Файл: Курс лекций по прикладной иммунологии орел 2015 2 снимщикова ирина анатольевна, д м. н., профессор.pdf

45
Экспрессия на поверхности опухолевых клеток рецепторов к различным ростовым факторам
Приобретение резистентности к апоптозу: потеря рецептора к ФНО, появление на мембране FasL.
Продукция опухолевыми клетками ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО
Пробластомные факторы, подавляющие иммунитет:
Супрессивные вещества, продуцируемые лимфоцитами и макрофаги
Блокирующие антитела
ЦИК
ПГЕ2
ИЛ-10
ТФРβ, подавляющий продукцию цитокинов (ИЛ – 12), созревание Т- киллеров, экспрессию рецепторов к цитокинам
Иммуносупрессивная терапия
Пробластомные факторы, усиливающие рост опухоли:
Фактор роста опухоли, продуцируемый макрофагами
ИЛ-2
ИЛ-6
ИФНγ
Фактор роста сосудистого эндотелия
ИДС: а) нарушение созревания ЦТЛ; б) нарушение функции АПК
Лечение (общие принципы)
1. радикальная хирургическая операция
2. химиотерапия и (или) облучение
3. иммунотерапия рака
Подходы к иммунотерапии.
Уменьшение размеров опухоли (хирургическая операция, облучение, химиотерапия)

46
Стимуляция антигеннеспецифических эффекторных механизмов (вакцина
БЦЖ)
Применение препаратов цитокинов: ФНО, ИЛ-2, КСФ, ИНФ
Применение иммуноцитов: лимфокинактивированных киллеров (ЛАК); введение ЛАК + ИЛ-2. Хороший эффект при раке почки, прямой кишки, некоторых меланомах.
Активная иммунизация путем применения аутогенных опухолевых вакцин и гибридных вакцин, состоящих из опухолеассоциированных антигенов, слитых с цитокинами.
Пассивная иммунизация (МКА, конъюгированные с токсическими
(рицин) и противоопухолевыми препаратами , усиливают разрушение опухоли.
Генотерапия опухолей – лежит в основе создания противораковых вакцин на основе введения в опухолевую клетку генов: цитокинов и их рецепторов; опухолеассоциированных антигенов;вирусов и т.д.
Клинические испытания противоопухолевых вакцин особенно активно проводятся в США по программам Национального института рака (40%
Эффективность у больных меланомой при использовании вакцины, включающей вирусный вектор+ меланомный антиген+ИЛ-12).
Перспективное направление иммунотерапии рака IV стадии
Вакцину можно использовать и для иммунотерапии рака IV стадии. В этом случае самым перспективным направлением является экстракорпоральная
(вне организма) активация вакциной иммунокомпетентных клеток крови и использование продуктов этой активации для лечения. В результате активации лейкоцитов можно получать собственные цитокины ранней фазы иммунного ответа конкретного пациента, и возвращать их обратно в оптимальных, физиологически сбалансированных соотношениях. Благодаря тому, что эти цитокины собственные, против них не образуются антитела, в отличие от введения рекомбинантных цитокинов, и поэтому активность собственных цитокинов сохраняется постоянно высокой, повышая эффективность проводимой иммунотерапии. Используя вакцину для экстракорпоральной

47 активации лимфоцитов можно провести селекцию клонов лимфоцитов, активных против конкретной опухоли пациента. Затем, размножив эти высоко активные лимфоциты, возвратить их обратно пациенту, значительно повысив противоопухолевый иммунный ответ. Эти два метода можно использовать как самостоятельно, так и вместе. Они могут проводиться только в клиниках оснащённых специальным оборудованием для сепарации клеток крови и работы с культурой клеток.
Механизмы противоопухолевой защиты:
Специфическая противоопухолевая защита ЦТЛ-эфф., антитела; тимуснезависимая - ЕК, АЗКЦ (КК), мф). Мф фагоцитируют опухолевые клетки, оказывают также на них цитотоксическое действие.
Антигеннеспецифические
(система естественной клеточной цитотоксичности - НК, К, АЗКЦ, МФ и др.).
Рис. 13. Получение цитокинов ранней фазы иммунного ответа

48
Несостоятельность иммунитета и причины роста опухоли.
Иммуноусиление – противоопухолевые антитела могут оказывать не только блокирующее (ингибирующее) действие на опухоль, но и усиливать их рост.
Блокирующие антитела - IgM и IgG. Главная роль в защите опухолевых клеток от уничтожающего действия лимфоцитов принадлежит IgG2, которые обладают большим аффинитетом к опухолевым антигенам.
Маскирование опухолевых антигенов на поверхности клеток инертными веществами типа мукополисахаридов.
Иммунологическая
толерантность
(иммунный паралич) приобретенная – при опухолях, вызванных онкорнавирусами. Эти вирусы передаются вертикальным путем от матери – плоду и, начиная с этого момента, постоянно присутствуют в геноме клеток, что способствует развитию толерантности.
Рис. 14. Получение противоопухолевых Т-лимфоцитов

49
Иммуноселекция. В соответствии с этой гипотезой рост опухоли постоянно опережает интенсивность развития популяции реагирующих на него клеток. При этом иммунный ответ элиминирует клетки, несущие наибольшую концентрацию или наиболее сильные антигены и селекционирует раковые клетки со слабо выраженными антигенами, на которые развивается слабый иммунный ответ или не развивается совсем.
Иммуносупрессия (местная и общая)
а) возникновение и активация иммунорегуляторных клеток (которое создается только в лимфоидных органах опухоленосителей, но не в тканях крови);
б) иммунодепрессивные факторы, продуцируемые опухолью, блокирующие активность NK, Т-лф и мф (нуклеиновый фактор подавляет Т-зависимую клеточную цитотоксичность; цитокины, ингибирующие иммунный ответ, -
ТФР, ИЛ-10, простагландин Е2).
в) иммуносупрессия, вызываемая цитостатической терапией.
Лекция 5. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Иммуногематология - раздел иммунологии, изучающий антигены форменных элементов и жидкой части крови, антител к ним, а также заболевания, обусловленные иммунными реакциями, в основе которых лежит соединение антител с антигенами.В 1875г. Landois - при смешивании в пробирке эритроцитов и сыворотки двух разных животных происходит агглютинация эритроцитов. Было сделано предположение, что этот процесс обусловлен антителами в сыворотке против эритроцитов. В 1900г.
Ландштейнер показал, что эритроциты могут агглютинироваться сывороткой от других людей. Была открыта система эритроцитарных антигенов (АВ0) и 4 группы крови.
В настоящее время описано около 250 антигенов крови, 25 генетически независимых систем (каждая включает один или несколько генов). По

50 химической природе антигены групп крови – полисахариды (АВО, Н, Р и др.) или белки (резус и др.).
Антигены групп крови
1. Трансмембранные транспортеры (аг системы колтон – это аквапорин, т.е. транспортер воды; кидд – переносчик мочевины)
2. Рецепторы для экзогенных лигандов и микроорганизмов (внутрь эритроцитов проникают малярийные паразиты и парвовирус в19)
3. Рецепторы и молекулы клеточной адгезии
4. Ферменты (аг системы келл и др.)
5. Структурные белки (аг систем mns, гербих – гликофорины, содержащие большое количество сиаловых кислот, обеспечивающих отрицательный заряд эритроцитов)
Антигены эритроцитов:
1. гетерофильные антигены, встречающиеся у многих видов животных и бактерий;
2. неспецифические, или видовые антигены, не встречающиеся у других видов животных; но содержащиеся в эритроцитах всех людей;
3. специфические, или групповые антигены – изоантигены, содержащиеся на эритроцитах одних индивидуумов и отсутствующие у других. В трансфузиологии наибольшее значение имеют системы АВО и Rh.
Кровь каждого человека принадлежит к какой-либо одной из 4 групп системы АВ0 в зависимости от наличия на эритроцитах антигенов А и В и соответствующих им естественных антител-агглютининов анти-А и анти-В к отсутствующему антигену.
Различают: 0 (I); 0A, АА (II); 0B, ВВ (III); AB (IV)
Существует несколько видов антигенов А - А1, А2, А3, А4 и антигена В:
В1, Вх, В3 и др. При этом интенсивность реакций с соответствующими анти-А или анти-В антителами прогрессивно снижается от каждого предыдущего к последующему. Так антиген А2 реагирует слабее, чем А1 и т.д. Среди лиц с группой крови А(II) частота выявления аг А1 составляет 80% наблюдений, для

51
А2 – 15%, остальные варианты встречаются значительно реже. При этом примерно 1-8% лиц с группой крови А2(II) и 25-35% людей с группой А2В(IY) содержат в крови (избыточные) антитела А1, которые могут иметь естественное или иммунное происхождение. Иммунные антитела к антигенам эритроцитов могут образовываться при гемотрансфузиях. Это создает трудности при идентификации групп крови, выявляется в пробе на индивидуальную совместимость и требует подтверждения специальными моноклональными реагентами.
Людям, имеющим антитела против антигенов А и В нельзя переливать кровь лиц с соответствующими антигенами. Так, реципиентам с I группой крови нельзя переливать кровь людей других групп, кроме O (I). Групповые антигены отличаются высокой стабильностью. Они обнаруживаются в египетских мумиях, изготовленных до нашей эры.
Не менее важна в трансфузиологии система антигенов резус-фактора.
Система резус Rh антиген был открыт Ландштейнером и Винером в 1940г.
Главное отличие системы резус от системы АВО заключается в том, что кровь человека содержит только агглютиногены при полном отсутствии антител, подобных альфа- и бета-агглютининам системы АВО.
Различают 5 основных аг этой системы: D(RhO), C(rh’), c(hr’), E(rh), e(hr). Эти антигены, находясь на эритроцитах в различных сочетаниях образуют 27 групп системы резус.
Антиген Rho(D) - основной в системе резус, он содержится в эритроцитах 85% людей, у остальных 15% он отсутствует. Это характерно для европейцев. У монголоидной расы он содержится у 95%.
В норме Rh-антител в сыворотке нет, они возникают во время беременности или в результате переливания крови резус-положительной крови резус-отрицательному пациенту. Последствиями сенсибилизации по резус-фактору у беременной женщины является рождение детей с гемолитической болезнью или внутриутробная гибель плода. Если же пациенту, в крови которого содержатся такие антитела, переливается резус-положительная кровь возникает резус- конфликт с гемолизом переливаемых эритроцитов. Поэтому Rh (отр) пациентам

52 можно переливать только Rh (отр) кровь. Кроме того, D-антиген имеет слабые варианты, которые объединяются в группу D(week) или D(u). Частота этих вариантов не превышает 1%. Доноры, имеющие эти антигены, должны рассматриваться как резус-положительные, поскольку переливание их крови резус-отрицательным пациентам может вести к сенсибилизации, а у сенсибилизированных вызывать тяжелые трансфузионные реакции. Но, реципиенты, у которых имеется антиген D(u) должны рассматриваться, как резус-отрицательные, и им можно переливать только резус-отрицательную кровь, т.к. нормальный D антиген может приводить к сенсибилизации пациента с развитием конфликта как у резус-отрицательных лиц.
Эритроцитарные антигены резус-системы Келл, Кидд, Даффи и др. сравнительно редко ведут к сенсибилизации и приобретают практическую значимость при многократных гемотрансфузиях и повторных беременностях
Между организмом Rh-отрицательной матери, не содержащей Д антигены и резус-положительного плода, содержащего этот антиген, приводящие к гемолитической болезни плода.
Если у Rh (отр.) женщины плод наследовал Rh (+) отца, его антигены могут поступать через плаценту в организм матери, где индуцируют синтез
Rh-антител, которые проникают через плаценту плода и вызывают разрушение его эритроцитов - гемолитическая анемия плода.
При беременности Rh-антигены проникают в организм матери лишь в небольшом количестве и высоких титров специф. антител не образуют, поэтому при первой беременности у Rh(отр) матери конфликта не бывает.
Исключение: инфекция, повышение проницаемости плаценты.
Т.к. Rh-антигены проникают в организм матери в основном при родах, то каждой последующей беременности количество антител нарастает - резус- конфликт.
Для предотвращения резус конфликта Rh(отр) женщинам перед родами вводят сыворотку, блокирующую Rh-антигены и отменяющих продукцию анти- резусных антител.

53
Rh- конфликт может возникнуть и при переливании крови, если
Rh(отр) пациенту перелить Rh(+) кровь - синтез а/рез. антител и при повторных переливаниях - резус-конфликт.
Антигены лейкоцитов
На лейкоцитах (лимфоцитах) крови выявлена система лейкоцитарных антигенов, которая получила название HLA (Human leucacyte antigens), которая контролируется генами (ГКГ).
Антигены тромбоцитов
Имеют сложное строение. На тромбоцитах обнаружены антигены системы АВО, антигены HLA (но в 10 раз меньше, чем на лейкоцитах),Rh- анти-гены. Кроме этого они имеют тканеспецифические антигены тромбоцитов, которые еще недостаточно изучены.
Антигены плазмы
Антигены белковых молекул (система Gm и др.), антигены эритроцитов, лимфоцитов
Трансфузионная терапия является сейчас одним из самых распространенных методов лечения различных заболеваний.
Данный вид терапии преследует цель не только восполнить кровопотерю, но и обеспечить стабилизацию гемодинамики, сохранить белковый и электролитный состав плазмы, уменьшить концентрацию токсических веществ эндо- и экзогенного происхождения, удовлетворить потребность организма в пластических и энергетических средствах.
В настоящее время в зависимости от цели целесообразно использование соответствующих компонентов крови.
Проблема гемокомпонентной терапии складывается из 4 основных разделов: определение показаний к ее назначению; получение необходимых фракций крови;

54 обеспечение максимально длительного срока морфологической и функциональной полноценности трансплантированных клеток в организме реципиента; предупреждение алло сенсибилизации и посттрансфузионных осложнений.
Основные показания к применению гемокомпонентов крови
1) анемические состояния (острая и хроническая кровопотеря);
2) гемолитические анемии, а пластическая и гипопластическая анемия;
3) аплазия гемопоэза, вследствие применения цитостатиков, облучения:
4) лейкозы;
5) ИДС;
6) ожоговая болезнь.
Каждая гемотрансфузия связана с введением в организм реципиента широкого спектра аллоантигенных субстанций, которые присутствуют на эритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах, плазме донорской крови. Они различаются не только по иммунологической активности и специфичности, но и по характеру вызываемых ими клинических эффектов.
Около 2% всех трансфузий сопровождаются посттрансфузионными реакциями и осложнениями. Из них только 0,03% являются неиммунными, остальные осложнения наступают в результате иммунологического конфликта. Эти осложнения хорошо изучены и поэтому возможно их предотвращение.
Посттрансфузионные реакции делят на 2 группы:
1) неспецифические (они связаны с бактериальным загрязнением инфузионной среды, изменением физико-химических показателей инфузионной среды или с нарушением техники инфузии);
2) специфические - обусловленные иммунными особенностями крови.
При несовместимости по каким-то антигенам эти реакции могут быть обусловлены действием элементов крови реципиента на клетки и белки плазмы донора, и наоборот - донорская кровь может оказывать эффект на клеточные и плазменные структуры реципиента (по типу РТПХ).

55
Для предотвращения посттрансфузионных реакций и при переливании крови и ее компонентов необходимо проведение следующих мероприятий
(иммунологический мониторинг при переливании крови):
1. Исследование антигенного состава форменных элементов крови донора и реципиента: - эритроцитов - лейкоцитов - тромбоцитов.
2. Определение индекса сенсибилизации к эритроцитам, лейкоцитам и тромбоцитам.
3. Определение специфической направленности антител:
- антиэритроцитарных - антилейкоцитарных - антитромбоцитарных
4. Выбор наиболее совместимой пары донор-реципиент по эритроцитарным и лейкоцитарным антигенам.
5. Проведение пробы на совместимость между сывороткой реципиента и : - эритроцитами донора
(метод
Кумбса)
- лимфоцитами донора
(лимфоцитотоксический тест) - тромбоцитами донора (РСК).
6. Контроль гематологических и иммунологических показателей после гемотрансфузии: - гемограмма; - иммунограмма.
Иммунные эффекты при переливании различных гемокомпонентов крови.
Связанные с трансфузией эритроцитов и антиэритроцитарных антител (в основе реакция антиген-антитело) Лизис эритроцитов может происходить либо интраваскулярно, либо экстраваскулярно.
Различают следующие гемолитические реакции: а) прямая (лизис донорских клеток антителами реципиента); б) обратная (лизис клеток реципиента перелитыми антителами донора).
Различают по клиническим проявлениям:
немедленную гемолитическую посттрансфузионную реакцию, которая протекает интраваскулярно, тяжело, иногда фатально (переливание несовместимой крови); отсроченную (через несколько дней после трансфузии) причиной ее является слабая сенсибилизация реципиента, при которой имеется столь