сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток. Кроме двух долей различают пять секторов и восемь сегментов, которые, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Венозное кровообращение в печени представлено системой воротной вены, приносящей кровь в орган, и системой печёночных вен, отводящих кровь в нижнюю полую вену. Артериальное кровоснабжение начинается от чревного ствола и представлено общей, затем собственной печёночной артерией, которая делится на левую и правую долевые.
Печень - орган пищеварения, кровообращения и обмена веществ. Углеводный, жировой, белковый, водный, минеральный, пигмент- ный и витаминный обмены в организме тесно связаны с функцией печени. В ней осуществляются специфические, защитные, ферментативные и выделительные функции. Она участвует в процессе гемолиза, совершающегося в селезёнке и кровяном русле, что заканчивается желчеобразованием (специфической функцией печени). В сутки у человека образуется 800-1000 мл желчи. Часть её скапливается в желчном пузыре, имеющем длину 12-18 см и вмещающего до 60 мл желчи. Однако он легко растягивается и может свободно, без повреждения вмещать до 200 мл жидкости. Он также снабжён мышечными волокнами и может сокращаться совместно с желчными путями, выбрасывая желчь в двенадцатиперстную кишку под давлением 200-300 мл вод.ст. Желчь участвует в кишечном пищеварении: способствует нейтрализации соляной кислоты, поступающей из желудка в двенадцатиперстную кишку, разрушает жиры и способствует их всасыванию; оказывает возбуждающее действие на перистальтику толстой кишки.
Анатомическая классификация первичного рака печениМакроскопически первичный рак печени представлен тремя разными формами: массивной, узловой и диффузной.• Массивная форма представлена одним крупным узлом (простая массивная форма) или крупным узлом с метастазами по периферии (массивная форма с сателлитами).• При узловой форме рака в печени обычно находят несколько сравнительно одинаковых по размеру опухолевых узлов.• Диффузная форма встречается реже и представлена опухолью в виде неравномерной инфильтрации паренхимы печени.Гистологическая классификация первичного рака печениПервичный рак печени по гистологическому строению подразделяют на гепатоцеллюлярный рак, холангиоцеллюлярный рак и смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак.
• Гепатоцеллюлярный рак по строению различают:- трабекулярный, состоящий из более крупных клеток, чем нормальные гепатоциты, с обильной эозинофильной цито- плазмой, при этом клетки формируют двух-, трёх- или многорядные трабекулы и тяжи;- железистый;- псевдожелезистый (ацинарный);- компактный (солидный, при этом иногда светлоклеточный);- скиррозный;- низкодифференцированный с признаками анаплазии и гигантскими многоядерными клетками.• Холангиоцеллюлярный рак - злокачественная опухоль печени, представленная клетками, напоминающими эпителий желчных протоков. Железистоплоскоклеточный и плоскоклеточный рак - редко встречающиеся формы холангиоцеллюлярного рака печени, источником их развития считают метаплазированный эпителий желчных протоков.• Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак содержит явные элементы как гепатоцеллюлярного рака, так и холангиоцеллюлярного рака. Для строения опухоли характерна продукция желчи и признаки секреции слизи. Такие опухоли встречаются редко.Классификация первичного рака печени по системе TNM• Классификация по системе TNM применима только для первичного гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлярного рака. Т - первичная опухоль.- Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.- T0 - первичная опухоль не определяется.- T1 - солитарная опухоль до 5 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов.
- T2 - солитарная опухоль до 5 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли до 5 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов, ограниченные одной долей, или солитарная опухоль более 5 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов.- T3 - солитарная опухоль более 5 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли не более 5 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов, ограниченные одной долей, или ограниченные одной долей множественные опухоли, любая из которых более 5 см с или без инвазии сосудов.
- T4 - множественные опухоли в обеих долях или опухоль, поражающая основную ветвь портальной или печёночной вены, или опухоль с распространением на соседние органы, кроме желчного пузыря, или опухоль, прорастающая висцеральную брюшину.• N - регионарные лимфатические узлы (регионарными лимфатическими узлами печени считают узлы ворот печени, расположенные в гепатодуоденальной связке).- Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.- N0 - лимфоузлы ворот печени и гепатодуоденальной связки не поражены.- N1 - имеется поражение лимфатических узлов ворот печени или гепатодуоденальной связки метастазами.• М - отдалённые метастазы.- Мх - недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.- M0 - нет данных за наличие отдалённых метастазов.- M1 - наличие отдалённых метастазов.Первичный рак печени можно сгруппировать по стадиям согласно Международной классификации по системе TNM (табл. 5-3).Таблица 5-3. Стадии первичного рака печени согласно Международной классификации по системе TNMДиагностика• Для диагностики первичного рака печени применяют УЗИ, КТ, ангиографию, иммуногистохимические и другие методы исследования. УЗИ позволяет диагностировать большинство случаев очагового поражения печени. Под его контролем возможно выполнить чрескожную пункционную аспирационную цитобиопсию опухоли печени с последующим цитологическим исследованиемполученного материала, что позволяет в 76,5% решить вопрос о наличии опухолевого процесса в печени.• КТ обладает большей чувствительностью и специфичностью, чем УЗИ, особенно при диагностике опухолей диаметром менее 1 см. На большинство вопросов, связанных с распространённос- тью
опухолевого поражения печени, может ответить аксиальная рентгеновская КТ. Кроме того, КТ сканирование имеет особую ценность для определения степени распространённости, чётких анатомических границ опухоли и возможности её резекции. Методом КТ достаточно достоверно дифференцируют кистозные и солидные образования в печени. Для дифференциальной диагностики сосудистых новообразований (гемангиом) и несосудистых опухолей печени используют эмиссионную КТ печени с мечеными эритроцитами. Методика основана на использовании in vivo меченых эритроцитов (посредством внутривенного введения специальных радиопрепаратов). Последующая сцинтиграфия позволяет визуализировать анатомические органы и структуры, содержащие значительное количество крови (сердце, кровеносные сосуды, селезёнку и гемангиомы).
• Ангиография выявляет патологические изменения печени в 95,2%. Проводя такое исследование при подозрении на неопластический процесс в печени, возможно чётко локализовать анатомическую область поражения (доля, сегмент), выяснить характер поражения (доброкачественное, злокачественное) и предположить гистологический вариант строения опухоли.• Иммуногистохимические и молекулярно-биологические методы диагностики у больных с гепатоцеллюлярным раком печени в последнее время приобрели большое значение. Применяют реакцию на выявление эмбриоспецифического α-фетопротеина (АФП), получившую название реакции Абелева-Татаринова. Суть заключается в том, что у здоровых людей и лиц, больных различными неонкологическими заболеваниями печени, АФП в сыворотке крови отсутствуют, а при гепатоцеллюлярном раке печени его удаётся обнаружить у 75-80% обследованных.ЛечениеДля лечения первичного рака печени используют локальные методы опухолевой деструкции, химиотерапию и хирургические методы.• Локальные методы опухолевой деструкции: алкоголизация, радиочастотная термоаблация и интраартериальная химиоэмболизация.- Алкоголизация (абляция этанолом). К числу региональных методов лекарственного лечения относят чрескожную абляцию этанолом или 50% уксусной кислотой, выполняемую под контролем УЗИ или КТ. Локальная деструкция опухоли может быть использована в лечении опухолей, не превышающих в диаметре 2 см. Опухоли большего размера (3-5 см) или многоузлового строения характеризуются 50% частотой достижения полного эффекта. При увеличении размеров узлов частота эффективности процедуры снижается. Методы деструкции, большинство из которых предусматривает её проведение чрескожно под визуальным контролем, разработаны в качестве минимально инвазивной тактики лечения у пациентов с малым гепатоцеллюлярным раком. Рецидивирование опухоли после эффективного чрескожного лечения возникает так же часто, как и после резекции печени: 50% через 3 года и свыше 70% - через 5 лет.
- Радиочастотная термоабляция. Высокочастотная деструкция, разработанная в Италии в 1993 г., представляет новое направление среди методов деструкции, суть которого заключается в индукции коагуляционного некроза опухоли посредством термического воздействия. Рандомизированные исследования показывают преимущество высокочастотной деструкции над чрескожным введением этанола в техническом и раннем прогностическом аспектах.- Внутриартериальная химиоэмболизация - региональная лекарственная терапия, которая применима при опухолях более крупного размера, чем подлежащие абляции, но связана с большим риском осложнений. Сам по себе факт эмболизации лишает или по меньшей мере ограничивает кровоснабжение опухолевых клеток. Дополнение эмболизации воздействием цитостатика в виде суспензии в жировом рентгенконтрастном веществе, создаёт условия для длительного цитостатического действия на опухоль, теоретически без системных токсических эффектов. Для химиоэмболизации при первичном раке печени применяют доксорубицин, иногда в комбинации с митомицином или цисплатином. Наиболее серьёзные ослож-нения - печёночная недостаточность, инфаркты, абсцессы печени и билиарный некроз наблюдают в 3-4% случаев.• Системная химиотерапия. Очевидно, что при всех возможностях хирургического и регионального лекарственного лечения остаётся большая группа больных гепатоцеллюлярным раком, для которых по степени распространения опухоли и другим показателям «методом выбора» остаются попытки системной химиотерапии. В качестве монохимиотерапевтических агентов наибольшую противоопухолевую активность проявляют эпирубицин (17% ответа), цисплатин (17%), доксорубицин (11-32%), митоксантрон (27%) и гемцитабин (36%).• Хирургическое лечение первичного рака печени проводят методом резекции и трансплантации.
- В настоящее время резекция печени остаётся методом выбора в лечении первичного рака печени. Абсолютные противопоказания к резекции печени: генерализация опухолевого процесса на обе половины печени, множественные метастазы в лимфатических узлах и органах (лёгкие, поджелудочная железа, сердце), выраженный цирроз печени, поражение опухолевыми узлами кавальных и портальных ворот печени,
