Файл: Билет 1 Гипогалактия, ее причины, профилактика, лечение Причины гипогалактии (отсутствия молока).doc

Грипп. Этиология, эпидемиология, клиника, лечение.

Ортомиксовирусы	Гриппа А, В, С и антигенные варианты
Парамиксовирусы	Парагриппа (5 серотипов)

Механизмы противовирусной защиты

• 
  барьерные – целостность респираторного тракта и бактерий сапрофитов
  
• 
  ранние неспецифические - интерфероногенез, адекватная температурная реакция, секреторные Ig A, альвеолярные макрофаги, лимфоциты, Т-киллеры (лимфоидная ткань ассоциированная с дыхательными путями)
  
• 
  Специфические - пассивный иммунитет у детей 1 года жизни (IgG матери), активный иммунитет (полноценные IgG после трехмесячного возраста)
  

Патогенез

1. 
   Инкубационный период (в среднем 48 часов)
   
2. 
   Стадия репродукции вируса. Вирус реплицируется в эпителиальных клетках верхних дыхательных путей (носоглотка, трахея, бронхи).
   

Стадия распространения вируса. Вирус распространяется через верхние дыхательные пути. Возможно проникновение вируса в другие органы и системы гематогенным путем (ЦНС, сердце, мышечная система).

Грипп

• 
  Великое бедствие планеты -единственная инфекционная болезнь, дающая пандемии
  
• 
  Вызывается самым молодым на Земле, изменчивым и агрессивным РНК-содержащим вирусом
  

• 
  Циркулирующие антигенные типы в последние 30 лет - А(H1N1) и A(H3N2)
  

• 
  Птичий грипп: А(H5N1)
  
• 
  Антигенный дрейф - смена 1 антигена (эпидемии через 2-3 года)
  
• 
  Антигенный шифт - смена 2 антигенов (пандемии через 11-18 лет)
  

Состав вакцин, например, «Ваксигрипп»: гемагглютинин и нейраминидаза вирусов:

А(H1N1), A(H3N2) + В

Рекомендуемые дозировки:

• 
  от 6 мес. до 10 лет – по 0,25 мл (1 доза) в/м двукратно через 1 месяц
  
• 
  старше 10 лет – 0,5 (2 дозы) однократно в/м
  

Опорные симптомы типичного гриппа

• 
  Преобладание интоксикации над местным процессом
  
• 
  Острое начало с ознобом, лихорадкой
  
• 
  Острое течение
  
• 
  «Сухой катар» верхних дыхательных путей в виде ринита, трахеита
  

• 
  Гиперемия органов ротоглотки без выраженного отека, «зернистость», подчеркнутость сосудов,
  

геморрагическая энантема

• 
  Респираторный токсикоз в виде нейротоксикоза (гипертермический, менингеальный, менингоэнцефалический синдромы)
  
• 
  Геморрагический синдром, первичное поражение легких
  
• 
  Эпидемический сезон
  

---

Опорные симптомы парагриппа

• 
  отсутствие выраженной интоксикации
  
• 
  незначительное поражение ротоглотки
  
• 
  «сухой катар» верхних дыхательных
  

путей (маркер - ларингит)

Типичное осложнение – «ложный» круп

Классификация

• 
  по локализации поражения
  
• 
  по степени тяжести
  

Осложнения ОРВИ

• 
  Синдром крупа. Чаще во время эпидемии гриппа, во внеэпидемический период – при парагриппе
  

• 
  Обструктивный бронхит.
  

Чаще при РС-инфекции у детей первых месяцев жизни

• 
  Абдоминальный синдром – вирусная диарея (энтерит)
  

Чаще при респираторно-кишечных, энтеровирусных, аденовирусной и коронавирусных инфекциях у детей младшего возраста

• 
  Поражение сердца
  
• 
  Острая почечная недостаточность. Чаще младший возраст
  
• 
  
  

При гриппе еще 3 осложнения (варианты течения)

• 
  Церебральные поражения (нейротоксикоз, менингоэнцефалит, поражения церебральных нервов)
  
• 
  Геморрагический синдром (петехии на лице и верхних отделах туловища, носовые кровотечения из сплетения Киссельбаха, арахноидиты, энцефалиты, геморрагический отек легких , ДВС)
  
• 
  Первичное поражение легких
  

Лабораторная диагностика

Экспресс- методы (через 2-3 часа)

• 
  Иммунофлюоресцентный (ИФ)
  
• 
  Реакция непрямой гемадсорбции (РНГ)
  
• 
  Реакция обратной непрямой гемагглютинации
  

Вирусологическая диагностика (на развивающихся куриных эмбрионах, в культуре ткани, на лабораторных животных, идентификация вирусов)

Серологическая диагностика

• 
  РТГА, РСК – антитела в парных сыворотках крови
  

РНГА – концентрация антител в сыворотке и смывах со слизистой оболочки
Правила лечения ОРВИ

• 
  При неосложненных формах антибактериальная терапия противопоказана
  
• 
  При легких формах противовирусные препараты не назначаются
  
• 
  При среднетяжелых формах этиотропная противовирусная терапия обязательна
  
• 
  При тяжелых формах препараты выбора – иммуноглобулины
  
• 
  Возможно сочетание препаратов с различным механизмом действия и путями введения Предпочтительна респираторная ингаляционная терапия
  

Препараты интерферона

Природные

• 
  ЧЛИ сухой (1 000 МЕ ИФ а) – аппликации с экспозицией
  
• 
  Лейкинферон (10 000 МЕ ИФ а и интерлейкины) - в/м и ингаляционно
  

Синтетические

• 
  Реаферон (ампулы 10 000 МЕ/мл ИФ а-2а) в/м
  
• 
  Виферон-1 (суппозитории 150 тыс. МЕ ИФа-2b с витаминами С и Е) детям до 7 лет по 1 свече 2 раза в день
  
• 
  Виферон-2 (суппозитории 500 тыс. МЕ ИФ а-2b с витаминами С и Е) детям старше 7 лет по 1 свече 2 раза в день
  
• 
  Кипферон (суппозитории 150 тыс. МЕ ИФ а-2b с витаминами С, Е и комплексный ИГ)
  
• 
  Гриппферон (флакон по 10 мл; в 1 мл 10 тыс. МЕ ИФ а-2b) –интраназально
  

---

Индукторы интерферона

• 
  Циклоферон (табл. кишечнорастворимые 0,15 г) – до еды 1 раз в сутки детям 4-6 лет 1 табл.,7-11 лет-2 табл., старше 11 лет-3 табл. Препарат вводится также в/м и в/в
  
• 
  Арбидол (табл.0,05; 0,1, капс. 0,1) – до еды 4 раза в сутки детям от 2 до 6 лет - 0,05;
  

6-12 лет - 0,1; старше 12 лет – 0,2

• 
  Амиксин (тилорон - табл. 0,06;0,125) – после еды старше 7 лет 0,06 1,2,4 день при неосложненных формах (всего 3 табл.), при осложненных - 4 табл. (+ на 6 день)
  
• 
  Неовир (амп.) – 4-6 мг/кг в/м
  

Противовирусные препараты других групп

Против гриппа А

• 
  Римантадин (табл.0,05 г)– после еды детям 7-10 лет по 0,05 г 2 раза в сутки, 11-14 лет – 3 раза в сутки
  
• 
  Альгирем (сироп 0,2% римантадина – 100 мл) – детям 1-3 лет 10 мл 3 раза в сутки 1 день; 2 раза – 2, 3 день; 1 раз – 4 день. С 3 до 7 лет – по 15 мл
  
• 
  Анаферон (антитела к Иф y в гомеопатических разведениях) по одной табл. на прием (держать во рту до полного растворения) 8 табл. в 1 сутки; со 2 до 7 суток – 3 табл.
  
• 
  Тамифлю (озельтамивир – капсулы 0,075) детям старше 12 лет по 0,075 2 раза в сутки
  

Билет 24.

1 Гипотрофия.

Хроническое расстройство питания, возникающее в результате голодания организма, когда отсутствует возможность возместить затраты, расходуемые на жизненные процессы. Дефицит пищевых веществ может быть обусловлен недостаточным поступлением их с продуктами питания или быть результатом нарушения усвоения и утилизации пищи. Гипотрофия чаще развивается у детей первых 2 лет жизни.

Этиология и патогенез. В основе развития гипотрофии лежат алиментарные, инфекционные и конституциональные факторы. Из алиментарных факторов прежде всего необходимо выделить нарушения вскармливания количественного или качественного характера. Недостаточное поступление пищи может быть связано с причинами, зависящими от матери (гипогалактия, дефект грудных желез — «тугая грудь», плоские или втянутые соски и др.) и от ребенка (недоразвитие сосательного рефлекса у недоношенных детей, родовая травма, дефекты развития и уродства, затрудняющие сосание: расщепление губы, твердого нёба, пилоростеноз и др.). Гипотрофия может развиться и от нарушения качественного состава пищевого рациона, при неправильном соотношении белков, жиров и углеводов, недостаточном поступлении какого-либо из основных пищевых ингредиентов (белков, витаминов). Большое значение имеют нарушение ухода, беспорядочное кормление, недостаточное введение жидкости и др. Гипотрофия чаще возникает у детей, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании.

---

Причинами гипотрофии могут быть также заболевания ребенка, особенно острые и хронические инфекции (кишечные, респираторно-вирусные, гнойно-воспалительные и др.), воздействие ряда токсических ₍ факторов (гипервитаминозы, лекарственные отравления), врожденная патология (муковисцидоз, целиакия, энзимопатия). Наиболее частая причина гипотрофии у детей раннего возраста — непереносимость белков коровьего молока, глютена (белок злаковых). Гипотрофия может развиться в результате некоторых наследственных эндокринных, иммунодефицитных заболеваний, поражений центральной нервной системы.

Гипотрофия может носить врожденный характер, ее причиной могут явиться заболевание матери, фетопатии, дефекты внутриутробного развития.

В развитии гипотрофии большое значение имеет снижение секреторной функции пищеварительных желез и эвакуации пищи. Уменьшение секреции пищеварительных желез ведет к нарушению процессов всасывания и снижению усвояемости пищевых веществ. Нарушается полостное и пристеночное пищеварение, развивается дисбактериоз. Особые изменения претерпевает белковый обмен, возникает распад тканевого белка. Отмечаются гипопротеинемия, нарушение нормального соотношения белковых фракций, повышенное выведение аминокислот с мочой, отрицательный азотистый баланс. Происходит исчезновение запасов гликогена, жира, минеральных веществ, изменяется основной обмен, развивается истощение.

Основные клинические симптомы	I степень	II степень	III степень
1	2	3	4
Синдром трофических нарушений
Дефицит массы по отношению:	10-20%	20-30%	более 30%
а) к долженствующей массе	от -0,5 до 1,5 	от -1,5 до 2 	более 2 
б) к росту	от Р25 до Р10	от Р10 до Р 3	ниже Р3
Трофические изменения кожи	Умеренно бледная, эластичность снижена	Бледная, сухая. У новорожденных пластинчатое, отрубевидное шелушение кожи: опрелости, трещины, изъязвления
Истончение подкожно-жирового слоя	Умеренное на животе, туловище, конечностях	Отчетливое на животе, туловище, конечностях. Умеренно контурируются ребра и суставы	Значительное, отчетливое, контурируются ребра и суставы
Снижение тургора тканей	Умеренное на конечностях	Отчетливое, дряблые складки кожи на конечностях, шее. Уменьшение мышечной массы	Резкое
Симптомы изменения функционального состояния ЦНС
Нарушение эмоционального тонуса и нервно-рефлек-торной возбудимости	Беспокойство, частые отрицательные эмоции	Чередование приступов беспокойства и угнетения. Превалируют отрицательные эмоции	Чаще угнетение, парадоксальные реакции
Мышечный тонус	Нормальный или умеренная гипотония	Гипотония или дистония	Гипотония
Физиологические рефлексы	Не нарушены. При пренатальной гипотрофии снижение сосательного и рефлексов двигательного автоматизма	Гипорефлекся	Значительная гипорефлексия
Психомомторное развитие	Чаще соответствует возрасту	Темповое отставание	Исчезают приобретенные навыки
Нарушение сна	Умеренное	Уменьшена продолжительность и глубина	Значительное
Терморегуляция	Не нарушена	Нарушена. Склонность к перегреванию и переохлаждению	Значительно нарушена
1	2	3	4
Синдром пониженной пищевой толерантности
Аппетит	Не нарушен	Снижен	Резко снижен
Срыгивания, рвота	Редко	Имеют место	Частая рвота
Секреторная и ферментативная функция желудочно-кишечного тракта	В пределах нормы или умеренное снижение (у новорожденных)	Снижена кислотность желудочного сока, снижается секреция и активность ферментов желудка, поджелудочной железы и кишечника. Нарушаются процессы кишечного всасывания	Значительное угнетение секреции и активности пищеварительных ферментов (в 5-10 раз). Резкое нарушение всасывания
Характер стула	Не изменен	Неустойчивый (чаще разжиженный)
Синдром снижения иммунобиологической реактивности
	Склонность к частым заболеваниям	Характерны тяжелые, затяжные инфекционно-воспалительные заболевания, стертое, атипичное течение
			Токсико-септические состояния
Иммунный статус, неспецифическая резистентность	Дисиммуноглобулинемия, снижена	Вторичные иммунодефицитные состояния. Значительно снижена

---

2. Лечение ревматизма по этапам.
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ (2003)

Клинические варианты	Клинические проявления		Исход	Стадия НК
	основные	дополнитель-ные		КСВ	NYHA
Острая ревматическая лихорадка Повторная ревматическая лихорадка	Кардит Артрит Хорея Кольцевид-ная эритема Ревматичес-кие узелки	Лихорадка Артралгии Абдоминальный синдром Серозиты	Выздоровление Хроническая ревматическая болезнь сердца: без порока сердца порок сердца	0 I IIА IIБ III	0 I II III IV

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА –

постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе, суставах, мозге и коже, развивающееся у предрасположенных лиц в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка
СИМПТОМЫ РЕВМАТИЧЕСКОГО ВАЛЬВУЛИТА:

1) дующий связанный с I тоном систолический шум на верхушке (митральная регургитация);

2) непостоянный низкочастотный мезодиастолический шум в митральной области;

3) высокочастотный убывающий протодиастолический шум, выслушиваемый вдоль левого края грудины (аортальная регургитация).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

РЕВМАТИЧЕСКОЙ ХОРЕИ:

1) хореические гиперкинезы;

2) мышечная гипотония;

3) расстройства статики и координации;

4) сосудистая дистония;

5) психоэмоциональные нарушения
Лечение.

Действие терапии	Наименование и доза препарата	Показания к применению
Антибактериальное	Пенициллин – 50-100 тыс/кг/сут	Острая и хроническая ревматическая лихорадка
	Бициллин-5 – 750 000- 1 500 000 ЕД в/м 1 раз в 4 нед	После курса пенициллина круглогодично
Антиревматическое	1. НПВП: диклофенак – 2-3 мг/кг/сут индометацин - 2-3 мг/кг/сут ацетилсалициловая кислота – 0,2 г/год жизни/сут (не более 1,5 -2 г/сут)	Низкая степень активности Изолированный суставной синдром
	2. ГКС: преднизолон – 0,7-0,8 мг/кг/сут (не более 1 мг/кг/сут)	Высокая степень активности Ярко или умеренно выраженный кардит
	3. Хинолиновые производные (хлорохин, гидроксихлорохин) – 0,06-0,25 г/сут	Затяжное течение
Симптоматическое	1. Сердечные гликозиды (дигоксин и др.) 2. Периферические вазодилататоры (нитроглицерин и др.) 3. Диуретики (фуросемид, спиронолактон) 4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл)	Острая или хроническая сердечная недостаточность
	5. Другие препараты (витамины С, группы В, антигистаминные, антиаритмические, седативные, антидистрофические и др.)	В зависимости от особенностей клинической картины и фазы заболевания

---