Файл: Конспекты лекций Дисциплина Общественное здоровье и здравоохранение Авторы разработчики доц. И. В. Новокрещенов, асс. Н. А. Жихарева.pdf

71 3. Злокачественные новообразования и организация медицинской помощи при них.
Второй острейшей проблемой современной медицины является злокачественные но- вообразования. Специалисты называют злокачественные новообразования «убийцей № 2», отмечая тем самыми, что во многих странах мира злокачественные новообразования зани- мают второе место (после заболеваний системы кровообращения) среди причин смерти.
Прежде всего этим, а также высокими потерями вследствие преждевременной смертности и инвалидизации объясняется социально-гигиеническое значение таких заболеваний. Кроме того, злокачественные новообразования характерны фатальной обреченностью для больных при многих локализациях. Если в начале ХХ века среди всех причин смерти в экономически развитых странах злокачественные заболевания составляли 3-7%, то в настоящее время на их долю приходится 14-20%.
В значительной мере это объясняется более полным выявлением заболеваний в связи с улучшением врачебной диагностики и увеличением в составе населения доли лиц пожилого возраста, преимущественно поражаемых злокачественными новообразованиями.
Численность контингентов больных находящихся на диспансерном учете возрастает в значительно большей мере, чем число ежегодно вновь выявленных больных. При использо- вании материалов о заболеваемости и болезненности злокачественными новообразованиями, а также о смертности от них обращает на себя внимания рост как абсолютного числа впер- вые заболевших, хронически больных и умерших, так и относительных величин. Увеличение числа больных с впервые диагностированными злокачественными новообразованиями опре- деляется главным образом изменениями возрастного состава населения, улучшением диагно- стики заболеваний и более полным учетом заболевших. Это, а также расширение сети онко- логических учреждений, более раннее выявление больных и улучшение качества их лечения объясняет рост численности больных злокачественными новообразованиями.
Показатель первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями соста- вил в 2004 году 326,3 на 100 тыс. населения, что на 12,7% выше уровня 1994 года, показатель распространенности по сравнению с 1994 годом вырос на 31,3% и составил 1617,1 на 100 тыс. населения. В 2005 впервые в жизни выявлено 469195 случаев злокачественных новооб- разований, показатель первичной заболеваемости составил 328,8 на 100 тыс. населения.
Максимальные уровни заболеваемости отмечены в Ивановской (411,7 на 100 тыс. жителей),
Новгородской (408,2) и Ярославской (394,6) областях, городе Санкт-Петербурге (392,9), ми- нимальные – в республиках Ингушетия (103,2), Дагестан (131,0) и Тыва (158,0). Максималь- ные значения показателя распространенности в 2004 году зафиксированы в Краснодарском крае (2207,0), Санкт-Петербурге (2097,4), Саратовской области (2069,4), минимальные – в республиках Тыва (429,8) и Дагестан (484,8).
Общее число лиц, состоящих на диспансерном учете в онкологических учреждениях, составляет более 2 млн. человек (около 1,5% всего населения страны), доля сельских жите- лей около 20%.
И уровень, и структура смертности от злокачественных новообразований находятся в тесной зависимости от пола и возраста. У мужчин в структуре смертности первое место за- нимает рак органов дыхания, второе - рак желудка и третье - пищевода. У женщин: первое место - рак желудка, второе - молочной железы, третье - рак шейки матки. Смертность от рака у мужчин значительно выше, чем у женщин. Показатель смертности от злокачествен- ных новообразований интенсивно растут с увеличением возраста, что отражает возрастные особенности заболеваемости.
Более высокий уровень смертности мужчин как в целом, так и в отдельных возрас- тных группах (за исключением 30-ти летних) объясняется, прежде всего, более высоким уровнем заболеваемости раком мужчин, а главное тем, что у мужчин чаще, чем у женщин встречается рак внутренних органов: пищевода (в 2 раза чаще), желудка, трахеи, легких (в
7,2 раза чаще), т.е. таких локализаций, где ранняя диагностика до настоящего времени пред-

72
ставляют серьезные трудности. У женщин значительную часть составляют опухоли молоч- ной железы, половых органов, т.е. локализаций, при которых имеется большой шанс свое- временного выявления.
Большой интерес представляет вопрос о динамике смертности от злокачественных новообразований. Смертность от таких заболеваний по данным ВОЗ растет повсеместно.
Однако, большинство ученых, занимающихся вопросами эпидемиологии злокачественных новообразований, считают, что при анализе динамики смертности от таких заболеваний не- обходимо учитывать некоторые обстоятельства: за последние десятилетия во всем мире улучшилось качество диагностики рака; появилось достаточное количество специалистов онкологов, качественные изменения произошли в гистологическом, рентгенологическом ис- следовании опухолей, совершенствуется статистический учет таких заболеваний, изменение возрастной структуры населения в сторону его постарения.
Главным звеном в осуществлении специализированной помощи являются онкологи- ческие диспансеры. Такие диспансеры, которые оказывают все виды специальной помощи в том числе, и стационарной помощи, организованы в областных центрах и крупных городах.
При ЦРБ, в других городах и в городских районных поликлиниках организованы онкологи- ческие диспансерные отделения или кабинеты.
Онкологические диспансеры имеют следующие задачи:
• организация раннего выявления больных;
• высококвалифицированное и специализированное лечение;
• организованно-методическое руководство по вопросам онкологии всеми лечебно- профилактическими учреждениями на территории деятельности диспансера;
• внедрение наиболее эффективных методов диагностики и лечения рака в практику лечебных учреждений;
• контроль за лечением больных в лечебных учреждениях;
• изучение и анализ случаев позднего выявления больных;
• организация профилактических осмотров населения;
• оказание помощи органам здравоохранения в разработке планов противораковой борьбы.
Все контингенты онкологических больных, подлежащих диспансеризации делят на следующие группы учета:
1а – больные с подозрением на рак;
1б - предрак;
2 - больные, подлежащие специальному лечению;
2а - больные, подлежащие радикальному лечению;
3 - практически здоровые;
4 - больные в запущенные стадии, требующие интенсивного лечения.
Онкологические диспансеры являются ведущими, но не единственными учреждения- ми в лечении онкологических больных, большой успех достигается там, где имеет место раннее выявление таких больных, а это возможно лишь при активном участии всех лечебно- профилактических учреждений и, прежде всего, поликлиник. Для раннего выявления злока- чественных новообразований имеется две предпосылки: особая онкологическая насторожен- ность врачей всех специальностей и населения, организация и проведение целевых медицин- ских осмотров населения.
Обязательным разделом работы с онкологическими больными любого лечебного уч- реждения является анализ запущенных случаев выявления рака. Изучение причин позднего выявления таких больных свидетельствует, что такими являются в 40-50% позднее обраще- ние больного за медицинской помощью; в 35-40% - скрытое, асимптоматическое течение заболевания; до 20% - неправильная диагностика.
Важным показателем работы с онкологическими больными является показатель одно- годичной летальности, т.е. смерти больных раком в первый же год выявления заболевания
(на 100 больных). В течение последних десяти лет наметилась положительная тенденция к

73
снижению этого показателя (1994 год – 38,1%, 2004 – 33,2%).
Существуют два основных принципа профилактики рака:
1) изучение канцерогенных веществ и устранение контакта человека с ними - ликви- дация профессиональных вредностей на производстве, мероприятия против загрязнения ок- ружающей среды, строгий санитарно-гигиенический контроль воды и продуктов питания.
2) раннее выявление и радикальное лечение предопухолевых заболеваний.
4. Туберкулез. Организация специализированной противотуберкулезной по- мощи населению.
Среди заболеваний, относящихся к социальным болезням, особое место занимает ту- беркулез. Социальная природа туберкулеза известна давно. Еще в самом начале века эту бо- лезнь называли "сестрой бедности", и пролетарской болезнью.
Материалы ВОЗ показывают, что имеются резкие колебания уровня заболеваемости и смертности от туберкулеза в зависимости от общественного, классового положения отдель- ных групп населения. В слабо развитых странах уровень заболеваемости и смертности от туберкулеза значительно выше, чем в экономически развитых странах. В мире смертность от туберкулеза входит в первую десятку, занимая 5-8 место в разных странах. Социально- гигиеническое значение проблемы туберкулеза определяется уровнем эпидемических пока- зателей; тяжестью и длительностью заболевания, большими сроками нетрудоспособности и инвалидности; особенностями организации медицинской помощи и борьбы с туберкулезом, требующими дорогостоящих государственных лечебно профилактических мероприятий.
Последние несколько лет характеризуются определенной стабилизацией эпидемиоло- гической ситуации по туберкулезу в России. Реализация Федерального Закона «О предупре- ждении распространения туберкулеза в РФ» (от 18.06.01 № 77-ФЗ), мероприятий, преду- смотренных приказом Минздрава России «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» (от 23.05.03 №109) позволяют рассчитывать на дальнейшую стабилизацию показате- лей заболеваемости туберкулезом.
Однако в целом ситуация с туберкулезом продолжает оставаться весьма напряженной.
Хотя заболеваемость туберкулезом населения России за период с 2000 по 2004 годы снизи- лась на 8,4% (до 83,1 на 100 тыс. населения), по сравнению с 1991 годом ее уровень выше в
2,5 раза. Особенно неблагополучно обстоит дело с туберкулезом в учреждениях пенитенци- арной системы, где показатель заболеваемость выше более чем в 20 раз. Наиболее высокие показатели заболеваемости населения туберкулезом в 2005 году зафиксированы в Корякском автономном округе (444,6 на 100 тыс. населения), Республике Тыва (250,0) и Приморском крае (164,8).
Отмечается возрастно-половые особенности заболеваемости туберкулезом. Самый низкий уровень заболеваемости туберкулезом наблюдается в возрасте до одного года, затем он заметно повышается у детей в возрасте 7-14 лет. Показатель заболеваемости в городах выше в возрасте от 20 до 49 лет, а в сельской местности в возрасте - от 20 до 59 лет.
Несколько иная возрастная характеристика по показателю смертности от туберкулеза.
Самый низкий уровень смертности отмечается у городских и сельских жителей в возрасте от
3-х до 19-ти лет. Сравнительно невысоки показатели смертности в возрасте от 25-ти до 29-ти лет. С 30-ти лет они начинают возрастать, достигая максимума в возрасте 50-ти лет. Все по- казатели выше у мужчин.
Для медицинского обслуживания больных туберкулезом создана сеть специализиро- ванных лечебно-профилактических учреждений. К ним относятся: противотуберкулезные диспансеры, больницы, кабинеты поликлиник, туберкулезные санатории.
Наиболее эффективным лечебно-профилактическим учреждением по работе с тубер- кулезными больными является противотуберкулезный диспансер. В зависимости от террито- рии обслуживания диспансер бывает районным, городским, областным.
В структуре противотуберкулезного диспансера основной частью является амбула- торное звено. Противотуберкулезный диспансер работает по территориально-участковому

74
принципу. Вся территория обслуживания разделена на участки, а к каждому участку врач- фтизиатр. В зависимости от местных условий (число состоящих на учете лиц и очагов тубер- кулезной инфекции, наличие крупных промышленных предприятий и т д.) население на од- ном фтизиатрическом участке может составить от 20-30 тыс. до 60 тыс. Важно, чтобы грани- цы нескольких терапевтических участков поликлиники и одного фтизиатрического участка совпадали, чтобы участковый врач-фтизиатр работал в тесном контакте с определенными врачами-терапевтами, педиатрами, врачами общей практики.
Другими структурными подразделениями диспансера являются бактериологическая лаборатория и рентгеновский кабинет, при некоторых диспансерах действуют флюорогра- фические станции. Кроме того, в структуре противотуберкулезного диспансера может быть стационарное отделение.
Всю работу с туберкулезом в районе деятельности диспансер проводит по комплекс- ному плану, в котором кроме медицинских учреждений очень важно участие и других ве- домств. Основную часть комплексного плана составляют санитарно-профилактические ме- роприятия:
• организация своевременного выявления больных и ревакцинация неинфицирован- ных;
• организация своевременного выявления больных и массовых целевых профосмотров;
• оздоровление очагов туберкулезной инфекции, жилищное устройство бациллоносите- лей;
• трудовое устройство больных;
• санитарно-просветительная работа.
Значительное место в комплексном плане занимают новые методы диагностики и ле- чения больных, стационарное и санаторное лечение, подготовка врачей по фтизиатрии.
Противотуберкулезный диспансер - это учреждение закрытого типа, т.е. больного ту- да направляет врач, который выявляет такое заболевание. При выявлении туберкулеза в лю- бом медицинском учреждении в противотуберкулезный диспансер по месту жительства больного направляют «Извещение о больном с впервые в жизни установленном диагнозом, диагнозом активного туберкулеза» (№ 089/у).
Врач противотуберкулезного диспансера организует тщательное обследование и при уточнении диагноза ставит больного на диспансерный учет. Все лица, взятые на учет в про- тивотуберкулезном диспансере, делятся на группы учета, каждая из которых имеет свою длительность наблюдения и периодичность диспансерных явок:
I. Активный туберкулез (I А и I В).
II. Затихающий туберкулез.
III. Клинически излеченный туберкулез (III А и III В).
IV. Контакты.
V. Внелегочный туберкулез.
VI. Группы для детей.
VII. Повышенный риск или рецидив.
VIII. Туберкулезные изменения в легких при необходимости уточнения их активно- сти.
Профилактика проводится туберкулеза в двух направлениях:
1). Санитарная профилактика - меры, направленные на предупредительные заражения туберкулезом здоровых; на улучшение эпидемиологической обстановки, в том числе теку- щая и заключительная дезинфекции, воспитание гигиенических навыков туберкулезных больных.
2). Специфическая профилактика - вакцинация и ревакцинация, химиопрофилактика.
5. Травматизм и организация медицинской помощи при травмах.
Одной из важнейших социально-гигиенических проблем в настоящее время является травматизм. На протяжении всего ХХ века актуальность проблемы травматизма росла, при-

75
чем особое беспокойство вызывает не просто рост травматизма в России (особенно в послед- ние годы), а то обстоятельство, что отмечается рост травматизма со смертельным исходом, с переходом на инвалидность, с временной утратой трудоспособностью. Сегодня в экономиче- ски развитых странах мира травмы занимают 3-е место среди причин смерти населения, при- чем травмы уносят жизни людей наиболее молодого трудоспособного возраста. Среди муж- чин в возрастных группах от 1 года до 44 лет смертность от травм занимает 1-е место.
Многие исследователи рассматривают травматизм как современную "новую эпиде- мию". Самым социально значимым является автотранспортный травматизм из-за большого числа и тяжести несчастных случаев. По далеко не полным подсчетам ВОЗ, число постра- давших на дорогах достигает ежегодно более 10 млн. человек, из которых 250 тыс. погибает.
Во всех странах мира уровень травматизма значительно выше среди мужчин, чем среди женщин. Кроме большого личного несчастья, с травматизмом связан огромный обществен- ный и экономический ущерб. Но не только травмы на дорогах, в быту и на производстве тре- буют усиленного внимания общества. Война обрекает миллионы людей на самую страшную из всех эпидемий - эпидемию травматизма. Таким образом, проблема травматизма затраги- вает многие стороны общественной жизни и не может быть решена только врачами, эта про- блема международного и общегосударственного характера и должна решаться комплексно, совместно органами здравоохранения, просвещения, охраны общественного порядка, соци- ального обеспечения, транспортными и промышленными ведомствами.
На протяжении последних лет сохраняется рост показателя распространенности травм, отравлений и других несчастных случаев. Из каждых 100 человек в настоящее время в течение календарного года 9-10 человек получают травмы и нуждаются в оказании медицин- ской помощи, квалифицированном и специализированном лечении. Показатель травматизма колеблется в различных регионах России, при уровне среднероссийского показателя 91,6 на
1000 населения, в Астраханской области этот показатель равен 46,7 на 1000 населения, а в г.
Санкт-Петербурге – 127,2 на 1000 населения. Распространенность травм среди различных возрастных групп имеет существенные различия. Наиболее подвержены травмам подростки, показатель травматизма у подростков на 12% превышает аналогичный показатель у взрослых и на 6% у детей. Уровень травматизма у детей колеблется от 20,1 (Карачаево-Черкессия) до
168,1 на 1000 детей (г. Москва), в подростковом возрасте варьирует от 30,7 (Калининград- ская область) до 187,0 (Приморский край) на 1000 подростков.
В структуре травматизма среди взрослого населения подавляющее большинство со- ставляют травмы, не связанные с производством, - 91,7%, производственные травмы состав- ляют 8,3%. Среди непроизводственных превалируют бытовые и уличные травмы, их удель- ный вес составляет 72,7% и 19,9% соответственно. У детей и подростков первое место в структуре травм занимают бытовые травмы (50,4%), второе – уличные травмы (33,5%), школьные травмы составляют 7,2%.
В структуре травм по характеру повреждений около трети составляют поверхностные травмы, на долю открытых ран приходится 19,2%, удельный вес вывихов и растяжений
11,4%. В структуре непроизводственных травм со смертельным исходом на долю бытовых травм приходится 45-48%, на долю дорожно-транспортных – 25-30%. Дорожно- транспортные травмы самые тяжелые, 25% пострадавших нуждаются в стационарном лече- нии (при других видах – 8%).
Травматизм у мужчин в 1,5-2 раза выше, чем у женщин. Это объясняется не только профессионально-производственными особенностями мужчин, т.к. непроизводственный травматизм также у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин.
Значительное место травмы занимают в заболеваемости с ВУТ. Из каждых 100 рабо- тающих 6,4 временно теряют трудоспособность в среднем на 21,2 дня. Определенную долю занимают травмы в госпитализированной заболеваемости, занимая, например, 1-е место сре- ди всех госпитализированных в больницы, работающих в режиме больниц скорой медицин- ской помощи. При этом в последнее время отмечается тенденция к увеличению доли лиц, госпитализированных с тяжелыми комбинированными и множественными травмами, что в