ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 622
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
1. О каких заболеваниях можно думать и почему?
2. Какие дополнительные данные анамнеза необходимо выяснить у больного?
3. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?
4. Проанализируйте тактику ведения больного участковым врачом.
Задача 5
Больная У. 21 года, воспитатель детского сада, 24.05 обратилась к врачу амбулатории с жалобами на сильную слабость, озноб, схваткообразные боли внизу живота, больше слева, жидкий стул. Считает себя больной с 16 час. 23.05, когда внезапно появились сильные схваткообразные боли внизу живота, слабость, озноб. Через час появился кашицеобразный стул (6 раз за вечер). Около 20.00 был кратковременный обморок. В последующие часы отмечала головокружение, ощущение дурноты при каждой попытке встать с постели. В детском саду, где работает больная, 20.05 и 21.05 несколько детей госпитализированы с диагнозом «дизентерия». При осмотре врачом выявлено: температура тела 36,0° С. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны
сердца ритмичные, приглушены. Пульс 104 уд/мин, АД 100/55 мм рт. ст. Язык сухой, чистый. Живот вздут, мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Сигмовидная кишка мягкая, безболезненная, не спазмирована. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. Поколачивание по области почек - безболезненное. Менингеальных явлений нет. Замужем. Отмечает задержку менструации на 7 недель.
1. Имеются ли у больной признаки, позволяющие заподозрить острую дизентерию? Какие симптомы противоречат этому диагнозу?
2. Обоснуйте наиболее вероятный диагноз.
Задача 6
Больной Д., 65 лет, пенсионер, поступил в приемное отделение городской больницы 29.10 на второй день болезни с диагнозом «острый гастроэнтерит». Жалобы на резкие боли в животе без четкой локализации, усиливающиеся при движении, сухость во рту, жидкий стул со слизью и кровью. Заболел остро 28.10 вечером, через несколько часов после ужина. Появились резкие боли постоянного характера внизу живота. Несколько раз был жидкий стул с кровью, сильная слабость. Принимал папаверин. 29.10 в течение дня жалобы те же. Из-за продолжающихся болей в животе вызвал «скорую помощь» и был госпитализирован. Эпиданамнез: живет один в отдельной квартире, питается дома. Контакт с больными, у которых отмечались желудочно-кишечные расстройства, отрицает. Свое заболевание связывает с употреблением несвежей сметаны за ужином. При объективном обследовании выявлено: общее состояние тяжелое. В сознании, но беспокоен. Кожные покровы бледно-землистой окраски. Выражен акроцианоз и похолодание конечностей. Пониженного питания. Лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком. При
аускультации - дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧД - 24 в мин. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, имеются единичные экстрасистолы. Пульс 86 уд/мин, АД 160/100 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в среднем и нижнем отделах, в акте дыхания участвует. Сигмовидная и слепая кишка мягкие, эластичные. Печень и селезенка не пальпируются. Стул в приемном покое один раз. Каловые массы осмотрены врачом: небольшое количество алой крови со сгустками.
1. Ваш диагноз?
2. Какие анамнестические данные Вы хотели бы получить дополнительно в связи с имеющимися изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы?
3. Проведите дифференциальный диагноз с дизентерией.
4. Какова тактика ведения больного?
Задача 7
Больная А. 32 лет, аппаратчица с фармацевтической фабрики, поступила 5.06 с направительным диагнозом «дизентерия» с жалобами на слабость, недомогание, головную боль, повышенную температуру тела, схваткообразные боли внизу живота, тенезмы, частый жидкий стул со слизью и кровью. Заболела остро 4.06, когда почувствовала слабость, головную боль, озноб, сменяющийся чувством жара, температура тела повысилась до 38,1ºС. Через несколько часов появилась боль внизу живота, связанная с актом дефекации, жидкий стул со слизью и кровью до 7-8 раз в сутки. Обратилась к врачу и была госпитализирована. 3 дня назад вернулась из командировки из Узбекистана, где ела много фруктов. Ранее заболеваний желудочно-кишечного тракта не имела, но отмечала в течение последних двух месяцев непереносимость молока (вздутие живота, жидкий стул, боли в животе). В течение этого периода отмечала также иногда примесь крови в кале (без расстройства стула). При осмотре выявлено: состояние больной средней тяжести, температура тела 37,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких без патологии. Тоны сердца ритмичные, незначительно приглушены. Пульс 90 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот несколько вздут, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах, больше слева. Сигмовидная кишка болезненная, уплотнена. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, пальпация ее безболезненна. Селезенка пальпируется в положении на боку. В отделении больной было назначено: стол 4, фуразолидон по 0,1 г 4 раза, но-шпа по 0,4 г 3 раза, кальция глюконат по 0,5 г 3 раза в день. Несмотря на проводимую терапию, у больной продолжала оставаться слабость, температура тела 37,1-37,3°С, сохранялась боль в животе, жидкий стул до 5-6 раз в сутки. Испражнения (осматривались ежедневно) представляли собой кашицеобразную массу со слизью и темной кровью в количестве до 50 мл. Нв 100 г/л. При ректороманоскопии: тубус ректоскопа введен на 22 см, далее введение невозможно из-за боли и спазма кишки. На осмотренном участке слизистая ярко гиперемирована, отечна, сосудистый рисунок не выражен, отмечена контактная кровоточивость. Имеется множество эрозий, геморрагии. В просвете кишки - слизисто-кровянистое содержимое. Слизистая сфинктера эрозирована.
1. Ваш диагноз?
2. Дайте заключение по представленному описанию ректороманоскопии.
3. Укажите сходство и различие с острой дизентерией.
4. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
Задача 8
Больной П. 40 лет, грузчик на овощной базе. Наблюдается амбулаторно врачом. Заболел 1.10, когда почувствовал озноб, головную боль, ломоту в теле, температура тела повысилась до 39,9° С. Был вынужден уйти с работы из-за плохого самочувствия. 2.10 к указанным жалобам присоединилось першение в горле, болезненность при глотании, температура тела 38,9° С, появились тошнота, однократная рвота, схваткообразные боли вокруг пупка и внизу живота, 3-кратный кашицеобразный стул со слизью. 4.10 температура тела 38,9°С, стул за сутки 6 раз, появились тенезмы, боль в горле исчезла. По назначению врача стал принимать бисептол. Самочувствие больного оставалось прежним. 6.10 появилась сыпь на теле, стали побаливать суставы. Еще раз осмотрен участковым врачом. При этом состояние средней тяжести, температура тела 38,2ºС. Кожа лица и шеи гиперемирована. Отмечается гиперемия слизистой мягкого неба и миндалин. На туловище и конечностях мелкоточечная сыпь розового цвета, слабозудящая, сгущающаяся вокруг крупных суставов, суставы внешне не изменены. Пальпируются несколько увеличенные (до 1 см) безболезненные тонзиллярные, шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы. В легких — везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, незначительно приглушены. Пульс 104 уд/мин, АД 125/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом, кончик ярко-малиновый с гипертрофированными сосочками. Живот вздут, мягкий, болезненный в обеих подвздошных областях, больше справа и незначительно — в эпигастрии. Сигмовидная кишка мягкая, эластичная. Печень выступает на 1 см, мягкая, слабо болезненна. Селезенка не пальпируется. Дизурических явлений нет. Поколачивание по области почек безболезненное. Моча обычного цвета. Менингеальных явлений нет.
1. Какие клинические симптомы не укладываются в картину острой дизентерии?
2. Выскажите свои соображения о диагнозе.
3. Какие исследования требуются для его подтверждения?
Задача 9
В хирургическое отделение по направлению амбулаторного врача поступил больной К. 35 лет. Больной работает на свиноферме. В течение нескольких дней при относительно удовлетворительном самочувствии появилась боль в животе, слабость, головная боль, участился стул, появились тенезмы, отметил примесь слизи и крови в кале. Температура поднялась только один раз, затем держалась на уровне 37,3° С. Похудел. Болезненность в животе была больше справа. Врачом амбулатории направлен на обследование в хирургическое отделение с подозрением на опухоль кишечника. В хирургическом отделении обратили внимание на уплотнение и спазм толстой кишки при пальпации на отдельных участках, стул до 20 раз в день с гнилостным запахом, увеличение печени, гипохромную анемию, потерю веса. Сделана колоноскопия: очаговые воспалительные изменения и язвенные дефекты слизистой толстой кишки.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие лабораторные исследования следует провести для подтверждения диагноза?
3. Проведите дифференциальный диагноз с дизентерией.
4. Наметьте план лечения.
Задача 10
В амбулаторию на прием к врачу обратились родители девочки 11 лет, приехавшие из другого города. У ребенка в течение года дважды было обострение «дизентерии»: повышение температуры тела, жидкий стул со слизью и кровью. Дважды девочку госпитализировали, лечили антибиотиками, результаты бактериологических исследований были отрицательными. Причиной обращения к столичному врачу послужили слабость, эозинофилия, гепатолиенальный синдром, обнаруженные местным врачом, который и посоветовал обратиться к врачу диагностического центра. Год тому назад семья возвратилась из Анголы. За время пребывания в Анголе никто из членов семьи не болел, ребенок чувствовал себя хорошо.
1. Предположительный диагноз?
2. Достаточно ли подробно собран эпиданамнез?
3. Какое исследование необходимо проводить больным с дисфункцией кишечника, приехавшим из тропической Африки?
-
Лечебная тактика.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
1. Возбудители дизентерии — бактерии рода шигелл. Основные представители - Ш. Флекснера, Ш. Зонне, Ш. Григорьева - Шиги. Другие виды встречаются реже. Все дизентерийные микробы грамотрицательные, неподвижны, спор и капсул не имеют, хорошо растут на обычных питательных средах. Ш. Григорьева - Шиги вызывает наиболее тяжелое течение дизентерии, т. к. продуцирует экзотоксин, обладающий энтеро-, нейро- и цитотоксической активностью. В значительно меньших количествах подобные токсины способны синтезировать Ш. Флекснера и Зонне. Все виды шигелл образуют эндотоксин, оказывающий многообразное патогенное действие на организм.
2. Источником инфекции является больной дизентерией или бактериовыделитель. Больной дизентерией выделяет возбудителя с испражнениями с первого дня болезни. Механизм передачи - фекально-оральный. Факторами передачи могут быть пищевые продукты, питьевая вода, возбудитель может передаваться грязными руками, через загрязненные предметы обихода, мухами. Каждый группе возбудителей свойственен свой преимущественный путь передачи. Для шигелл Григорьева - Шиги -контактно-бытовой, для шигеллы Флекснера - водный, Зонне - пищевой (молочный). Этиологическая структура дизентерии нестабильна и строго соответствует степени активности главных путей передачи инфекции. Так, в 30-40 гг. широкое распространение имела дизентерия, вызываемая шигеллами Григорьева - Шиги, с 50-х годов - Флекснера и Зонне, с доминированием впоследствие последней. В настоящее время в стране стали появляться как единичные случаи, так и эндемичные вспышки дизентерии Григорьева - Шиги. Все более широкое распространение получает дизентерия Флекснера 2 а, которая характеризуется тяжелым течением, развитием фибринозно-некротических изменений в толстой кишке и высокой летальностью. Характерна летне-осенняя сезонность. Восприимчивость к дизентерии высокая, особенно у детей. Иммунитет нестойкий.
3. В патогенезе дизентерии большое значение имеют токсины. Однако определяющим моментом является способность шигелл к внутриклеточной инвазии в колоноциты с последующим развитием воспаления слизистой толстой кишки. Токсины же, образовавшиеся в результате размножения и гибели микробов в кишечнике, поддерживают и усиливают данный воспалительный процесс. Под их действием изменяется также синтез ряда биологически активных веществ, влияющих на функциональную активность нервной, сосудистой, симпатико-адреналовой и других систем организма. В результате возникает гипермоторная дискинезия толстой кишки, серозный отек слизистой оболочки, расстраивается капиллярная гемодинамика и возникают деструктивные процессы в ней, значительно меняется качественный и количественный состав кишечной микрофлоры, нарушается обмен веществ, изменяется гомеостаз. Определенную роль в развитии дизентерии играет состояние естественных факторов защиты микроорганизма, адаптационных и компенсаторных его механизмов.
4.а) синдром интоксикации;
б) колитический синдром;
в) обезвоживание (при развитии преимущественно явлений гастроэнтерита).
5. Колитический, гастроэнтероколитический, гастроэнтерический.
6. Инфекционно-токсический шок как результат эндо-токсикоза. Обезвоживание при гастроэнтеритическом варианте дизентерии как результат потерь больших количеств жидкости и электролитов. Возможно сочетание проявлений инфекционно-токсического шока и обезвоживания.
7. Больные острой дизентерией госпитализируются в индивидуальном порядке при наличии клинических и эпидемиологических показаний. Клинические показания: тяжелое и среднетяжелое течение дизентерии, отягощающие сопутствующие заболевания, старческий возраст, дети до 1 года, лица, требующие ухода (инвалиды). Эпидемиологические показания: лица декретированной группы населения; больные с бытовыми условиями, затрудняющими соблюдение противоэпидемического режима, пациенты из общежитий, коммунальных квартир, а также заболевшие члены семьи работников декретированных групп и дети, которые посещают дошкольные учреждения.
При лечении больного в домашних условиях ставят в известность РЦГСЭН, а медикаменты для лечения на дому выдаются на руки больному бесплатно (приказ МЗ от 16.11.63 г. № 438).
8. Острую дизентерию приходится дифференцировать с другими инфекционными заболеваниями, протекающими с. диареей, а также с заболеваниями неинфекционной природы (см. табл. дифференциального диагноза).