ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 619
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ОСВОЕНИЮ
ДАННОЙ ТЕМЫ:
1. Краткая характеристика возбудителей дизентерии.
2. Эпидемический процесс при дизентерии.
3. Основные звенья патогенеза острой дизентерии.
4. Клинические синдромы, характерные для острой дизентерии.
5. Клинические варианты острой дизентерии.
6. Тяжелые проявления дизентерии, возможные в течение заболевания.
7. Показания к госпитализации больных острой дизентерией.
8. Дифференциальный диагноз острой дизентерии.
9. Методы лабораторной и инструментальной диагностики дизентерии, применяемые в амбулаторных условиях.
10. Принципы терапии острой дизентерии в амбулаторных условиях.
11. В чем заключается реабилитация реконвалесцентов острой дизентерии?
12. Содержание работы в очаге заболевания дизентерией.
13. Профилактика дизентерии в бытовых условиях.
14. Диетотерапия пациента с острой дизентерией в разные периоды болезни,
Вводная задача
Больная М. 38 лет, жалуется на слабость, повышение температуры тела, головную боль, схваткообразные боли внизу живота, больше слева, учащенный жидкий стул со слизью и кровью, ложные позывы на дефекацию. Больной себя считает со вчерашнего дня, когда почувствовала озноб, слабость, головокружение, схваткообразные боли внизу живота. Через несколько часов появился жидкий стул со слизью, 5-6 раз за вечер и ночь. Температуру тела не измеряла. Самостоятельно принимала левомицетин. Сегодня с утра температура тела 37,9°С, боли в животе стали более выраженными, локализуются преимущественно слева. Появились ложные позывы. Объем испражнений уменьшился, появилась примесь крови. Частота стула за прошедшие сутки около 15 раз. Данные осмотра больной: состояние средней тяжести, температура тела 38,4° С. Кожа обычной окраски, горячая, сухая. Тургор ее не снижен. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 88 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт.ст. Язык суховат, обложен у корня. Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в нижнем отделе, больше слева. Пальпируется болезненная, спазмированная сигмовидная кишка. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены. Осмотр испражнений: скудные, бескаловые, в виде слизи с прожилками крови.
Ведущими клиническими синдромами у данной больной являются интоксикация (повышение температуры тела, озноб, головная боль, головокружение, слабость) и колитический синдром (схваткообразные боли внизу живота, больше слева, ложные позывы, учащенный жидкий стул со слизью и кровью в виде «ректального плевка», болезненная и спазмированная сигмовидная кишка). Эти синдромы являются опорными в клинике острой дизентерии, что дает основание заподозрить ее у больной. Утвердиться в диагнозе помогут алгоритм диагностики дизентерии, схема ориентировочной основы действия врача и дифференциально-диагностические таблицы.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА
ДИЗЕНТЕРИЮ
| Этапы действий врача | Алгоритм (последовательность клинической оценки) | Ориентировочные признаки (критерии контроля) |
| 1. Выслушать жалобы | Выяснить у больного наличие лихорадки, рвоты, жидкого стула, патологических примесей в нем, болей в животе, слабости, сухости во рту, жажды | Для дизентерии характерны слабость, познабливание или озноб, повышение температуры тела, головная боль, головокружение, боль в мышцах - признаки интоксикации. Обусловлены эндотоксинемией, нейротропным действием токсина, поражением ЦНС и вегетативной нервной системы. Через несколько часов (или одновременно) - схваткообразная боль в животе преимущественно в левой подвздошной области, частый жидкий стул с примесью слизи и крови в виде прожилок, ложные позывы на дефекацию, тенезмы - обусловлены воздействием токсина на слизистую кишечника, нервные окончания |
| 2. Установить анамнез заболевания | Выявить остроту развития болезни, порядок появления признаков, синдромов интоксикации, и поражения желудочно-кишечного тракта, наличие обезвоживания | Характерно острое развитие болезни с симптомов дистального колита и интоксикационного синдрома. В типичных случаях местные симптомы преобладают над общими. В зависимости от тяжести течения интенсивность этих проявлений различна. При гастроэнтеритическом варианте болезни возможно обезвоживание |
| 3. Собрать эпидемиологический анамнез | Уточнить наличие контактов с больными острыми кишечными заболеваниями, групповой характер заболевания, условия хранения продуктов (особенно молочных), употребление воды из открытых водоемов | Источником инфекции являются больные острой или хронической дизентерией, реконвалесценты и бактерионосители. Механизм передачи - фекально-оральный. Пути передачи - пищевой, водный, контактно-бытовой. |
| 4. Изучить анамнез жизни | Выяснить наличие хронических заболеваний органов пищеварения | Хронические заболевания органов пищеварения, глистные и протозойные инвазии, аллергические реакции утяжеляют течение дизентерии, способствуют хронизации и требуют лечения после купирования острых проявлений инфекции. |
| 5. Произвести клиническое обследование больного: кожа, слизистые оболочки | Осмотреть кожу, обратить внимание на цвет, влажность, тургор, температуру | Возможны бледность, цианоз, похолодание, что обусловлено нарушением функции вегетативной нервной системы. Сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи обусловливаются дегидратацией при гастроэнтеритическом и гастроэнтероколитическом вариантах острой дизентерии. Температура обычно повышена |
| периферические лимфоузлы | Последовательно осмотреть все группы лимфатических узлов | Не изменены |
| органы дыхания | Определить частоту и характер дыхания. Произвести перкуссию и аускультацию легких | Характерных изменений нет |
| сердечно-сосудистая система | Определить частоту и характер пульса. Выслушать тоны сердца. Измерить АД | Возможны тахикардия, гипотония, систолический шум на верхушке. В тяжелых случаях - коллапс. Обусловлены интоксикацией, поражением адреналового аппарата |
| органы пищеварения | Произвести осмотр языка и органов брюшной полости, испражнений больного | Для острой дизентерии характерна обложенность языка. При пальпации живота в типичных случаях определяется болезненность в нижних отделах или в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка уплотнена, болезненна и спазмирована. Стул жидкий в небольшом количестве со слизью и кровью в виде катарального, катарально-геморраги-ческого, эрозивного и язвенного процессов |
Таблица 1
Дифференциальная диагностика острой дизентерии с другими кишечными инфекциями
| Заболевание | Отличительные признаки |
| Сальмонеллез (гастроэн-тероколитический вариант) | Кровь равномерно окрашивает испражнения (стул в виде «мясных помоев»); выделение идентичного возбудителя из испражнений, рвотных масс |
| Кампилобактериоз | Чаще болеют дети; стул обильный, каловый, увеличение печени; выделение кампилобактерий из испражнений |
| Ротавирусный гастроэнтерит | Боли внизу живота; нет спазма и болезненности сигмовидной кишки; нет примеси крови в кале; гиперемия и зернистость слизистой оболочки глотки; инъекция сосудов склер, лейкопения |
| Амебиаз | Постепенное начало; склонность к затяжному и хроническому течению; боль в животе больше справа; нет спазма и болезненности сигмы; увеличение печени; похудание, астенический синдром, анемия; эозинофмлия; пребывание в жарких районах |
| Иерсиниозы | Катаральные явления; дизурические явления; артралгии, миалгии; сыпь, шелушение кожи кистей и стоп; полиаденопатия; увеличение печени |
| Балантидиаз | Волнообразное течение, склонное к переходу в хроническое; стул обильный, водянистый с гнилостным запахом; гепатолиенальный синдром; потеря веса, анемия; лимфоцитоз, увеличенная СОЭ; деятельность человека, связанная со свиноводством |
| Шистосомоз | Длительное течение, лихорадка, кашель с мокротой, одышка, гепатолиенальный синдром, портальная гипертензия, дерматит, эозинофилия, пребывание в тропическом поясе |
Таблица 2
Дифференциальный диагноз острой дизентерии с заболеваниями неинфекционной природы
| Заболевание | Отличительные признаки |
| Острый аппендицит | Боль в животе предшествует повышению температуры и расстройству стула и носит не схваткообразный, а постоянный характер; нет спазма и болезненности сигмовидной кишки; стул сохраняет каловый характер; нет примеси крови в кале; есть симптомы острого аппендицита; прогрессирующее нарастание симптомов раздражения брюшины; может развиться на фоне острой дизентерии |
| Острая непроходимость кишечника | Интенсивные боли в животе; вначале соответствующие уровню непроходимости, затем - разлитые,- последующая задержка стула и газов, вздутие живота; усиленная перистальтика; характерные данные при обзорной R-графии брюшной полости (горизонтальные уровни в тонкой кишке); быстрое ухудшение состояния больного |
| Тромбоз мезентериальных сосудов | Чаще всего в возрасте старше 40-50 лет с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы; сильные (невыносимые) боли в животе, нет спазма и болезненности сигмовидной кишки, несоответствие между тяжестью общего состояния больных и выраженностью болевых ощущений с данными физикального обследования живота |
| Неспецифический язвенный колит | Постепенное начало, реже - острое, часто отмечается непереносимость молока, вначале примесь крови появляется в оформленном кале; похудание, лихорадка, анемизация, увеличение печени, селезенки, значительное увеличение СОЭ |
| Рак прямой или сигмовидной кишки | Чаще у больных в возрасте старше 50 лет, постепенное развитие болезни; первоначальные признаки болезни характеризуются появлением патологических выделений из кишки (слизь, кровь, гной); кровь в испражнениях преимущественно темного цвета; чувство неполного опорожнения кишечника, затруднение акта дефекации; чередование запоров и поносов; боль в животе постоянная, соответствующая локализации опухоли; синдром «малых признаков» |
| Отравление тяжелыми металлами (ртуть, свинец и их соли) | Наряду с желудочно-кишечными расстройствами отчетливо поражаются и другие органы (ЦНС, печень, почки, кровь); указание на контакт с тяжелыми металлами в анемнезе |
Решите ситуационные задачи
Задача 1
Больная К. 32 лет, продавец в магазине «Молоко», заболела остро 22.08 вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем возникло чувство жара. Температуру тела не измеряла. Одновременно с указанными симптомами появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру 23,08 боли в животе усилились и локализовались преимущественно слева. Стул за ночь около. 15 раз. В испражнениях заметила слизь и кровь. Были частые, болезненные позывы на стул. Температура утром 39,4°С. Вызван на дом врач амбулатории. Больная проживает в отдельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы. Заболеваний желудочно-кишечного тракта в анамнезе нет.
Объективно: больная вялая, температура тела 38,8°С. Тургор кожи не снижен. Со стороны органов дыхания патологии нет. Пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД 115/70 мм рт.ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Осмотрены испражнения, которые имели вид лужицы слизи с прожилками крови.
1. Диагноз и его обоснование.
2. Как следует решить вопрос о госпитализации?
3. Какие документы следует оформить при выявлении больного острой дизентерией?
4. Какие лабораторные исследования необходимо провести у данной больной?
5. Наметьте план лечения больной.
Задача 2
У больной, о которой шла речь в задании 1, получены следующие результаты лабораторных исследований: общий анализ крови: Нb - 122 г/л, Le - 10,2-109/л, лейкоформула: сегм. - 47%, палочк. - 15%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 25%, моноциты - 10%, СОЭ - 12 мм/час;
- общий анализ мочи - без патологии;
- при посеве испражнений - выделена шигелла Флекснера 2а.
1. Сформулируйте окончательный диагноз.
2.Какие противоэпидемические мероприятия в очаге следует провести участковому врачу?
3. Когда и при каких условиях эта больная может приступить к работе?
4. Какую работу предстоит провести врачу амбулатории с этой больной после прекращения острых проявлений болезни?
Задача 3
Больной Н. 29 лет, студент МИФИ, обратился к участковому врачу с жалобами на тошноту, постоянные боли вокруг пупка и внизу живота, частый жидкий стул со слизью и кровью, слабость, озноб, сухость во рту, жажду. Заболел накануне утром, когда почувствовал недомогание, головную боль. Связал эти проявления с бессонной ночью (готовился к экзаменам). Поехал в институт, но вынужден был вернуться из-за возобновления тошноты и позывов на рвоту. Дома была многократная рвота (около 10 раз). Появились сильные боли вокруг пупка. Через час начался жидкий стул, обильный, водянистый. В момент осмотра рвоты нет, сохраняются боли в животе, преимущественно в нижнем отделе. Они стали более выраженными и усиливаются при дефекации. Стул 10 раз за сутки, водянистый. Контакт с людьми, у которых отмечались желудочно-кишечные расстройства, отрицает. При осмотре: температура тела 39,0°С, бледен, отмечается цианоз кистей рук, тургор кожи снижен. В легких — без изменений. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 уд/мин, АД 100/55 мм рт.ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации вокруг пупка и в нижних отделах живота. С левой стороны живота болезненность выражена значительнее. Сигмовидная кишка резко болезненна, спазмирована. Слепая кишка урчит при пальпации. Каловые массы осмотрены врачом: они обильные, жидко-кашицеобразной консистенции с незначительной примесью слизи и крови на поверхности.
1. Предположительный диагноз.
2. Какие особенности терапевтической тактики вытекают из характера течения болезни?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Задача 4
Больной Б. 56 лет, инженер, обратился к участковому 3 врачу повторно с жалобами на слабость, постоянные боли I
внизу живота с иррадиацией в крестец, частый жидкий стул со слизью и кровью. Из анамнеза удалось выяснить, что в течение последних четырех месяцев отмечал запоры. Месяц назад появилось чувство распирания живота, схваткообразные умеренные боли внизу живота, которые нарастали в интенсивности и приняли постоянный характер. Тогда же стал отмечать появление в кале слизи, испражнения в виде «овечьего кала». При первичном обращении к врачу поликлиники по месту жительства был поставлен диагноз «хронический спастический колит», рекомендованы спазмолитики, фестал. Неделю назад заметил в кале примесь темной крови. Объективно: температура тела 36,7° С, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы без патологии. Язык влажный, обложен у корня грязно-серым налетом, живот несколько вздут, мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Сигмовидная кишка уплотнена, болезненна, малоподвижна. Осмотренные каловые массы представляли собой одну слизь.