Файл: 2020Возрастная категория ВзрослыеГод окончания действия 2022.pdf

дозы до поддерживающей (5–10 мг) через несколько месяцев терапии [204]. Длительность терапии составляет 6–9 месяцев. В случаях тяжелого течения заболевания целесообразно применять комбинированную терапию
«преднизолон** плюс
#циклоспорин**/#азатиоприн**». Такая терапия приводит к достоверному снижению риска прогрессии сердечной недостаточности [197, 204–206]. Наибольшие перспективы в лечении эозинофильного миокардита связывают с применением препарата #меполизумаба**,
являющегося моноклональным антителом ингибитора рецептора IL-5 на эозинофилах [207].
3. Миокардиты,
ассоциированные
с
экстракардиальными
аутоиммунными
заболеваниями – показана комбинированная иммуносупрессивная терапия по схемам,
принятым для лечения основного заболевания.
Рекомендовано иммуносупрессивную терапию (глюкокортикоидами (H02AB) и/или иммунодепрессантами (LA04)) начинать только после исключения вирусной инфекции в миокарде путем выявления вирусного генома с помощью ПЦР-диагностики эндомиокардиальной биопсии [43].
ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
Иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоидами (H02AB) и/или иммунодепрессантами
(LA04))) рекомендуется при доказанных аутоиммунных (вирус-негативных) формах миокардита, включая гигантоклеточный, эозинофильный и токсический миокардиты,
саркоидоз сердца и миокардиты, ассоциированные с экстракардиальными аутоиммунными заболеваниями, при отсутствии противопоказаний к иммуносупрессии [43], [166, 199–205,
207].
ЕОК нет (УУР С, УДД 4)
Иммуносупрессивная терапия может рассматриваться у пациентов с умеренной или тяжелой сердечной недостаточностью, жизнеопасными нарушениями ритма и/или проводимости при неэффективности стандартной терапии только при наличии гистологического и иммуногистохимического подтверждения воспалительного заболевания миокарда, а также при отсутствии вирусного генома в биоптатах миокарда.
Для определения интенсивности и длительности иммуносупрессивной терапии
рекомендуется проведение повторной ЭМБ [43].
ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
Лечение пациента со стабильной недостаточностью кровообращения, развившейся в

АРНИ (V30) [168] (ЕОК нет)– перевод с ингибиторов АПФ при стабильной ХСН II-III ФК с систолическим АД более 100 мм рт. ст. или в качестве начальной терапии ХСН [168] (ЕОК
IIa C);
бета-адреноблокаторов (C07A) [168] (ЕОК 1А);
ивабрадина** [168] (ЕОК IIa C) при непереносимости бета-адреноблокаторов и синусовом ритме с ЧСС более 70 в 1 минуту;
АМКР(C03DA) [168] (ЕОК 1А). (УУР С, УДД 5).
Хирургическое лечение
Вопрос о трансплантации сердца в остром периоде миокардита у пациента с подключенным оборудованием для механической поддержки гемодинамики или экстракорпоральной мембранной оксигенации может быть рассмотрен только в той ситуации, когда, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию и механическую поддержку, не удается стабилизировать гемодинамические параметры [43].
Важно помнить, что у большинства пациентов, вышедших из острой фазы миокардита,
произойдет спонтанное восстановление сократительной функции сердца.
Рекомендовано: вопрос о необходимости трансплантации сердца рассматривать только после разрешения острой фазы дебюта миокардита [43].
ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
Обезболивание
Пациентам с миокардитом специального обезболивания не требуется.
Диетотерапия
Пациентам с миокардитом специальной диетотерапии не требуется.

4. Реабилитация
Методы физической реабилитации у пациентов с миокардитом не разработаны. Острый миокардит является абсолютным противопоказанием для проведения физических тренировок. По-видимому, речь может вестись только о реабилитации пациентов со стабильной недостаточностью кровообращения, развившейся в результате миокардита. В
основу реабилитационных мероприятий положены принципы физической реабилитации пациентов с ХСН.
При манифесте ХСН в поперечно-полосатых мышцах и диафрагме развиваются морфологические и функциональные нарушения, увеличивается количество мышечных волокон II типа, снижается толерантность к физической нагрузке, что делает проведение физических нагрузок трудной задачей в повседневной практике [212]. Особую роль в прогрессии заболевания играет дыхательная мускулатура, что усугубляет быструю утомляемость и одышку [213]. У пациентов со сниженной ФВ ЛЖ аэробные физические тренировки умеренной интенсивности повышают качество жизни и достоверно снижают риск повторных госпитализаций, у пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ приводят к уменьшению симптоматики и улучшению ФК ХСН [214, 215].
Рекомендованы аэробные физические тренировки умеренной интенсивности у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ [214, 215].
ЕОК нет (УУР А, УДД 1)
Рекомендовано в условиях клиники проведение кардиопульмонального нагрузочного тестирования, в рамках персонифицированного подхода к проведению реабилитации, для определения исходной толерантности к физической нагрузке – обязательная процедура. При пиковом потреблении кислорода VО менее 10 мл/кг/мин пациент расценивается как пациент высокого риска, что требует от врача либо отложить начало проведения тренировок, либо выбрать только упражнения для дыхательной мускулатуры [216]. В
условиях поликлиники целесообразно проведение теста с многократной физической нагрузкой неменяющейся интенсивности (6-минутного тест)а, позволяющего врачу оценить исходный статус пациента перед началом реабилитации [217].
ЕОК нет (УУР А, УДД 3)
Расстояние менее 150 метров за 6 минут исключает любые нагрузки кроме упражнений для дыхательной мускулатуры [218], расстояние более 300 метров за 6 минут позволяет рекомендовать ходьбу. Регулярные физические нагрузки в форме дыхательных упражнений с затрудненным выдохом приводят к системному влиянию на организм, увеличивая толерантность к физическим нагрузкам и улучшая качество жизни [219].
Методики назначения тренировок, пути улучшения приверженности пациентов, назначение физических тренировок в различных клинических ситуациях и другие аспекты физической реабилитации пациентов с ХСН подробно описаны в документе «Рекомендации по назначению физических тренировок пациентам с хронической сердечной недостаточностью» [13]. На сегодняшний день наиболее изученными видами нагрузок у пациентов с ХСН являются ходьба и дыхательные упражнения; поиск новых видов
(плавание) пока не привел к включению их в рекомендации [220]. Обеспечение безопасного начала тренировок требует от врача знания:
относительных противопоказаний (увеличение веса > 1,8 кг в предыдущие 1–3 дня;
снижение систолического АД во время тренировок; IV ФК СН; желудочковые аритмии в покое или появляющиеся во время физических нагрузок; тяжелые сопутствующие заболевания);
абсолютных противопоказаний (прогрессивное ухудшение переносимости физических нагрузок или одышка в покое в предыдущие несколько дней; ишемия при физической нагрузке низкой интенсивности (< 2 МЕТ); неконтролируемый сахарный диабет; острое системное заболевание или лихорадка; недавние тромбозы/эмболии; тромбофлебит;
острый перикардит или миокардит; аортальный стеноз средней или умеренной степени
2

тяжести; другие пороки, требующие хирургического вмешательства; инфаркт миокарда в предыдущие 3 недели; недавно возникшая фибрилляция предсердий).
Приведенные выше данные относятся к пациентам, не занимавшимся спортом.
Возобновление занятий спортом возможно только через 6 месяцев, при условии нормализации объёма полости ЛЖ и отсутствии угрожающих аритмий при холтеровском мониторировании.
Рекомендовано в острую фазу миокардита избегать аэробных физических нагрузок. В
период стабилизации состояния пациента (с исчезновением лабораторных признаков воспаления или воспалительных инфильтратов при ЭМБ) рекомендуется физическая активность от низкой до умеренной интенсивности [216].
ЕОК нет (УУР А, УДД 5)

5. Профилактика
Наблюдение за пациентом, перенесшим острый миокардит. Общие положения.
Острый миокардит может закончиться либо полным выздоровлением и исчезновением симптомов недостаточности кровообращения, либо формированием стабильной недостаточности кровообращения различных ФК по NYHA, либо прогрессией выраженности недостаточности кровообращения и переходом в ДКМП.
Удовлетворительное самочувствие и отсутствие симптомов недостаточности кровообращения не исключают возникновения рецидивов.
Сохраняющийся повышенный уровень тропонина Т в течение недель/месяцев после нормализации симптомов острого миокардита требует исключения лабораторной ошибки (возможно взаимодействие кардиальных аутоантител с лабораторными наборами; в этой ситуации необходимо определение уровня тропонина I), повторного исследования коронарных артерий и в случае окончательного исключения коронарной болезни решения вопроса о ЭМБ.
Все пациенты, перенесшие острый миокардит, должны находиться на диспансерном наблюдении. Длительность наблюдения и частота визитов зависят от исхода миокардита.
Полное выздоровление после острого миокардита также требует диспансерного наблюдения не менее 1 года.
Объём обследования в ходе диспансерного визита включает в себя ЭКГ, ЭХО-КГ,
холтеровское мониторирование, тест с многократной физической нагрузкой неменяющейся интенсивности (6-минутный тест), клинический анализ крови, уровень
СРБ, уровень NT-proBNP. Проведенное обследование должно оценить динамику недостаточности кровообращения и выраженность процесса ремоделирования сердца.
В случае рецидива пациент должен госпитализироваться. Объем проводимого лечения –
как при первом эпизоде острого миокардита. Всегда обсуждается вопрос о проведении эндомиокардиальной биопсии.
Вакцинация против кори, краснухи, паротита, гриппа и полиомиелита обязательна.
Вакцинация против пневмококка (с использованием вакцины для профилактики пневмококковых инфекций обязательна.
Организация оказания медицинской помощи
Состояние пациента, страдающего миокардитом в дебюте болезни, независимо от выраженности симптомов, должно оцениваться как тяжелое и нестабильное.
В реальной практике, даже при исходно сохранной систолической функции ЛЖ, может наступить молниеносное и непредсказуемое ухудшение состояния из-за развития жизнеугрожающих аритмий и AV-блокад.
Следовательно, во всех случаях подозрения на острый миокардит вопрос о госпитализации должен решаться положительно. Следует предпочесть многопрофильные стационары,
обладающие полноценным реанимационным отделением.
Показания для госпитализации в медицинскую организацию
Абсолютные показания для госпитализации:
подозрение на миокардит у гемодинамически нестабильного пациента с [43].
подозрение на миокардит у гемодинамически стабильного пациента, имеющего клинические проявления сердечной недостаточности на уровне II-IV ФК и документированную систолическую дисфункцию ЛЖ по ЭХО-КГ [43].
Показания
для
госпитализации
в
отделение
реанимации
включают:
жизнеугрожающую аритмию, тромбоэмболический синдром, признаки гипоперфузии периферических органов, кардиогенный шок и отек легких.
Пациенты с молниеносным (фульминантным) острым миокардитом и
нестабильными гемодинамическими показателями должны наблюдаться в

реанимационных отделениях, оснащенных необходимым оборудованием для
проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), экстракорпоральной
мембранной оксигенации (ЭКМО), вспомогательного кровообращения и забора
биоптатов миокарда [43]. Оборудование для механической поддержки гемодинамики или
ЭКМО необходимо использовать либо до момента стабилизации состояния пациента, либо до момента трансплантации сердца [118, 119]. Подключение аппарата вспомогательного кровообращения или проведение процедуры ЭКМО позволяет спасти жизнь или выиграть время, необходимое для решения вопросов, связанных с трансплантацией сердца [118, 119].
Врачу первичного звена при выявлении пациента с подозрением на наличие
миокардита, независимо от выраженности симптоматики, в том числе и при
отсутствии симптомов миокардита, рекомендуется направлять пациента на
госпитализацию в стационар для динамического наблюдения, мониторирования гемодинамических параметров и проведения диагностических процедур [43].

6. Дополнительная информация, влияющая на
течение и исход заболевания
Прогноз пациента всегда зависит от ряда факторов: этиологической причины развития миокардита, гистологической картины ЭМБ, результатов гистохимического исследования ткани биоптата, уровня кардиальных аутоантител, выраженности недостаточности кровообращения, наличия или отсутствия персистенции вируса в ткани миокарда и ряда других параметров.
Как правило, прогноз благоприятен у госпитализированных пациентов при остром молниеносном миокардите.
Прогноз миокардитов, развившихся в рамках инфекционных заболеваний, зависит от ранней диагностики и времени начала патогенетической терапии и мониторинга нарушений ритма и проводимости, особенно при дифтерийном миокардите. При соблюдении этих условий прогноз благоприятный.
Прогноз крайне неблагоприятен при гигантоклеточном миокардите.
Продолжительность жизни при гигантоклеточном миокардите составляет примерно 5,5 мес.
с момента появления первых симптомов.
Прогноз всегда тяжелый при эозинофильном миокардите и саркоидозе сердца.
Хронизация воспалительного процесса, персистенция вируса в миокарде делает прогноз неблагоприятным, так как у каждого пятого пациента разовьется ДКМП и возрастет риск потребности в трансплантации сердца.
Значимые факторы неблагоприятного прогноза – стойкие угрожающие нарушения ритма,
расширение комплекса QRS более 120 мс и синкопальные состояния. Синкопальные состояния должны рассматриваться у пациентов с острым миокардитом как предвестники тяжелого прогноза и, в первую очередь, как фактор риска внезапной смерти. Своевременное выявление этих факторов риска и их коррекция, в том числе имплантацией ИКД*** или устройств для ресинхронизирующей терапии, позволяют радикально улучшить прогноз.
В период диспансерного наблюдения за пациентом к факторам неблагоприятного прогноза следует отнести прогрессию симптомов недостаточности кровообращения, стойкое снижение систолического артериального давления, прогрессирующую легочную гипертензию. Эти состояния требуют коррекции базового лечения. Подбор новых доз целесообразно выполнять только в стационаре, и необходимо коллегиальное обсуждение вопроса о целесообразности проведения эндомиокардиальной биопсии, так как одной из возможных причин быстрой прогрессии недостаточности кровообращения может быть персистенция вируса в миокарде. У пациентов с неблагоприятным прогнозом всегда высокий риск потребности в трансплантации сердца. Следует помнить, что риск отторжения донорского сердца всегда высокий у пациентов с исходным гигантоклеточным миокардитом. У пациентов со стабильной недостаточностью кровообращения прогноз зависит от приверженности к назначенной полноценной базовой терапии ХСН.