Файл: Билет 1 Гипогалактия, ее причины, профилактика, лечение Причины гипогалактии (отсутствия молока).doc

Обозначения: МС — монокомпонентный; НМ — человеческий (полусинтетический) инсулин.

Ребенку в фазе декомпенсации без кетоацидоза назначают инсулин короткого действия, 5 инъекций: из суточной глюкозурии в граммах вычитают 5% от сахарной ценности и разницу делят на 5.

Ребенку с впервые выявленным сахарным диабетом в фазе декомпенсации с кетоацидозом назначают инсулин из расчета 0,5—1 ЕД/кг в сутки. Пролонгированные препараты инсулина назначают через 5—7 дней от начала инсулинотерапии.

2. 
   При развитии гипогликемической комы назначают 20 % раствор глюкозы внутривенно, внутримышечно — раствор сернокислой магнезии, лазикс, кисло-родотерапию.
   

3. Менингококковый назофарингит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Этиология

• 
  Nesseria meningitides ( менингококк Вексельбаумана) в 1887
  

• 
  Грамм отрицательный диплококк.
  
• 
  Выделяет эндотоксин
  
• 
  Имеет аллергическую субстанцию,
  
• 
  реснички.
  
• 
  Серогруппы менингококка А.В.С.
  
• 
  Х,Y,Z ,W-135,29Е
  
• 
  Растёт на питательных средах с добавлением белка и антибиотика-линкомицина или ристомицина
  

• 
  требовательны к питательным средам
  
• 
  неустойчивы во внешней среде (летом на свету сохраняется всего 1-2 часа, быстро погибает при низкой температуре, недостаточной влажности)
  
• 
  Очень чувствительны к действию дезинфектантов: 0,01% раствору хлорамина, погибает через 2 минуты,
  

700 спирту, лизолу

• 
  Моментально погибает при кипячении
  
• 
  эндотоксин обладает вазотропностью и нейротропностью
  
• 
  возбудитель имеет в своем составе гиалуронидазу - преодоление барьера слизистых оболочек
  
• 
  полисахаридный антиген -вызывает сенсибилизацию организма
  
• 
  менингококки образуют L-формы, которые более устойчивы к антибиотикам, чем обычные бактериальные формы
  

Эпидемиология

• 
  Источник инфекции- больной человек, бактерионоситель
  
• 
  Механизм передачи аэрогенный
  
• 
  Путь - воздушно-капельный.
  
• 
  Инкубационный период 1-10 дней
  
• 
  Болеют чаще дети до 3 лет
  
• 
  Летальность 10%-11% при гипертоксических формах до 70%
  

• 
  Сезонность осень-зима-весна
  
• 
  Периодичность 8-10 лет
  

Источник инфекции

• 
  Здоровые носители
  
• 
  Больные назофарингитом (выделяют возбудителя) в 2-3 раза больше чем носители.
  
• 
  Больные генерализованными формами инфекции (по интенсивности выделения возбудителя во внешнюю среду в 6 раз опаснее носителей).
  
• 
  Длительность здорового носительства обычно не превышает 2-3 недели, реже затягивается до 6 месяцев и до 1 года (при наличии хронических воспалительных заболеваний носоглотки).
  

---

Клиника назофарингита

• 
  головная боль, першение в горле, кашель, чихание, заложенность носа, затрудненное носовое дыхание. Температура тела повышается до субфебрильных цифр, реже достигает 39 0С. Длительность лихорадки составляет 2-3 дня
  

• 
  осмотр слизистой носа: отечная со скудным серозно –гнойным отделяемым, слизистая задней стенки глотки гиперемирована, отечна, фолликулы гипертрофированы.
  

• 
  Воспалительные изменения слизистой носоглотки сохраняются в течение 5-7 дней, гипертрофия фолликулов до 2 недель.
  

Клиника назофарингита

• 
  головная боль, першение в горле, кашель, чихание, заложенность носа, затрудненное носовое дыхание. Температура тела повышается до субфебрильных цифр, реже достигает 39 0С. Длительность лихорадки составляет 2-3 дня
  

• 
  осмотр слизистой носа: отечная со скудным серозно –гнойным отделяемым, слизистая задней стенки глотки гиперемирована, отечна, фолликулы гипертрофированы.
  

• 
  Воспалительные изменения слизистой носоглотки сохраняются в течение 5-7 дней, гипертрофия фолликулов до 2 недель.
  
• 
  
  

Лечение локализованных форм
( назофарингит, менингококконосительство)

• 
  детей с диагнозом «менингококковый назофарингит мы рекомендуем госпитализировать в инфекционный стационар, так как у них возможно развитие генерализованных форм
  
• 
  Назначается антибиотикотерапия:
  
• 
  Левомицетин внутрь разовая доза до 3-х лет 0,1 - 4 раза в день;
  
• 
  с 3 до 8 лет -0,15- 0,2 г - 4 раза в день
  
• 
  Можно назначать- эритромицин 40-50 мг/ кг или
  
• 
  ампициллин 100 мг/кг в сутки в 4 приема
  
• 
  Курс лечения этими антибиотиками 4 дня
  
• 
  рифампицин перорально в суточной дозе детям
  
• 
  до 1 месяца - 5 мг/кг массы тела
  
• 
  от 1 месяца до 12 лет - 10 мг/ кг массы тела
  
• 
  старше 12 лет - 600 мг
  
• 
  Препарат дается течение 2 суток 2 раза в день
  
• 
  цефтриаксон вводится внутримышечно 1 раз в день 3 дня
  
• 
  до 12 лет по 125 мг
  
• 
  старше 12 лет по 250 мг.
  
• 
  Десенсибилизирующая терапия( димедрол, супрастин, пипольфен, диазолин
  

• 
  Витаминотерапия
  
• 
  Применяются средства местного действия на слизистую носоглотки
  
• 
  раствор ромашки, раствор фурациллина 1:5000, эвкалипт
  

• 
  Физиотерапия:
  
• 
  ультразвук, лазеротерапия, УФО на заднюю стенку глотки.
  
• 
  дети с диагнозом «менингококконосительство» госпитализируют по эпидемиологическим показаниям.
  
• 
  Проводится курс антибиотикотерапии внутрь в течение 4 дней - левомицетином, или эритромицином, рифампицином.
  

---

При длительном носительстве (более 5 недель) проводится второй курс санации антибиотиками широкого спектра действия.
Билет 39.

1. 
   Недоношенный ребенок, признаки. Особенности ухода, вскармливания.
   

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕДОНОШЕННОСТИ. ПРИЧИНЫ НЕДОНАШИВАНИЯ

К недоношенным относят детей, родившихся до истечения 37 нед беременности и имеющих массу тела менее 2500 г и рост менее 45 см. Антропометрические показатели вследствие их значительной индивидуальной вариабельности могут быть отнесены к условным критериям недоношенности, так как многие доношенные дети рождаются с массой тела менее 2500 г, в то же время недоношенный ребенок может иметь массу более 2500 г.

Условно выделяют 4 степени недоношенности по массе тела: I — 2001—2500 г, II - 1501-2000 г, III -1001-1500 г, IV - менее 1000 г.

С 1974 г. ВОЗ предложила считать жизнеспособными детей, родившихся с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 нед.

Наиболее часто преждевременные роды обусловлены заболеваниями матери (хроническая соматическая патология: заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринные нарушения; острые инфекционные заболевания; гинекологическая патология); осложнениями беременности (особенно поздний токсикоз); отягощением акушерского анамнеза предшествующими абортами и выкидышами (истмико-цервикальная недостаточность); травмами (в том числе психическими) и интоксикацией (курение, алкоголь); иммунологиче-ской несовместимостью в системе мать—плод (резус-конфликт и групповой конфликт). Имеет значение также слишком юный (до 18 лет) и пожилой (старше 30 лет) возраст матери; влияние возраста и состояние здоровья отца менее выражено.

Со стороны плода причинами недонашивания могуг быть генетические заболевания (в том числе хромосомная патология) и внутриутробные инфекции. В последние годы особое значение приобрели социально-экономические причины недонашивания (производственные вредности, внебрачные роды, ухудшение экологической обстановки, «сексуальная революция», скрытое голодание женщин вследствие обнищания населения и т. д.).

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Недоношенные дети имеют своеобразное телосложение — относительно большая голова с преобладанием мозгового черепа, иногда — открытые черепные швы, малый и боковой роднички, низкое расположение пупочного кольца; слабое развитие подкожной жировой клетчатки. Для недоношенных характерно обильное пушковое оволосение (лануго), при значительной степени недоношенности — недоразвитие ногтей. Кости черепа

---

податливы вследствие недостаточной минерализации, ушные раковины мягкие. У мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита); у девочек половая щель зияет вследствие недоразвития половых губ и относительной гипертрофии клитора. На основании внешнего осмотра ребенка можно сделать заключение о степени недоношенности (гестационном возрасте) по совокупности морфологических критериев, для чего разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах.

Для нервной системы недоношенных детей характерны слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов (у глубоконедоношенных, включая сосательный и глотательный); замедленная реакция на раздражения; несовершенство терморегуляции; мышечная гипотония.

Морфология мозга недоношенного ребенка характеризуется сглаженностью борозд, слабой дифферен-цировкой серого и белого вещества, неполной миели-низацией нервных волокон и проводящих путей.

Реакции недоношенных детей на различные раздражения отличаются генерализованностью, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения. Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп.

Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов недоношенные дети легко охлаждаются (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача), у них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс и они легко перегреваются в инкубаторах. Перегреванию способствует недоразвитие потовых желез.

Система органов дыхания у недоношенного ребенка так же, как и нервная система, характеризуется незрелостью (предрасполагающий фон для патологии). Верхние дыхательные пути у недоношенных узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине, у глубоконедоношенных детей грудина западает. Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40—54 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с периодическими апноэ.

Сердечно-сосудистая система недоношенного ребенка по сравнению с другими функциональными системами является относительно зрелой, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза. Несмотря на это, пульс у недоношенных детей очень лабилен, cлабого наполнения, частота 120—160 в минуту. Для наиболее незрелых детей характерен ритмический рисунок пульса типа эмбриокардии. Аускультативно тоны сердца могут быть относительно приглушены; при пер-систенции эмбриональных шунтов (боталлов проток, овальное окно) возможно наличие шумов. Артериальное давление у недоношенных детей по сравнению с доношенными более низкое: систолическое 50—80 мм рт. ст., диастолическое 20—30 мм рт. ст. Среднее давление 55—65 мм рт, ст.

---

В связи с повышенной нагрузкой на правые отделы сердца для электрокардиограммы недоношенных характерны признаки правограммы и высокий зубец Р в сочетании с относительно низким вольтажем и сглаженностью интервала S — Т.

Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом и более вертикальным положением желудка. В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной его части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям. Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована. Отмечаются низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза. У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидофлоры кишечника в сочетании с носительством условно-патогенной флоры. Характер стула ребенка определяется особенностями вскармливания; как правило, в копрог-рамме у недоношенных много нейтрального жира.

Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды. Как правило, координация деятельности эндокринных желез нарушена, прежде всего по оси гипофиз — щитовидная железа — надпочечники. Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у новорожденных заторможен, задержано становление циркадных ритмов выделения гормонов. Функциональная и морфологическая незрелость надпочечников способствует быстрому их истощению.

У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем у них возможно развитие транзиторного гипоте-риоза. Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни.

Процессы метаболической адаптации у недоношенных детей замедлены. В возрасте 4—5 дней у них чаще наблюдается метаболический ацидоз в плазме крови в сочетании с компенсаторным сдвигом в сторону алкалоза внутри клетки; на 2—3-й неделе жизни внеклеточный ацидоз компенсируется внутриклеточными нормонаправленными реакциями. У недоношенных детей (даже у условно здоровых) чаще отмечаются гипогликемия, гипоксемия, гипербилирубинемия.

---