка (мытье с мылом в ванне, смена белья и т. д.). В случае
обнаружения паразитов проводится дополнительная обработка (серая
ртутная мазь, мыльно-керосиновая эмульсия, опыление пиретрумом, мыло
ДДТ и др.), а также удаление всего волосяного покрова.
Документы, деньги, ценные вещи, имеющиеся при больном, его одежда по описи сдаются на хранение до выписки из стационара. При больном не должно быть предметов, которыми он может нанести повреждения себе или окружающим, и в приемном отделении нужно убедиться в их отсутствии.
Двери приемного отделения всегда должны быть закрыты на ключ.
В отделении. Еще в приемном отделении больной впервые вступает в контакт не только с дежурным врачом, но и со средним и младшим персоналом больницы. Медицинский работник, обслуживающий психически больных, должен быть вежлив и приветлив, обладать достаточной выдержкой, хладнокровием и находчивостью, уметь в любых ситуациях сохранять спокойствие и самообладание.
Отношение персонала к больным должно быть ровное, заботливое, гуманное, но в то же время лишенное фамильярности. Важно, чтобы персонал всегда имел аккуратный вид. Сотрудникам отделений для беспокойных больных не следует носить на работе серьги, кольца, браслеты, которые могут быть сорваны возбужденными больными.
В отделении установлен обязательный для всех распорядок дня с точно фиксированным временем утреннего подъема, приема пищи, лекарств и других лечебных процедур, прогулок, трудотерапии, культурных развлечений, отхода ко сну. Режим способствует нормализации поведения больных, восстановлению часто нарушенного у них ритма сна и бодрствования. Ночной сон больных должен продолжаться 8—9 ч, послеобеденный отдых — не менее 1 ч; пищу больные принимают 4 раза в день. Длительность лечебного труда зависит от профиля отделения и состояния больных. Больные еженедельно принимают гигиеническую ванну,
после чего им меняют постельное и нательное белье.
Больным в состоянии психомоторного возбуждения, а также соматически ослабленным, неопрятным, ступорозным назначается постельный режим. Как правило, таких больных помещают в наблюдательную палату или в специальную палату для слабых больных.
Лекарства выдаются средним медицинским персоналом строго по назначению врача. Разовая доза медикаментов должна быть принята
вприсутствии медицинской сестры. В противном случае возникает опасность накопления и приема лекарств в суицидальных целях. При накладывании повязок, компрессов также необходимо следить, чтобы

46 больной не собирал бинтов и марли, так как их тоже можно использовать для самоубийства. Если нет специальных противопоказаний, то больных регулярно, не реже одного раза в день, выводят на прогулку под руководством и наблюдением персонала. Список больных для прогулки визирует врач. Персонал обязан знать число больных, выводимых на прогулку. Во время прогулки особоевнимание уделяется больным со
склонностью к побегу и суициду. Те же правила соблюдаются при сопровождении больных в лечебно-трудовые мастерские, на наружные работы, в клуб и другие помещения.
Родственники и знакомые посещают больных в установленные часы по определенным дням недели. Лечащий врач с ведома заведующего отделением может по показаниям увеличить количество свиданий.
Предварительно врач информирует родственников о состоянии больного и возможных темах беседы. Во время свиданий посетители должны избегать неприятных или травмирующих разговоров. Посетителям запрещено передавать больным острые предметы (ножи, вилки и т. п.), а также продукты в стеклянной посуде, возбуждающие напитки (кофе). Во время эпидемических вспышек (грипп и др.) посещение больных запрещается
(карантин). Не разрешается посещение больных в остром состоянии
спсихомоторным возбуждением. Принимать от родственников продукты для больных может только старшая сестра или дежурная медицинская сестра отделения. Продукты хранятся в специальном шкафу и выдаются больным по мере надобности.
Обслуживающий персоналне имеет права передавать больным письма или записки. Всю корреспонденцию, адресованную больному, прочитывает врач.
Врач может и должен проверять перед отправкой письма больных.
Особого внимания требует письменная продукция параноидных, депрессивных больных. Нежелательно, чтобы бредовые идеи и идеи самообвинения (греховности и т. д.) стали известны родным и близким.
Такие сведения могут доставить родственникам излишнее беспокойство, иногда повод для превратного толкования его поведения. Изучение писем больных, особенно малодоступных и склонных к диссимуляции, может обогатить представление врача об их истинных переживаниях.
При уходе за больными в отделении надо следить как за психическим, так и за физическим их состоянием.

47 застойных явлений в легких необходимо несколько раз в день менять положение в постели. Особое внимание уделяется депрессивным больным.
Они большей частью молчаливы, подавлены, ни о чем не просят. Им надо помогать в утреннем туалете, уговорить пойти на прогулку, но в то же время излишне их не тревожить, дать полежать, не принуждать к участию в труде или какой-либо иной деятельности, не докучать излишними расспросами и назиданиями.
В обязанности персонала входит внимательное наблюдение за тем, как питаются больные, съедают ли они полностью свой рацион, не проявляют ли обжорства. Большое значение в этом аспекте имеет регулярное взвешивание.
Питание слабых больных — предмет особой заботы. Они получают пищу в полужидком или размельченном виде. Пища должна быть умеренно теплой, чтобы не вызвать ожогов слизистых оболочек.
Уход за больными, отказывающимися от еды, требует специальных мероприятий. Отказ от еды, сопротивление кормлению возможны при депрессии с суицидальными тенденциями и бредом самообвинения, у больных с бредом отравления и ипохондрическим бредом, при явлениях императивного вербального («голоса» запрещают есть) и обонятельного галлюциноза, а также у ступорозных больных (кататонический ступор с негативизмом, депрессивный ступор). При отказе от еды нет необходимости сразу же прибегать к искусственному питанию. Прежде всего надо выяснить по возможности мотивы голодания, попытаться уговорить больного поесть или накормить его с ложки. Если он обнаруживает доверие к кому-либо из персонала или к родственникам, надо поручить кормление этим лицам.
Ступорозным больным с выраженным негативизмом оставляют пищу рядом с постелью: они могут ее съесть, когда никого нет рядом.
С целью стимуляции аппетита подкожно вводят инсулин (4—8 ЕД). Если, несмотря на это, больного в течение последующих 1—2 ч не удалось накормить или напоить сладким чаем, то необходимо ввести внутривенно
20 мл 40% раствора глюкозы. Наряду с этим парентерально вводятся психотропные средства (аминазин, френолон, седуксен, амитриптилин). В некоторых случаях эффективно амитал-кофеиновое растормаживание.
Подкожно вводят 0,2 г кофеина, через 5 мин после этого внутривенно вливают 2—5 мл 5% раствора амитал-натрия. Растормаживающее и эйфоризирующее действие кофеина и амитал-натрия длится 15—30 мин, и за это время иногда удается накормить больного. Если все указанные меры не привели к желательному результату, то на 3—4-й день (а при появлении запаха ацетона изо рта и раньше) приступают к искусственному кормлению через зонд. Зонд смазывают вазелином или глицерином, а затем вводят либо через рот (разжав челюсти роторасширителем), либо через нос в глотку, пищевод и желудок. Введя зонд приблизительно на глубину 50 см (на зонде в этом месте имеется отметка), необходимо убедиться, что он находится в желудке. Об этом могут свидетельствовать свободное дыхание больного, естественный, без синюшности, цвет лица, отсутствие кашля. Правильность введения зонда проверяют, вдувая в него баллоном или шприцем небольшое