Файл: Стоматология.pdf

114
Eiaea
8.
Ортопедическая помощь при восстановительной хирургии лица вой поверхности.
На термомассу наклеивают кожный лоскут,
который вводят после иссечения рубцов вместе с протезом
(рис. 76).
Исправление формы преддверия полости рта можно проводить и
по дру­
гой методике.
Изготавливается съемный протез с
удлиненным краем в
области рубцово-измененной переходной складки.
Край протеза должен быть закру­
гленным и иметь толщину не менее 2
мм.
После рассечения рубца протез на­
кладывают на рану.
8.4.
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ
МЕРОПРИЯТИЯ
ПРИ
ПЛАСТИКЕ
НЁБА
Для фиксации лоскутов,
зашиты операционного поля от травмы и ротовой жид­
кости и
удержания перевязочного материала при уранопластике применяется защитная фиксирующая пластинка.
После заживления операционной раны она используется для формирования свода нёба.
Технология изготовления защитной пластинки.
С
верхней челюсти снимают оттиск альгинатными оттискными материалами с предварительной тампонадой расщелины.
На модели из воска формируют защитную пластинку.
Она покрыва
­
ет твердое и мягкое нёбо и все зубы верхней челюсти с
вестибулярной стороны до экватора.
Чтобы создать место для перевязочного материала перед моделирова
­
нием на свод нёба гипсовой модели наносят слой гипса до середины ската альвео­
лярного отростка.
Модель челюсти гипсуют в
кювету и проводят полимеризацию пластмассы.
Защитную пластинку можно изготавливать и
из быстротвердеюшей пластмассы,
а также путем прессования из стандартных полиметилакриловых пластинок в специальных пресс-формах.
На пластинку периодически насла
­
ивают термопластическую массу, которая способствует формированию свода.
При пластике приобретенных дефектов твердого нёба филатовским стеблем применяются специальные аппараты,
которые защищают стебель от языка и зу
­
бов и
удерживают нижнюю челюсть в
опущенном состоянии.
Они представляют собой моноблоки, в
верхней части которых имеется отверстие для филатовского стебля.

8.5.
Ортопедические мероприятия при пластике носа
115 8.5.
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ
МЕРОПРИЯТИЯ
ПРИ
ПЛАСТИКЕ
НОСА
Формирующие аппараты при пластике носа применяются с
целью создания полости носа и
воздухоносных путей. Простым аппаратом для пластики носа яв­
ляется пластмассовый вкладыш,
укрепленный стержнем на гипсовой головной повязке.
3.
Я.
Шур предложил аппарат для формирования носа, состоящий из паяной шины на зубы верхней челюсти и
съемной дуги с
внеротовыми стерж­
нями для фиксации каркаса и
пелота
(рис.
77).
Рис.
77.
Формирующий протез при пластике носа (по Шуру)

Глава
9
Имплантология в
челюстно-лицевой ортопедической стоматологии
9.1.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
ТИТАНА
В
РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ
Создание за последние десятилетия новых материалов,
обладающих биоло­
гической инертностью и приближенных по своим характеристикам к
тканям организма,
а также новые технологии обработки этих материалов заставляют по-новому взглянуть на проблему возмещения дефектов тканей челюстно-ли­
цевой области.
Поскольку дефекты,
возникающие в
результате травмы либо после удаления новообразований, затрагивают различные по гистологическому строению ткани,
то и
материалы для их возмещения должны иметь различные характеристики.
Поэтому совместимость различных материалов, используемых для восстановления дефектов челюстно-лицевой области,
особенно важна.
Они должны давать возможность восстанавливать не только анатомические струк­
туры,
но и функции.
Одним из отвечающих этим требованиям материалом яв
­
ляются сплавы нике лида титана.
По данным
В.
Е.
Толмачева,
О.
В.
Пахомова
(2004),
этот материал может использоваться при восстановлении различных дефектов челюстно-лицевой области как самостоятельно,
так и
в комбинации с другими материалами или биологическими тканями и
лоскутами.
Всех пациентов,
влечении которых при­
меняли данные материалы,
можно разделить на три группы.
К
первой группе относятся реконструктивные операции при дефектах ор­
биты,
скуловой дуги,
верхней челюсти, скулоальвеолярного гребня.
Дпя восстановления дефектов стенок
(мягкотканых структур) орбиты в основном применяли пористый никелид титановый имплантат в
комбинации со специально обработанным кожно-жировым аутотрансплантатом,
углеро­
дистым войлоком,
материалом
«Аллоплант».
При восстановлении передней стенки верхней челюсти использовали пористый никелид титановый имплантат,
при реконструкции скулоальвеолярного гребня —
пористый никелид титано
­

9.1.
Использование титана в реконструктивной хирургии
117
вый имплантат в
комбинации с
титановыми мини-системами и
фиксаторами с
эффектом памяти формы.
Дефекты скуловой дуги восстанавливали нике л ид титановыми имплантатами со сквозной пористостью и
титановыми мин и-си
­
стемами.
Во всех случаях достигнуто восстановление анатомических структур, функции органов зрения,
жевательного аппарата, придаточных пазух носа,
с хорошим косметическим результатом. В
послеоперационный период побочных эффектов при комбинированном применении никелида титана в
сочетании с титановыми конструкциями не отмечено.
Во второй группе конструкции из титана и
его сплавов были использованы при восстановлении послеоперационных дефектов нижней челюсти,
получен
­
ных при удалении новообразований. Этим пациентам были выполнены следу
­
ющие операции: односторонняя резекция тела нижней челюсти,
односторонняя
Рис.
78. Имплантация при пластике носа:
а
— имплантаты для закрепления протеза носа на черепе: 6 имплантаты в области дефекта носа:
в
лицо больного после пластики носа

118
Глава
9.
Имплантология в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии резекция тела и ветви нижней челюсти,
полная резекция нижней челюсти с
дву­
сторонней экзартикуляцией.
Во всех случаях для возмещения дефекта был ис
­
пользован реплантатс предварительной экстракорпоральной криообработкой, в
одном случае при полной резекции нижней челюсти реплантат комбиниро­
вали с
реберным и подвздошным аутотрансплантатами.
Полости в реплантате, образованные после удаления мягкотканого компонента опухоли,
заполняли аутоспонгиозой из подвздошной кости.
Использованные конструкции в данных случаях выполняли не только фиксирующую, но и
армирующую функцию,
что позволило осуществлять раннюю функциональную нагрузку нижней челюсти.
В
третьей группе никелид титановые конструкции были использованы при обширных дефектах челюстно-лицевой области,
образованных в
результате удаления объемных опухолей,
затрагивающих несколько анатомических обла
­
стей.
При удалении таких образований дефект затрагивает различные тканевые структуры и
может распространяться от орбиты до нижней челюсти, нарушая анатомическую целостность лицевого скелета,
полости рта и
носа.
Для вос
­
становления подобных дефектов применяли комбинацию васкуляризованных сосудов,
включающих покровные ткани, мышцы,
костные структуры с никелид титановыми конструкциями, которые использовали здесь с целью фиксации костного мягкотканого лоскута.
Не было отмечено никаких отрицательных ре
­
акций на фиксаторы,
несмотря на то что они находились в зоне облученных тканей
(рис.
78).
Таким образом,
применение никелид титановых имплантатов со сквозной пористостью наиболее оптимально для восстановления костных структур,
од­
нако для улучшения функциональных результатов при дефектах с
вовлечением мягкотканых структур данные имплантаты лучше использовать в комбинации с
аутотрансплантацией мягкотканых лоскутов.
При этом фиксацию лучше осу­
ществлять фиксаторами с
памятью формы или титановыми мини-системами.
9.2.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
ИМПЛАНТАТОВ
ПРИ
АДЕНТИИ
Успешное развитие имплантологии и
ортодонтии,
взаимодействие этих дисци
­
плин,
а также появление в стоматологии новых технологий позволяют прово­
дить комбинированное лечение пациентов с отсутствием зачатков зубов.
О воз­
можности применения имплантатов после ортодонтического лечения сообщал
L.
Linkow еще в
1970
г.
A. Hotz в
1981 г. обратил внимание на то, что отсутствие зачатков зубов является абсолютным показанием к имплантации у
подростков.
Использование имплантатов при врожденной адентии позволяет избежать пре
­
парирования здоровых зубов при протезировании мостовидными протезами и
негативного воздействия на слизистую оболочку при пользовании съемными протезами
(косметические пластинки).
При ортодонтическом перемещении зу
­
бов применение имплантатов для устранения дефектов дает и
функциональный результат лечения, так как.
согласно
Kobcs
(1984), утрата каждого зуба приводит к ослаблению жевательной функции.
Надежность использования имплантатов

9.2.
Использование имплантатов при адентии
119
при лечении врожденной адентии доказана длительными клиническими и
экс
­
периментальными исследованиями.
Поданным А. А.
Кулакова
(2002),
возможно врожденное отсутствие любого зубного элемента,
но чаше отсутствуют вторые нижние премоляры, верхние боковые резцы, вторые верхние премоляры и третьи моляры.
Адентия одного или обоих вторых резцов верхней челюсти наиболее часта у девушек.
При выборе метода лечения учитывают возраст, результаты ортодонтическо­
го обследования, количество отсутствующих зубов,
данные рентгенологическо
­
го исследования (плотность костной ткани, расположение дна верхнечелюстных пазух,
топография нижнечелюстного канала), ширину альвеолярного отростка и
протяженность дефекта,
наличие зубов-антагонистов, наличие дентоальвео- лярного удлинения,
толщину слизистой оболочки,
пародонтологический статус.
Возрастная граница при использовании имплантатов определяется различ
­
ными авторами по-разному.
Thilander (1994) установил
27 имплантатов
Brane­
mark.
15 из них
—
подросткам в
возрасте
13—
19
лет.
Пациенты наблюдались в
течение
Злет. Осложнений выявлено не было,
за исключением небольшой потери кости как на уровне имплантата,
так и
на уровне поверхности соседних зубов.
Lederman,
Schroeder и
Sutter
(1982) установили, что до завершения роста челюсти костный сегмент с
введенным имплантатом также растет.
Will
(1991)
рекомендует проводить имплантацию у
подростков после
16 лет.
Согласно
R.
Hotz,
после окончания прорезывания зубов процесс роста че
­
люсти продолжается у
девушек вплоть до
16-18
лет.
у юношей — до
18
—
20 лет.
V.
Kokich обследовал пациентов
14-15
лет после ортодонтического лечения.
Лучшим моментом для имплантации, по его мнению,
является завершение роста костей лицевого отдела черепа
(стабильность расстояния
/V
/Л/е),
т.е,
от­
сутствие динамики длины лица. А лучший метод определения конца этого про
­
цесса
— проведение двух последовательных телерентгенографий:
1-я
—
после прохождения пациентом пика роста.
2-я
—
через
6—
12
мсс.
Для оценки раз­
вития костей также исследуют рентгенограмму кисти рук.
В
1989
г.
на конференции по имплантологии общества имплантологов DGZMK
было оговорено,
что
«у подростков имплантацию можно проводить только после окончания роста челюстей,
а у детей до
15 лет лишь в
случае, если невозможно ортодонтическое закрытие дефекта зубного ряда или реплантация».
Лечение должно проводиться под рентгено- и КТ-контролем, плотность костной ткани необходимо определять по данным рентгенографии и эхоосте- ометрии.
Кроме того,
полезно оценивать кровоснабжение пародонта, микро­
циркуляцию и кислородный обмен, изучать диагностические гипсовые модели зубных рядов и
телерентгенограммы.
В отделении клинической и
экспериментальной имплантологии
ЦНИИС с целью оптимального размещения имплантатов в кости гипсовые модели рас
­
пиливали,
затем специальным инструментом измеряли голшину слизистой обо
­
лочки в
предполагаемом месте установки имплантата и
полученные данные переносили на модель.

120
Глава 9. Имплантология в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии
Все пациенты проходили клинико-лабораторные исследования на предмет выявления противопоказаний, и
на основании функциональных и
клинических результатов разрабатывалась стратегия подготовки их к операции.
Этап изготовления ортопедической конструкции начинался у
пациентов с
имплантатами,
установленными на верхней челюсти,
через
5-6 мес.,
на ниж­
ней —
через 3-4 мес.
Анализ данных литературы,
а также собственные клинические наблюде
­
ния указывают на высокую эффективность использования имплантатов при врожденной адентии с
обязательной предшествующей ортодонтической под
­
готовкой.
9.3.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
СУБПЕРИОСТАЛЬНЫХ
ИМПЛАНТАТОВ
ДЛЯ
РЕАБИЛИТАЦИИ
БОЛЬНЫХ
СО
ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ
АТРОФИЕЙ
КОСТНОЙ
ТКАНИ
ЧЕЛЮСТЕЙ
Конструкций имплантатов,
позволяющих компенсировать потерю зубов, не
­
мало.
Но при значительной атрофии альвеолярного отростка установка внутри­
костных имплантатов становится проблематичной.
В
этих случаях целесообраз­
но применение различных конструкций субпериостальных имплантатов.
В.
Weinberg подробно описывает одноэтапную методику операций с при­
менением имплантатов из кобальтохромового сплава (КХС).
Методом давления изготавливают слепок подлежащей имплантации зоны с
отсутствующими зубами.
Затем контуры основания имплантата переносят на модель.
Под местной анестезией,
вводя в ткань остроконечный зонд до сопри
­
косновения с
костью,
определяют толщину слизистой оболочки и
надкостни
­
цы непосредственно над местом,
где будет расположена головка имплантата и
закреплен протез.
Медиальную и
дистальную глубину этой зоны отмечают подвижной прокладкой на стержне зонда.
Полученные данные записывают и. исходя из них,
с модели снимают такой слой,
чтобы имплантат располагался ниже уровня слизистой оболочки и
надкостницы.
В дальнейшем результаты из
­
мерения глубины зоны используют для определения расстояния между нижней поверхностью челюсти и поверхностью слизистой оболочки.
Толщина слизи
­
стой оболочки измеряется таким же образом на каждом из
4
угловых выступов имплантата для определения толщины слоя,
который следует снять с
модели, чтобы имплантат как можно лучше соответствовал контуру нижележащей кости.
После этого из воска моделируют будущий имплантат и
отливают из виталлиума на модели.
Имплантат зачищают и
обрабатывают пескоструйным аппаратом, но не полируют.
Автор считает, что волокна надкостницы легче укрепляются на поверхности виталлиума,
обработанного пескоструйным аппаратом,
чем на полированном имплантате.
Далее
В.
Weinberg подробно описывает методику операций,
обращая осо­
бое внимание на тип разреза в
форме буквы
«L».
тщательность его выполнения