Файл: Учебнометодическое пособие для студентов лечебного, педиатрического, медикопрофилактического факультетов по дисциплине дерматовенерология.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.12.2023
Просмотров: 225
Скачиваний: 10
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Первичный туберкулез кожи (туберкулезный шанкр):
Первичный туберкулезный комплекс в коже возникает чрезвычайно редко. Для его развития необходимы следующие условия: контакт человека с больным активным туберкулезом, попадание в кожу достаточно большого количества микобактерий, повреждение кожи или слизистой оболочки, чаще всего в виде микротравм (бытовые повреждения кожи, кошачьи царапины, прокалывание мочек ушей, ритуальное обрезание и т. п.), отсутствие предварительного инфицирования человека туберкулезом.
Заражение происходит в результате прямого контакта поврежденной кожи или слизиcтой оболочки с инфицированным материалом (мокротой, слюной и т. п.) больных, страдающих активным туберкулезом.
Клинически туберкулезный шанкр протекает в два этапа: первичное инфицирование и развитие первичного туберкулезного комплекса. После инкубационного периода, который длится в течение 3-4 нед, в месте внедрения микобактерий развивается коричневато-красная папула плотноватой консистенции, без признаков острого воспаления. Папула быстро распадается с образованием поверхностной безболезненной язвы, размером до 1-1,5 см в диаметре. Края язвы, как правило, мягкие, подрытые. Затем язва существует в течение нескольких недель без существенных изменений. Через 3-8 нед от момента появления язвы возникает регионарный лимфаденит. Лимфатические узлы вначале плотные, изолированные, подвижные. Затем они сливаются между собой, спаиваются с кожей, размягчаются и часто вскрываются с образованием язв, имеющих сходство со скрофулодермой. Вокруг язв иногда формируются люпомы и процесс может трансформироваться в вульгарную волчанку.
Туберкулезный шанкр обычно возникает у детей на лице и конечностях. Причиной его может быть употребление зараженного молока. В этих случаях возникает первичный туберкулезный комплекс миндалин и шейных лимфатических узлов. Процесс нередко остается нераспознанным и болезнь проявляется только односторонним увеличением шейных лимфатических узлов, которые склонны к образованию абсцессов, по вскрытии которых появляются язвы и рубцы, неотличимые от скрофулодермы.
При гистологическом исследовании очагов поражения вначале выявляется острое неспецифическое воспаление, склонное к образованию абсцессов. Через 2-3 нед, когда развивается специфическая аллергия, образуется типичная туберкулоидная гранулема. Туберкулезный шанкр заживает самостоятельно через 4-12 дней; к этому времени туберкулиновые реакции становятся положительными. В дальнейшем развивается общий туберкулез, течение которого может быть различным.
Для постановки диагноза первостепенное значение имеет наличие язвы (туберкулезный шанкр) и регионарного лимфаденита. При подозрении на первичный туберкулез следует провести бактериоскопическое исследование отделяемого язвы, в котором обычно легко обнаруживают микобактерии. Туберкулиновые пробы (реакции Пирке и Манту) вначале отрицательные, а через 4—6 недель становятся положительными.
Дифференциальный диагноз туберкулезного шанкра необходимо проводить от шанкроподобных поражений кожи при грибковых и бактериальных заболеваниях, таких как споротрихоз, бластомикоз, сифилис, лейшманиоз, туляремия, фрамбезия, болезнь «кошачьих царапин». Все эти заболевания дифференцируются на основании клинических, бактериоскопических, культуральных и патоморфологических данных. Также дифференцировать туберкулезный шанкр следует со скрофулодермой, для которой характерно хроническое течение и редкое обнаружение в отделяемом туберкулезных микобактерий.
Туберкулезная волчанка
Туберкулезная (вульгарная) волчанка (lupus vulgaris) является наиболее частой клинической формой туберкулеза кожи. Установлено, что в мире ежегодно регистрируется около 50 тыс. новых случаев заболевания вульгарной волчанкой. Основным возбудителем волчанки в настоящее время является M. tuberculosis. Туберкулиновые реакции, как правило, положительные. Приблизительно у половины больных вульгарная волчанка возникает на фоне доброкачественно протекающего туберкулеза внутренних органов, чаще всего туберкулеза легких. Заражение может происходить вследствие гематогенного или лимфогенного распространения возбудителей из внутренних органов, реже путем экзогенной инокуляции микобактерий.
-
Заболевание может возникать в любом возрасте. -
Женщины болеют в два раза чаще мужчин. -
Очаги поражения при волчанке склонны к чрезвычайно длительному (годами) течению при очень медленном периферическом росте. -
Неблагоприятные условия жизни, интеркуррентные заболевания, особенно острые инфекции, ухудшают течение волчанки. -
Первичным морфологическим элементом кожной сыпи при волчанке является бугорок (люпома), представляющий собой слегка возвышающееся над уровнем кожи или заложенное в ее глубине образование величиной от булавочной головки до чечевицы. -
Бугорки имеют буровато-красный цвет и мягкую консистенцию. По периферии очага можно наблюдать появление новых бугорков, а в центральной части регресс элементов с образованием атрофии. -
При диаскопии на месте бугорков остается полупрозрачное желтовато-бурое ("ржавое") пятно, так называемый симптом "яблочного желе". Наличие этого симптома объясняют большим количеством липидов, имеющихся в эпителиоидных клетках туберкулоидных гранулем. -
При надавливании на бугорки тупым зондом (симптом проваливания зонда Поспелова) образуется ямка и они легко протыкаются. По удалении зонда из образованного им отверстия появляется капелька крови и ощущение болезненности. Причиной этого так называемого симптома зонда является резкое истончение эпидермиса и разрушение волокон дермы туберкулезным инфильтратом.
Выделяют несколько форм вульгарной волчанки:
1. Плоская волчанка (l. v. planus). Наиболее частая и типичная форма заболевания, характеризующаяся появлением описанных выше люпом. Вначале они располагаются сгруппированно, а затем сливаются в сплошной инфильтрат, который медленно увеличивается путем периферического роста за счет присоединения новых бугорков. Через многие месяцы бугорки разрешаются с образованием рубцовой атрофии белого цвета, собирающейся в складку наподобие смятой папиросной бумаги. Особенностью волчанки является появление новых бугорков на участках рубцовой атрофии. Плоская волчанка поражает преимущественно кожу лица, особенно нос, ушные раковины, щеки, волосистую часть головы, реже - ягодицы, верхние и нижние конечности.
2. Пятнистая волчанка (lupus spot) характеризуется мелкими, размером 2-10 мм пятнами, напоминающими гемангиому. Пятна медленно растут периферическим ростом, при диаскопии дают симптом "яблочного желе" в виде отдельных точек, тесно прилегающих друг к другу. Через многие годы волчаночные пятна трансформируются в более тяжелые формы болезни.
3.Псориазиформная волчанка (l. v. psoriasiformis) отличается скоплением на поверхности волчаночного инфильтрата серебристо-белых чешуек, вследствие чего создается сходство с псориазом.
4. Веррукозная волчанка (l. v. verrucosus) характеризуется появлением на поверхности волчаночных инфильтратов бородавчатых разрастаний.
5. Язвенная форма (l. v. ulcerosus) возникает вследствие травмирования очага волчанки и осложнения пиогенной инфекцией. Волчаночные язвы поверхностны, имеют неровные, фестончатые края, дно их мелкозернисто, покрыто скудным гнойным отделяемым, легко кровоточит. Располагаясь на открытых участках кожи, они легко покрываются бугристыми гнойно-кровянистыми корками.
6. Мутилирующая волчанка (l. v. mutilans). Возникает при поражении туберкулезным процессом кожи и подлежащих тканей (надкостницы, костей) пальцев, что приводит к разрушению и отторжению последних.
7. Опухолевидная волчанка (l. v. tumidus) характеризуется тем, что волчаночный инфильтрат, наподобие опухоли, выступает над уровнем кожи, сохраняя при этом все признаки, свойственные волчаночным бугоркам. Эта форма волчанки, как правило, возникает на ушных раковинах.
8. Эксфолиативная форма (l. exfoliativus) характеризуется образованием крупных чешуек в зоне люпом.
9. Туберкулезная волчанка слизистых оболочек
Наиболее часто вовлекаются слизистые оболочки носа и рта (изолированно или совместно с кожей). Поражение носа является характерным симптомом волчанки. Заболевание в этом случае, как правило, возникает одновременно в коже и слизистой оболочке, что приводит к разрушению хрящей крыльев носа и носовой перегородки. Вследствие этого нос укорачивается и заостряется, принимая вид птичьего клюва. При изолированном поражении слизистой оболочки в ней формируется мягкий бугристый инфильтрат синюшного цвета, легко кровоточащий и распадающийся с образованием язвы. При локализации процесса на слизистой оболочке перегородки носа ее хрящевая часть разрушается и образуется перфорация. В запущенных случаях волчанка может значительно разрушать мягкие ткани лица и приводить к обезображиванию больного.
В полости рта волчанка чаще всего локализуется на слизистой оболочке десен и твердого нёба; она характеризуется образованием тесно сгруппированных мелких бугорков синюшно-красного цвета. В дальнейшем образуется язва, имеющая неправильные мелкофестончатые очертания, зернистое, покрытое желтым налетом дно. Вокруг язвы образуются отдельные бугорки.
Осложнениями волчанки являются рецидивирующее рожистое воспаление, элефантиаз, а также развитие на фоне атрофических волчаночных рубцов рака кожи (lupus-carcinomа).
Вульгарную волчанку следует дифференцировать с бугорковым сифилидом, саркоидозом, лепрой и туберкулоидным лейшманиозом.
Бородавчатый туберкулез кожи
Эта клиническая форма туберкулеза возникает вследствие экзогенной суперинфекции людей, которые перенесли первичный туберкулезный комплекс и имеют иммунитет к туберкулезной инфекции. Иногда бородавчатый туберкулез кожи сочетается с активным, но благоприятно протекающим туберкулезом легких. Туберкулиновые реакции обычно положительные.
Бородавчатый туберкулез кожи, как правило, возникает вследствие экзогенного заражения у людей, соприкасающихся с трупами животных или людей, больных туберкулезом (патологоанатомы, медицинские работники, мясники и т. п.); обычно наблюдается у медицинских работников, которые инфицируются при вскрытии трупов больных ("трупный бугорок", "postmortem tubercle", "verruca necrogenica") иногда заболевание возникает вследствие аутоинокуляции. Очаги поражения локализуются преимущественно на тыле кистей и пальцев рук, реже - на стопах. Они могут быть единичными или множественными. Обычно болеют мужчины.
На месте внедрения возбудителя на коже возникает плотная, безболезненная, синюшно-красного цвета папула, реже папуло-пустула, величиной с горошину ("трупный бугорок"). Папула постепенно разрастается и превращается в плотную, плоскую бляшку, на поверхности которой, начиная с центра, образуются бородавчатые разрастания и массивные роговые наслоения, вследствие чего поверхность бляшки становится неровной, шероховатой. Лишь по периферии остается фиолетово-красная кайма, не покрытая роговыми наслоениями. Иногда около основного очага образуются новые папулы и бляшки, постепенно сливающиеся. Поражение кожи носит локализованный характер, на поверхности очага отмечается выраженный гиперкератоз.