ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 302
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Б. От 21 года до 50 лет.
B. От 51 года до 70 лет.
Г. Старше 70 лет.
Д. Одинаково во всех возрастных группах.
12. Что влияет на уровень заболеваемости раком желудка?
A. Пищевой фактор и режим питания.
Б. Почвенно-климатическая обусловленность.
B. Местные изменения слизистой оболочки желудка.
Г. Фоновые заболевания, наследственный фактор.
Д. Все перечисленные факторы.
13. Чем характеризуются предраковые состояния слизистой оболочки желудка?
A. Наличием атипичных клеток.
Б. Степенью дисплазии клеток.
| |
B. Наличием хронического атрофического гастрита.
Г. Наличием кишечной метаплазии очагового характера.
14. Что наиболее часто перерождается в рак?
A. Гиперпластические полипы. Б. Аденоматозные полипы.
B. Аденопапилломатозные полипы. Г. Папиллярные аденомы.
Д. Все полипы, независимо от их гистологического строения, обладают одинаковым индексом малигнизации.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. Больной 60 лет предъявляет жалобы на снижение аппетита, похудание, изжогу. Данные обследования.
• Рентгенография лёгких: патологии не обнаружено.
• ЭГДС: на фоне атрофического гастрита имеется хронический язвенный дефект с каллёзными краями, расположенный в области тела желудка.
• Электрокардиография: ритм синусовый, 65 в минуту. Нагрузка на правое предсердие.
• Клинический анализ крови:
- гемоглобин - 100 г/л;
- эритроциты - 4,0х1012/л;
- цветовой показатель - 0,9;
- тромбоциты - 240х109/л;
- лейкоциты - 8,2х109/л (палочкоядерные - 1 %,сенментоядерные - 61%, эозинофилы - 7%, лимфоциты - 8%, моноциты - 13%);
- СОЭ - 30 мм/ч.
- Анализ мочи: плотность 1003 г/л; реакция среды нейтральная, лейкоцитов 0-3 в поле зрения.
Вопросы
• Предположительный диагноз?
• Что необходимо выполнить для уточнения морфологического диагноза до начала лечения?
• Какое стандартное рентгеновское исследование необходимо выполнить для уточнения степени распространённости процесса в органе?
• Какой основной метод лечения указанной патологии?
• Какая операция будет считаться минимально допустимой при выборе хирургической тактики лечения?
Задача № 2.
Больной 46 лет предъявляет жалобы на изжогу, чувство тяжести в желудке, отрыжку после еды, периодические срыгивания принятой пищей. Данные обследования.
| |
• Рентгенография лёгких: патологии не обнаружено.
• ЭГДС: в пилорическом отделе желудка имеется язва, суживающая просвет привратника до 0,5 см.
• ЭКГ: ритм синусовый, 65 в мин. Нагрузка на правое предсердие.
• Клинический анализ крови:
- гемоглобин - 100 г/л;
- эритроциты - 4,0х1012/л;
- цветовой показатель - 0,9;
- тромбоциты - 240х109/л;
- лейкоциты - 8,2х109/л (палочкоядерные - 1 %, сен ментоядерные - 61%, эозинофилы - 7%, лимфоциты - 8%, моноциты - 13%);
- СОЭ - 30 мм/ч.
• Анализ мочи: плотность - 1003 г/л, реакция среды - нейтральная, лейкоцитов 0-3 в поле зрения.
Вопросы
• С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
• Что необходимо выполнить для уточнения морфологического диагноза до начала лечения?
• Какое стандартное рентгеновское исследование необходимо выполнить для уточнения степени распространённости процесса в органе?
• Какой основной метод лечения указанной патологии?
• Какая операция будет считаться минимально допустимой при выборе хирургической тактики лечения?
Задача № 3. Больной 50 лет предъявляет жалобы на снижение аппетита, похудание, изжогу, затруднение прохождения пищи. Данные обследования.
• Рентгенография лёгких: патологии не обнаружено.
• ЭГДС: на фоне атрофического гастрита имеется хронический язвенный дефект с каллёзными краями, расположенный в области кардии желудка размером до 5,0 см с переходом на пищевод.
• ЭКГ: ритм синусовый, 65 в минуту. Нагрузка на правое предсердие.
• Клинический анализ крови:
- гемоглобин - 100 г/л;
- эритроциты - 4,0х1012/л;
- цветовой показатель - 0,9;
- тромбоциты - 240х109/л;
- лейкоциты - 8,2х109/л (палочкоядерные - 1 %, сен ментоядерные - 61%, эозинофилы - 7%, лимфоциты - 8%, моноциты - 13%);
| |
- СОЭ - 30 мм/ч.
• Анализ мочи: плотность - 1003 г/л; реакция среды - нейтральная, лейкоциты - 0-3 в поле зрения.
Вопросы
• Каков предположительный диагноз?
• Что необходимо выполнить для уточнения морфологического диагноза до начала лечения?
• Какое стандартное рентгеновское исследование необходимо выполнить для уточнения степени распространённости процесса в органе?
• Какой основной метод лечения указанной патологии?
• Какая операция будет считаться минимально допустимой при выборе хирургической тактики лечения?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
Тестовые задания
1. А; 2. Д; 3. Д; 4. Д; 5. Б; 6. Д; 7. А; 8. Б; 9. А; 10. Г; 11. В; 12. Д; 13. Б; 14 Г.
Ситуационные задачи
Задача № 1
1. Рак желудка.
2. Биопсию из области язвы.
3. Рентгеноскопию желудка.
4. Хирургический.
5. Гастрэктомия.
Задача № 2
1. Рак желудка, язвенная болезнь.
2. Биопсию из области язвы.
3. Рентгеноскопию желудка.
4. Хирургический.
5. Субтотальная резекция желудка.
Задача № 3
1. Рак желудка.
2. Биопсию из области язвы.
3. Рентгеноскопию пищевода и желудка.
4. Хирургический.
5. Гастрэктомия, резекция нижней трети пищевода.
5.3. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ И БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
ПЕРВИЧНЫЙ РАК ПЕЧЕНИ
Проблема диагностики и лечения первичного рака печени - одна из актуальнейших задач современной клинической онкологии. Повышение уровня заболеваемости раком печени и высокий уровень смертности выводит проблему поиска новых решений в лечении этого тяжёлого контингента больных в разряд первоочередных. Гепатоцеллюлярный рак по частоте составляет около 85% всех злокачественных опухолей печени. Примерно 5-10% первичного рака печени приходится на рак желчных протоков, а оставшаяся часть - на более редкие новообразования: гемангиосаркому, гепатобластому и мезенхимальные опухоли.
| |
Общая цель практического занятия
На основе знаний анатомии и нормальной и патологической физиологии печени студент должен уметь сформулировать этиоло- гию первичного рака печени и симптомокомплекс в зависимости от локализации опухоли и распространённости опухолевого процесса. На основе клинических проявлений заболевания, а также данных инструментальной и лабораторной диагностики, студент должен сформулировать предварительный диагноз заболевания и провести дифференциальную диагностику с другими очаговыми поражениями печени. В зависимости от локализации опухоли и распространён- ности опухолевого процесса студент должен сформулировать план лечения больного и определить клинический прогноз. Студент должен иметь представление о методах хирургического лечения, локальных методах опухолевой деструкции и основах химиотерапии при первичном раке печени.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Эпидемиология
Гепатоцеллюлярный рак занимает пятое место у мужчин и восьмое место у женщин среди всех злокачественных новообразований в мире, ежегодно регистрируют более 500 тыс. новых случаев гепатоцеллюлярного рака, причём подавляющее большинство наблюдают в странах с высоким уровнем заболеваемости вирусным гепатитом.
В России уровень заболеваемости гепатоцеллюлярным раком составляет 4,9% у мужчин и 2,2% у женщин, но этот показатель значительно варьирует в зависимости от региона, самый низкий пока- затель заболеваемости отмечают в центральном регионе России, он составляет 3,5% у мужчин и 1,6 % у женщин. В восточных регионах страны этот показатель возрастает до 17,2%.
Холангиоцеллюлярный рак - редкая форма рака, не превышающая по уровню заболеваемости 1-2% от всех опухолей. Исключение составляют регионы, эндемичные по гельминтозам, паразитирующим во внутрипечёночных желчных протоках. Эти гельминты часто встречаются в прибрежных районах на территории России, Казахстана, Украины, Китая, Таиланда и др.
| |
Факторы риска
• К факторам риска развития гепатоцеллюлярного рака относят гепатиты B, C, D, злоупотребление алкоголем, тирозинемию и др.
- Гепатит B занимает третье место после курения и характера питания среди всех канцерогенных влияний на человека. Вирусным гепатитом B заражено около 200 млн человек. Хроническими носителями этого вируса являются до 90% населения Юго-Западной Африки и Юго-Восточной Азии. Риск возникновения гепатоцеллюлярного рака при хроническом носительстве вирусного гепатита B в 150-200 раз выше, чем у здоровых людей.
- Гепатит С. Среди больных вирусным гепатитом C, у которых прогрессирование инфекции дошло до стадии цирроза, пока- затели частоты возникновения гепатоцеллюлярного рака достигают 75%. В ряде стран Западной Европы, где в целом заболеваемость первичным раком печени низкая, с вирусом гепатита C связано до 50% случаев гепатоцеллюлярного рака.
- Прямой связи гепатита D с заболеваемостью первичным раком печени не выявлено, однако присоединение данного вируса к гепатиту B или C вызывает значительно более тяжёлое течение заболевания.
- Алкогольный цирроз печени наблюдают, по данным ряда авторов, у 12-42% больных гепатоцеллюлярным раком.
- У лиц, употреблявших в пищу афлотоксины (токсические продукты жизнедеятельности плесневых грибов
Aspergillus flavus), содержащиеся в заплесневевшей муке, кукурузе, рисе, соевых и бобах риск возникновения гепатоцеллюлярного рака в 3-4 раза выше, чем в общей популяции.
- Квашиоркор - заболевание, распространённое в африканских странах. Оно возникает у детей раннего возраста в результате белкового голодания. При квашиоркоре развивается белковая и жировая дистрофия печени, вплоть до некрозов печёночной ткани, что создаёт условия для развития первичного рака печени.
| |
- Тирозинемия. Накопление тирозина ведёт к выраженным изменениям в печени и возникновению рака в детском возрасте. Гепатоцеллюлярный рак наблюдают у 37% больных.
- α-1-Антитрипсиндефицит - заболевание, приводящее к усилению активности трипсина.
• К факторам риска развития холангиоцеллюлярного рака относят гельминтозы, холангит, болезнь Кароли, гепатолитиаз и канцерогенные факторы.
- Гельминтозы, вызываемые гельминтами класса трематод (Opisthorchis felineus, Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis), паразитирующими во внутрипечёночных желчных протоках. Люди заражаются гельминтами при употреблении в пищу сырой или недостаточно термически обработанной рыбы. Роль индикатора злокачественного роста принадлежит вторичным желчным кислотам. При описторхозе превращение первичных желчных кислот во вторичные происходит во внутрипечёночных желчных протоках.
- Первичный склерозирующий холангит - аутоиммунное заболевание, приводящее к мультифокальным стриктурам желчных протоков, что в 8-10% процентах случаев приводит к развитию холангиокарциномы.
- Болезнь Кароли - врождённое расширение внутрипечёноч- ных желчных протоков. У лиц, страдающих этим заболеванием, вероятность развития холангиоцеллюлярного рака возрастает до 7%.
- Гепатолитиаз - заболевание, при котором образуются внут- рипечёночные пигментные камни, что в свою очередь приводит к развитию холангита и образованию стриктур желчных протоков. Примерно у 10% больных гепатолитиазом развивается холангиокарцинома.
- Канцерогенные факторы. Ряд радионуклидных и химических канцерогенов (торий, радон, нитрозамины, асбест, диоксин) ассоциируется с повышенным риском развития рака печени.
Анатомия и физиология печени
Печень - самая крупная железа в организме человека, вес её колеблется от 1,5 до 2 кг, она занимает правое подреберье, надчрев- ную область, отчасти левое подреберье и имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками (вдавление от желчного пузыря и вырезку круглой связки печени), задний край закруг- лённый и обращён к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая, а нижняя - неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Печень состоит из двух долей (правой и левой). По диафрагмальной поверхности граница - серповидная связка, а на нижней - продольная борозда. С помощью печёночно-желудочной и печёночно-две- надцатиперстной связок печень связана с одноимёнными органами. Между листками печёночно-двенадцатиперстной связки проходит печёночная артерия, общий желчный проток с общепечёночным и пузырным, воротная вена и др. Долей,