Файл: 1. Общие положени Настоящие условия страхования по страховому продукту Финансовый резерв.pdf

8 9.11. Страховщик после получения заявления о страховом случае обязан:
9.11.1. принять заявление к рассмотрению;
9.11.2. при необходимости направить запрос в компетентные органы (учреждения, организации), медицинские организации о предоставлении соответствующих документов и информации, подтверждающих факт наступления несчастного случая или заболевания, их причину и последствия;
9.11.3. после получения всех необходимых документов, указанных в Разделе 9 настоящих Условий, принять реше- ние о признании или непризнании произошедшего события страховым случаем;
9.11.4. по случаю, признанному страховым, произвести страховую выплату в соответствии Разделом 10 настоящих
Условий;
9.11.5. в случае непризнания случая страховым или при- ятия решения об отказе в страховой выплате, направить
Страхователю (Застрахованному лицу или его законному представителю, Выгодоприобретателю) в письменной форме обоснование принятого решения.
10. Порядок и размер страховой выплаты
(выплаты страхового возмещения)
10.1. При наступлении страхового случая по рискам, пере- численным в п.п. 4.2.1 – 4.2.5 настоящих Условий, Страховщик осуществляет страховую выплату в следующем размере:
10.1.1. При наступлении страхового случая
«Смерть в
результате НС и Б», «Инвалидность I или II группы в
результате НС и Б» – в размере 100 % страховой суммы с учетом условий, предусмотренных п. 10.3 настоящих Условий.
Датой наступления страхового случая по событию, ука- занному в п. 4.2.1 настоящих Условий, является дата смерти
Застрахованного лица.
Датой наступления страхового случая по событию, указанно- му в п. 4.2.2 настоящих Условий, является дата установления
Застрахованному лицу I группы или II группы инвалидности.
10.1.2. При наступлении страхового случая
«Госпитализация
в результате НС и Б» – в размере 0,1% от страховой суммы за каждый подтвержденный день стационарного лечения.
Выплата страхового возмещения производится за каждый день госпитализации, начиная с 8 (восьмого) дня госпитализа- ции, но не более чем за 90 (девяносто) дней госпитализации за весь срок страхования.
Страховая выплата по госпитализации в результате НС и Б может быть выплачена в предварительном размере, безус- ловно причитающемся Застрахованному лицу на основании предоставленных документов. При этом из окончательной суммы страховой выплаты вычитается предварительно выплаченная сумма.
Датой наступления страхового случая по событию, указан- ному в п. 4.2.3 настоящих Условий страхования, является дата первого дня госпитализации Застрахованного лица.
10.1.3. При наступлении страхового случая
«Травма»
страховая выплата производится в соответствии с Таблицей страховых выплат при телесных повреждениях Застрахован- ного лица в результате несчастного случая № 1 в процентах от страховой суммы, согласно Приложению № 1 к настоящим
Условиям страхования.
10.1.4. При наступлении страхового случая
«Критические
заболевания» страховая выплата производится размере
100% страховой суммы, с учетом условий, предусмотренных п. 10.3 настоящих Условий.
Датой наступления страхового случая по событию, указан- ному в п. 4.2.5 настоящих Условий является дата установления диагноза заболевания или проведения одного из сложных хирургических вмешательств, предусмотренных Приложением
№ 3 к настоящим Условиям страхования.
По событию, предусмотренному п. 4.2.5 настоящих Условий страхования установлен Период ожидания – 90 (девяносто) дней с начала срока страхования, в течение которого уста- новление Застрахованному лицу диагноза заболевания или проведения хирургического вмешательства не является страховым случаем по Полису. Событие, предусмотренное п. 4.2.5 настоящих Условий, является страховым случаем только при условии, что в течение 30 (тридцати) дней с даты первичного диагностирования критического (смертельно опас- ного) заболевания или проведения сложного хирургического вмешательства не наступила смерть Застрахованного лица.
Перечень покрываемых критических заболеваний и сложных хирургических вмешательств указан в Приложении № 3 к настоящим Условиям страхования.
10.2. Страховая выплата за оказанные Застрахованному лицу медицинские и иные услуги, предусмотренные п. 4.2.6 настоящих Условий страхования и Приложением № 2 к насто- ящим Условиям страхования, производится в медицинскую или иную организацию в порядке, в сроки, и по расценкам, предусмотренным договором, заключенным между Страхов- щиком и медицинской или иной организацией.
10.2.1. Страховщик не производит возмещение фактических расходов Застрахованного лица на самостоятельную оплату им медицинской помощи, предусмотренной Приложением №2 к настоящим Условиям страхования, если таковая не была организована или согласована со Страховщиком.
10.3. Если наступление нескольких событий, предусмо- тренных п.п. 4.2.1 – 4.2.5 настоящих Условий страхования, обусловлено одним и тем же несчастным случаем или заболеванием, то общая сумма страховых выплат по соответ- ствующим событиям, не может превышать размера страховой выплаты по тому событию, по которому будет определен наибольший размер страховой выплаты (с учетом условий п. 10.4 настоящих Условий страхования).
10.4. Общая сумма страховых выплат по одному или нескольким страховым случаям, произошедшим по Полису за весь период действия страхования по рискам, предусмо- тренным п.п. 4.2.1-4.2.5 настоящих Условий (по программам
«Оптима», «Оптима+» и «Комфорт») не может превышать размера единой страховой суммы, установленной Полисом в отношении данных рисков. Страховая выплата по страховому случаю, произошедшему по Полису по программе «Базовая» по риску, предусмотренному п. 4.2.1 настоящих Условий, не может превышать размера страховой суммы, установленной
Полисом в отношении данного риска. Общая сумма оплаты медицинских и иных услуг, предусмотренных Приложением
№ 2 к настоящим Условиям страхования, по всем страховым случаям, произошедшим по Полису за каждый год срока действия страхования по риску, предусмотренному п. 4.2.6 настоящих Условий по программе «Оптима+» и «Комфорт», не может превышать размера страховой суммы, установленной
Полисом в отношении данного риска.
10.5. После получения всех необходимых и надлежащим образом оформленных документов и сведений (Раздел 9 настоящих Условий) Страховщик рассматривает их в течение
40 (сорока) рабочих дней с даты получения последнего из необходимых и надлежащим образом оформленных докумен- тов). В течение указанного срока Страховщик:
а) если событие признано страховым случаем – составляет страховой акт и осуществляет страховую выплату;
б) если отсутствуют основания для осуществления страховой выплаты – оформляет соответствующее решение письмом, в котором информирует лицо, обратившееся за выплатой, об основаниях принятия такого решения со ссылками на нормы права и/или условия Полиса и/или настоящих Условий страхования, на основании которых принято данное решение, и направляет указанное письмо по почте (или иным способом, предусмотренным Полисом или соглашением сторон) в течение
3 (трех) рабочих дней после его подписания при соблюдении общего срока, указанного в первом абзаце настоящего пункта.
10.6. Страховая выплата производится путем безналичного перечисления на банковский счет, указанный получателем страховой выплаты (или в указанную им организацию) или иным способом по согласованию с получателем страховой выплаты.
10.7. Днем выплаты считается дата списания средств со счёта Страховщика (если выплата производится путем пере- числения сумм на банковский счет), выдачи наличных денег из кассы Страховщика (если выплата производится наличными денежными средствами) либо дата передачи (перечисления)
Страховщиком денежных средств соответствующей организа- ции (службе) для перевода (перечисления) получателю (если выплата производится иным способом по соглашению сторон).

9
11. Права и обязанности сторон
11.1.
В период действия Полиса Страховщик имеет
право:
11.1.1. проверять сообщенную Страхователем информацию, а также выполнение Страхователем (Застрахованным лицом) требований настоящих Условий и условий Полиса;
11.1.2. направить к пострадавшему от несчастного случая или заболевания Застрахованному лицу врача по усмотрению
Страховщика. Врачу должна быть предоставлена возможность свободного доступа к больному и всестороннего обследования состояния его здоровья;
11.1.3. требовать от Застрахованного лица (Выгодопри- обретателя) выполнения обязанностей по Полису, включая обязанности, лежащие на Страхователе, но не выполненные им, при предъявлении Застрахованным лицом (Выгодоприоб- ретателем) требования о страховой выплате. Риск последствий невыполнения или несвоевременного выполнения обязанно- стей, которые должны были быть выполнены ранее, несёт со- ответственно Застрахованное лицо или Выгодоприобретатель;
11.1.4. при необходимости запрашивать сведения, связанные с несчастным случаем или заболеванием и их последствиями, у правоохранительных органов, банков, медицинских орга- низаций и других предприятий, учреждений и организаций, располагающих информацией об обстоятельствах страхового случая, а также вправе самостоятельно выяснять причины и обстоятельства несчастного случая или заболевания;
11.1.5. отказать в страховой выплате на основании причин, указанных в Разделе 4 настоящих Условий;
11.1.6. требовать признания Полиса недействительным, если после заключения Полиса будет установлено, что Страхова- тель сообщил заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероят- ности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска).
Страховщик не имеет права требовать расторжения Полиса, если обстоятельства, влекущие увеличение риска, уже отпали;
11.1.7. выступать от имени и по поручению Страхователя
(Застрахованного лица, Выгодоприобретателя) или в качестве третьего лица в судебных разбирательствах, связанных со страховым случаем;
11.1.8. давать Страхователю (Застрахованному лицу) рекомендации, направленные на уменьшение убытков по событию, имеющему признаки страхового случая;
11.1.9. привлекать третьих лиц в целях заключения и исполнения Полиса;
11.1.10. привлечь независимых оценщиков, экспертные организации для определения обстоятельств, причин заяв- ленного события и определения размера ущерба. Не является разглашением сведений передача привлекаемому Страховщи- ком эксперту документов, иных материалов по заявленному событию, при условии соблюдения конфиденциальности.
11.1.11. пользоваться иными правами, предусмотренными законодательством РФ и Полисом.
11.2.

10
в Разделе 9 настоящих Условий, для установления факта наступления страхового случая и определения размера страховой выплаты.
11.7. Если в период действия Полиса Страхователь судом признан недееспособным либо ограничен в дееспособности, права и обязанности такого Страхователя осуществляют его опекун или попечитель.
11.8. Права и обязанности Страхователя (Застрахованного лица) по Полису не могут быть переданы кому бы то ни было без письменного согласия на это Страховщика.
11.9. Страховщик и Страхователь обязаны соблюдать требования Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ
«О персональных данных».
12. Порядок разрешения споров
12.1. Споры, возникающие по Полису, разрешаются порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
12.2. В случае, если спор относится к категории споров, для которой законодательством РФ предусмотрено обязательное досудебное урегулирование уполномоченным по правам потребителей финансовых услуг (финансовым уполномочен- ным), то он разрешается в порядке и в сроки, установленные законодательством о финансовом уполномоченном.
Приложения (неотъемлемая часть настоящих Условий):
Приложение № 1 – Таблица страховых выплат при телесных повреждениях Застрахованного лица в результате несчастного случая № 1 (данное приложение применятся при страховании по программам «Оптима», «Оптима+», «Комфорт»).
Приложение № 2 – Программа добровольного медицинского страхования «Телемедицинские консультации (данное прило- жение применятся при страховании по программе «Оптима+»,
«Комфорт»).
Приложение № 3 –
Перечень критических (смертельно опасных) заболеваний и сложных хирургических вмешательств № 1 (данное приложе- ние применятся при страховании по программе «Комфорт»).

11
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к Условиям страхования по страховому продукту «Финансовый резерв» (ВЕРСИЯ 4.0)
Таблица страховых выплат при телесных повреждениях
Застрахованного лица в результате несчастного случая № 1
(далее – Таблица выплат) (в % от страховой суммы)
Настоящая таблица применяется при страховании по программам «Оптима», «Оптима+», «Комфорт»
Код по
МКБ-10
Повреждение
Размер страховой выплаты
ТРАВМЫ ГОЛОВЫ (S00-S09)
S00
Поверхностная травма головы (ушиб с развитием кровоподтека, гематомы) при сроках лечения более
21 дня
4
S01
Открытая рана головы (волосистой части головы, лица), в том числе укушенная, требующая наложения швов (за каждый день лечения раны)
0,2
Примечание: порядок выплаты определен в п.2 Общих примечаний к Таблице выплат
S02.0
Перелом свода черепа
15
а) перелом только наружной пластинки костей свода
5
S02.1
Перелом основания черепа
20
Перелом свода и основания черепа
25
Примечание: При сочетании вышеперечисленных повреждений страховые выплаты не суммируются, производится выплата за более тяжелое повреждение (по большему основанию)
S02.2
Перелом костей носа
2
Примечание: выплата за перелом хрящевой части носа не предусмотрена
S02.4
Перелом скуловой кости и верхней челюсти
5
S02.5
Перелом и/или потеря одного зуба
2
перелом и/или потеря 2-3 зубов
4
перелом и/или потеря 4-6 зубов
6
перелом и/или потеря 7-10 зубов
8
перелом и/или потеря 11 зубов и более
10
Примечание: Перелом считается потеря не менее 1/4 коронки. Удаленный или имплантированный зуб приравнивается к его потере. При переломе или потере молочных зубов в возрасте до 5 лет страховая выплата производится на общих основаниях.
S02.6
Перелом нижней челюсти
5
Примечание: Если при переломе альвеолярного отростка имеется потеря зубов, то за его перелом страховая выплата не производится.
S02.7
Множественные переломы костей черепа и лицевых костей
30
Примечание: порядок выплаты определен в п.2.2 Общих примечаний к Таблице выплат
S03.0
Травматический вывих челюсти
3
Травма черепных нервов (S04)
S04.0
Травма зрительного нерва и/или зрительных проводящих путей, повлекшая за собой:
а) паралич аккомодации одного глаза
15
б) гемианопсию (выпадение половины поля зрения) одного глаза
15
в) сужение поля зрения одного глаза неконцентрическое
10
г) сужение поля зрения одного глаза концентрическое
15
S04.1
Травма глазодвигательного нерва
10
S04.2
Травма блокового нерва
10
S04.3
Травма тройничного нерва
10
S04.4
Травма отводящего нерва
10
S04.5
Травма лицевого нерва
10
S04.6
Травма слухового нерва, повлекшая за собой снижение слуха:
а) шепотная речь от 1 до 3 метров
5
б) шепотная речь до 1 метра
15
в) полная глухота (разговорная речь 0)
25