Файл: Курс лекций по прикладной иммунологии орел 2015 2 снимщикова ирина анатольевна, д м. н., профессор.pdf

74
- БЦЖ инфекция генерализованная у привитых.
- распространенная кандидоинфекция с поражением кожи и слизистых;
- сыпь эритематозно-папулезная в случае попадания иммунокомпетентных лимфоцитов матери в кровоток ребёнка до/ во время родов и их реакции против «чужеродных» тканей ребенка (реакция
«трансплантант против хозяина»).
К значимым лабораторным признакам относятся: отсутствие тени вилочковой железы на рентгенограмме; снижение абсолютного абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови (менее 1000 мкл); отсутствие или резкое снижение относительного (менее 10%) и абсолютного числа зрелых Т- лимфоцитов (CD3+CD4+ и CD3+CD8+), отсутствие или резкое снижение собственной продукции Ig ,неспособность вырабатывать специфические антитела в ответ на иммунизацию Т-зависимыми антигенами.
Прогноз: при условии успешной ТКМ возможно полное восстановление функции иммунной системы (90%). Без ТКМ неизбежно прогрессирующее нарушение жизненных функций, несмотря на консервативную терапию с летальным исходом в первые 1-3 года жизни.
Синдром Вискота - Олдрича (синдром экзема с тромбоцитопенией).
Возраст проявления: первые дни-месяцы жизни. Пол: мальчики.
Значимые симптомы (типичная клиническая триада):
- повторные инфекции;
- тромбоцитопения;
- экзема.
А). Инфекции: бактериальные (сепсис, пневмония, менингит, отит и тд.)
(стрептококки, стафилококки, синегнойная и кишечная палочки).Вирусные инфекции
(герпетический стоматит, дерматит,ротавирусная диарея, цитомегаловирусная). Протозойные и грибковые заболевания (пневмония интерстициальная пневмоцистная, кандидоз, аспергиллез)с поражением кожи и слизистых, возможна генерализация.

75
Б). Геморрагические расстройства: кровотечение из пупочной ранки, мелена, петехии и экхимозы; носовые кровотечения; макро/микрогематурия.
В). Аллергические расстройства: экзема хроническая, волнообразного течения; пищевые аллергия, отек Квинке, бронхиальная астма.
Аутоиммунные расстройства: анемия, васкулит, артрит.
Значимые лабораторные показатели:
А). Гематологические: микротромбоцитопения,эозинофилия, анемия. Б).
Иммунологические: снижение числа зрелых Т и В-лимфоцитов, снижение пролиферативной способности лимфоцитов, снижение Ig М, повышение IgА и
IgЕ. Снижение содержания тромбоцитов (микротромбоцитопения), анемия, возможна эозинофилия.
Радикальное средство лечения: трансплантация ТКМ от HLA- идентичного донора. Устранение геморрагических проявлений оказывает спленэктомия в сочетании с постоянной профилактической антибактериальной терапией.
Болезнь Луи – Бар (синдром атаксии и телеангиэктазии (АТ))
АТ представляет собой сложное генетическое заболевание, для которого наряду с прогрессирующим поражением нервной системы, характерна глубокая степень дефицита лимфоидного иммунитета.
Возраст проявления: неврологических нарушений конец первого года жизни - начало второго.
Возраст проявления инфекционных заболеваний – различный с первого года жизни, болеют мальчики и девочки.
Значимые симптомы: А). инфекции: хронические синусит, бронхит, пневмония, гнойные инфекции кожи (фурункулез, ячмени, панариций), гнойный отит, периодическая диарея.
Б).опухоли: лимфомы, лимфогранулематоз, лейкозы, аденокарцинома, повышенная чувствительность к ионизирующему облучению и химиотерапевтическим средствам. В). неврологические расстройства: шаткость походки, атаксия, гиперкинезы, глазодвигательные расстройства. Г). Другие симптомы: развивается гипоплазия миндалин и лимфоузлов, отставание физического развития.

76
Значимые лабораторные признаки: лимфоцитопения (1000/мкл), дефицит
Ig А, Ig G (G
2
,G
4
), дефицит зрелых Т-лимфоцитов (CD 3+ CD4+) и их функциональной активности, повышение сывороточного уровня α – фетопротеина, хромосомная нестабильность.
Излечение невозможно, только симптоматическая терапия.
Заместительная терапия внутривенным иммуноглобулином или свежезамороженной плазмой применяется как с лечебной целью, так и профилактически, регулярно (1 раз в 3-4 недели) у детей с частыми инфекционными заболеваниями с опасностью хронизации. Лечение неврологических расстройств неэффективно.
Дефекты системы фагоцитоза.
Хроническая гранулематозная болезнь.
Возраст проявления: первые недели, месяцы и годы жизни. Чаще у мальчиков (85%), но встречается и у девочек (15%).
Характерно одновременное или последовательное развитие не менее чем двух из нижеперечисленных: гнойные инфекции кожи и подкожной клетчатки
(абсцессы, фурункулёз, парапроктит), гнойный лимфаденит, локальная вакцинальная БЦЖ инфекция, пневмония бактериальная; аспергиллез (легких, костей), абсцессы печени, задержка физического развития у детей, гепатолиенальный синдром.
Значимые лабораторные признаки: отрицательный НСТ – тест, отрицательный тест на химилюминисценцию нейтрофилов, лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышенное СОЭ, увеличение гамма-фракции белков, увеличение уровней сывороточных Ig.
Прогноз достаточно благоприятный, ключевой метод лечения – антибактериальная терапия при развитии перечисленных тяжелых инфекций.
Выбирать следует бактерицидные препараты с хорошей внутриклеточной проницаемостью, в высоких дозах, длительно, с постепенным переходом на оральный прием, переливание иммуноглобулинов.

77
Профилактикое лечение: после устранения инфекционных осложнений переход на постоянную профилактическую противомикробную терапию препаратами триметоприм/сульфаметоксазола.
Антибиотики частично восполняют дефицит фагоцитарного киллинга и выступают при этом фагоцитарном дефекте как средство заместительной терапии. Разрешается вакцинация всеми препаратами, кроме БЦЖ.
Синдром Чедиака-Хигаси
Заболевание развивается сразу после рождения. Больные отличаются повышенной чувствительностью к бактериальным инфекциям, вызванным грамположительными микроорганизмами. Характерны: альбинизм, невропатии, гепатоспленомегалия, упорная лихорадка, тромбцитопения.
Диагноз основывается на данных анамнеза, клиники, иммунологического исследования.
Прогноз неблагоприятный.
Подходы к терапии первичных иммунодефицитов.
В последнее время взгляд изменился – перестали считать неизлечимыми болезнями.
Основные подходы:
- перспективы генной терапии;
- трансплантация ТКМ (до 90% положительных результатов);
- заместительная терапия недостающих компонентов иммунной системы, в частности введение препаратов Ig, не устраняет иммунного дефекта, но компенсирует его. Особенно показана при дефектах гуморального иммунитета, например, агаммаглобулинемии.
- противомикробная терапия, в последние годы всё чаще противовирусная и противокандидозная.
ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ
Вторичные иммунодефицитные состояния (ВИД) - нарушения иммунной системы, развивающиеся в позднем постнатальном периоде или у взрослых, не являющиеся результатом генетических дефектов.
Среди ВИД выделены три формы:

78 1. приобретенная;
2. индуцированная;
3. спонтанная.
Наиболее ярким примером приобретенной формы вторичного иммунодефицита является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), развивающийся в результате поражения иммунной системы вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
Индуцированная форма вторичного иммунодефицита возникает в результате конкретных причин, вызвавших ее появление: рентгеновское излучение, цитостатическая терапия, применение кортикостероидов, травмы и хирургические вмешательства, а так же нарушения иммунитета, развивающиеся вторично по отношению к основному заболеванию (диабет, заболевания печени, почек, злокачественные новообразования).
Спонтанная форма вторичного иммунодефицита характеризуется отсутствием явной причины, вызвавшей нарушение иммунной реактивности.
Клинически она проявляется в виде хронических, часто рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов бронхо-легочного аппарата, придаточных пазух носа, урогенитального и желудочно-кишечного тракта, глаз, кожи, мягких тканей, вызванных оппортунистическими (условнопатогенными) микроорганизмами.
Поэтому хронические, часто рецидивирующие, вялотекущие, трудно поддающиеся лечению традиционными средствами воспалительные процессы любой локализации у взрослых рассматриваются как клинические проявления вторичного иммунного дефицита.

79
• острый иммунодефицит, развивающийся вследствие острых патологических процессов и воздействий
(инфекции, травмы, интоксикации и т.д.).
• хронический иммунодефицит, возникающий вследствие длительно действующих патологических процессов
(хронические гнойно- воспалительные заболевания, аутоиммунные нарушения, опухоли, персистирующие инфекции и т.д.).
III. ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ:
• иммунодефицит с преимущественным поражением местных иммунных механизмов (слизистой, кожи и др.), так называемый “местный” иммунодефицит;
• системный иммунодефицит.
IV. ПО ТЯЖЕСТИ:
Легкий
Среднетяжелый
Тяжелый (тяжесть иммунодефицита обусловлена степенью клинических проявлений и уровнем отклонения показателей от среднестатистических норм).
СИСТЕМНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
1. Протозойные и глистные инвазии (малярия, токсоплазмоз: лейшманиоз, трихинеллез, аскаридоз и т.д.).
2. Бактериальные инфекции: туберкулез, стафилококковая, пневмококковая, менингококковая инфекции и др.
3. Вирусные инфекции:
• острые: корь, краснуха, грипп, паротит, ветряная оспа, гепатит, герпес и др.;
• персистирующие: хронический гепатит В, подострый склерозирующий панэнцефалит, СПИД и др.;
• врожденные: цитомегалия, краснуха.

80 4. Нарушения питания: белково-калорийная недостаточность, дефицит микроэлементов (Zn, Cu, Fe ),витаминов (А,С,Е, фолиевой кислоты), истощение, кахексия, потеря белка через кишечник, почки, врожденные нарушения метаболизма, ожирение и др.
5.Злокачественные новообразования, особенно лимфопролиферативные.
6. Аутоиммунные заболевания.
7. Состояния, приводящие к потере иммунокомпетентных клеток и иммуноглобулинов (кровотечения, лимфорея, нефриты).
8. Экзогенные и эндогенные интоксикации (отравления, тиреотоксикоз, декомпенсированный сахарный диабет).
9. Иммунодефицит после различных воздействий:
• физических (лучевое воздействие, СВЧ и др.);
• химических (иммунодепрессанты, кортикостероиды, наркотики и др. лекарства, гербициды, пестициды и т.д.).
10. Нарушения нейрогормональной регуляции: стрессовые воздействия
(тяжелая травма, ожоги, массивные кровотечения: операции: спортивные перегрузки: психические травмы и т.п.). Они вызывают однотипную реакцию организма, выражающуюся, в частности, в повышенной выработке АКТГ и кортикостероидов, что, в свою очередь, приводит к атрофии тимуса. При этом поражается прежде всего Т-клеточное звено иммунитета.
11.
“Естественные” иммунодефициты, возникающие в периоды физиологических изменений в иммунной системе - это ранний детский возраст, старческий возраст, беременность.

81
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВТОРИЧНЫХ ММУНОДЕФИЦИТОВ
(БОЛЕЗНИ-МАСКИ)
Преимущественно
Т-клеточный
иммунодефицит можно заподозрить при наличии у больного:
• частых вирусных инфекций (ОРВИ не менее 4 раз в году у взрослого и 6 раз - у ребенка);
• герпетической инфекции, цитомегаловирусной, хронической персистирующей вирусной инфекции и др.;
• кандидоза (локальные и генерализованные формы);
• глубоких микозов;
• глистных инвазий;
• состояний после трансплантации костного мозга или переливания крови и лейкоцитарной взвеси (РТПХ);
• клиники врожденных Т-клеточных дефицитов;
• СПИДа;
• аутоиммунной патологии;
• аллергических заболеваний.
Преимущественно В-клеточный (гуморальный) иммунодефицит:
• хронических, рецидивирующих бактериальных инфекций
(стафилококковых, стрептококковых, пневмококковых и др.), не поддающихся традиционной терапии;
• персистирующей гиперплазии лимфатических узлов либо их гипоплазии.
Дефекты фагоцитоза могут быть заподозрены при наличии у больного:
• рецидивирующих абсцессов разных локализаций (дефект киллинга бактерий);
• локальных бактериальных инфекциях (нарушение хемотаксиса).

82
ОБЩАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНЫХ И
ВТОРИЧНЫХ ФОРМ ИДС
А. Наследственные первичные формы ИДС
I. Недостаточность гуморального звена иммунитета (системы В-лимфоцитов):
1. Агаммаглобулинемия, болезнь Бруттона
2. Дисгаммаглобулинемии: а) общая вариабельная гипогаммаглобулинемия; б) селективный дефицит IgA; в) дефицит иммуноглобулинов IgG и IgA с увеличением синтеза IgM- гипер-IgМ-синдром; г) дефицит подклассов IgG (отсутствие IgG
1
, IgG
2
, igG
3
. IgG
4
с увеличением уровня IgM или без него)
II. Недостаточность клеточных иммунных реакций (системы Т-лимфоцитов):
1. Лимфоцитарная дисгенезия (синдром Незелофа, французский тип ИДС)
2. Гипоплазия вилочковой железы и паращитовидных желез (синдром Ди-
Джорджи)
III. Комбинированные ИДС (тяжелая комбинированная иммунологическая недостаточность - ТКИН):
1. Ретикулярная дисгенезия
2. Наследственный алимфодптоз, лимфоцитофтиз (швейцарский тип ИДС)
3. Синдром «голых» лимфоцитов
4. ИДС с тимомой
5. Синдром Вискотта - Олдрича
IV. Нарушения в системе интерлейкинов и кооперации клеток в иммунном ответе.
V. ИДС при наследственных аномалиях обмена:
1. Недостаточность аденозиндеаминазы
2. Недостаточность пуриннуклеотидфосфорилазы
VI. Недостаточность системы комплемента
VII. Недостаточность фагоцитоза: