Файл: Учебное пособие Караганда, 2012 удк 616. 89 Ббк 88 м 75 рецензенты.pdf

67 наблюдался целый ряд характерных симптомов: истощение, раздражительность, цинизм и т.д., которые X. Фройденбергером по контрасту с начальным эмоциональным горением назвал эмоциональным выгоранием. Таким образом, жертвами "выгорания" в первую очередь оказываются учителя, врачи и продавцы, т.е. профессионалы общения, призванные и обученные вежливо и душевно обслуживать других людей.
"Выгорание – плата за сочувствие" назвала американский психолог К.
Маслач свою книгу, где дала самое известное описание синдрома:
Эмоциональное выгорание — это синдром эмоционального истощения,
деперсонализации и снижения личностных достижений, который
может возникать среди специалистов, занимающихся разными
видами помогающих профессий. Синдром эмоционального выгорания может быть опознан по трем описанным в определении К. Маслах симптомам:
1) эмоциональное истощение; у работника появляется хроническая усталость, снижается настроение (иногда при одной только мысли о работе), также наблюдаются расстройства сна, диффузные телесные недуги, усиливается подверженность болезням;
2) деперсонализация/дегуманизация; отношение к коллегам, да и к тем, кто нуждается в помощи, становится негативным, даже циничным, появляется чувство вины, человек выбирает автоматическое функционирование и всячески избегает нагрузок;
3) переживание собственной несостоятельности; человек страдает от недостатка успеха, признания, а также от потери контроля над ситуацией, постоянно чувствует собственную несостоятельность и чрезмерность предъявляемых к нему требований.
Впоследствии Г. Соннек (1994) добавил к этим трем симптомам еще один - витальную нестабильность со следующими еѐ симптомами:
депрессия, подавленное настроение, возбудимость, чувство стесненности, тревожность, беспокойство, чувство безнадежности и раздражительность.
Эмоциональное выгорание, по его мнению, представляет собой реальную специфическую угрозу здоровью специалистов, в особенности в профессиональных группах врачей.
Взаимодействуя с больным, врач с эмоциональным выгоранием перестает принимать во внимание психологические феномены, связанные с заболеванием — внутреннюю картину болезни пациента с ее сложной структурой, не реагирует на тревогу пациента, не замечает его депрессивных, суицидальных тенденций. В высказываниях врача о своих больных могут появиться цинизм, холодное равнодушие и даже враждебность. Этот своеобразный «кризис» врачебной деятельности может повторяться время от времени. Больные перестают обращаться к врачу за помощью, иногда предпочитая менее опытных и компетентных, но более доброжелательных.

68
При исследовании «синдрома эмоционального сгорания» были выделены три фазы. Первая — «фаза напряжения». Предвестником и механизмом, запускающим «синдром эмоционального сгорания», является фиксированное состояние тревожного напряжения, на фоне которого наблюдаются снижение настроения, раздражительность
(признак ослабления контроля за эмоциональными реакциями и поведением в целом) и реакции депрессивного типа.
Вторая фаза получила название «фазы сопротивления». Этот этап связан с появлением защитного поведения по типу «неучастия», стремления избегать воздействия эмоциональных факторов и тенденцией к ограничению собственного эмоционального реагирования в ответ на самые незначительные психотравмирующие воздействия. «Экономия эмоций», ограничение эмоциональной отдачи упрощает и сокращает процесс общения «врач-больной», привнося в него черты поверхностности и формализма. Подобная форма защиты может переноситься за пределы профессиональной деятельности, сокращая общение во всех сферах жизни, что приводит к регламентированности и избирательности межличностного взаимодействия.
Третья фаза описывается под названием «фазы истощения». Она характеризуется снижением энергетического тонуса, выраженными психовегетативными нарушениями. Отмечается снижение настроения с чувством безнадежности, бесперспективности, повышенный уровень тревоги с признаками дезорганизации психической деятельности
(снижением памяти, нарушением концентрации внимания и др.), склонность к соматизации в виде разнообразных соматических симптомов: различных болевых ощущений, нарушений со стороны сердечно- сосудистой и других физиологических систем.
У врачей-женщин эмоциональное истощение обычно развивается в большей степени, чем у врачей-мужчин. Важно прежде всего осознание специалистом-медиком этой важной проблемы, снижающей его профессиональный и личностный потенциал, чему может способствовать психологическая диагностика с помощью специально разработанных опросников («Диагностика профессионального «выгорания» по К.
Маслач, С. Джексон в адаптации Н. Е. Водопьяновой, «Определение психического «выгорания» (А. А. Рукавишников)). Однако констатация проблемы не является способом еѐ решения и, главное, в период подобного кризиса врач нуждается в отдыхе, перемене деятельности, психологической «разгрузке», участии в профессиональных тренингах или в психотерапевтической помощи.
По мере накопления опыта врач обучается «дозировать» степень эмоциональной вовлеченности в процессе профессионального общения.
Эмоциональная «включенность» важна в начале общения с больным, при установлении психологического контакта. В дальнейшем взаимодействии эмоциональные компоненты общения могут быть значительно уменьшены.

69
Интенсивность эмоциональных контактов с пациентом повышается лишь на отдельных, наиболее значимых этапах диагностики и терапии: при необходимости убедить больного пройти болезненную диагностическую процедуру, в случае принятия решения о проведении операции, особенно, если существует вероятность неблагоприятного исхода.
Роль эмоционального взаимодействия возрастает в ситуациях возникновения угрозы жизни больного, при общении с депрессивными пациентами, имеющими суицидальные тенденции, а также при контактах с больными, перенесшими тяжелую психическую травму (смерть близкого человека, потеря трудоспособности, развод).
4. ПСИХОЛОГИЯ ПАЦИЕНТА
4.1.Внутренняя картина болезни.Внутренней картиной болезни известный советский исследователь этого феномена А.Р.Лурия называет
«весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятий и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». В современной литературе чаще используют более простое определение: внутренняя картина болезни — это вся сумма ощущений, переживаний, представлений, связанных с заболеванием. В структуре внутренней картины болезни Лурия выделяет 4 компонента: сенситивный, отражающий локальные боли и расстройства;
эмоциональный;
рациональный и мотивационный, или волевой, связанный с сознательными целенаправленными действиями по преодолению болезни.
В большинстве современных психологических исследований внут- ренней картины заболевания при различных нозологических формах болезней в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон
(уровней), несколько отличающихся от классификации А.Р.Лурии :
1) болевая
сторона
болезни
(уровень ощущений, чувственный уровень) — локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;
2) эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;
3) интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;
4) волевая
сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

70
На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которая определяет "масштаб переживаний" (Либих С.С, 1979) и поведение в целом. Петровский и Ярошевский определяют внутреннюю картину болезни как «возникающий у больного целостный образ своего заболевания». С психологической точки зрения формирование этого целостного образа осуществляется в несколько этапов. При возникновении дисгармонии, нарушении согласованной деятельности различных органов и систем, появлении признаков морфофункциональных расстройств развиваются субъективные состояния с ощущениями необычного, неопределенного характера. Эти ощущения, будучи предвестниками соматической болезни, обусловливают состояние, обозначаемое как дискомфорт. Нарушения психофизиологического тонуса, изменения настроения в ряде случаев могут быть ранним симптомом отдельных форм соматических заболеваний. Наряду с диффузными (неопределенными) субъективными ощущениями дискомфорта, возможен локальный дискомфорт (в области сердца, желудка, кишечника). Дальнейшее развитие заболевания может сопровождаться перерастанием дискомфорта в болевые ощущения, а боль вызывает разнообразные индивидуальные реакции. Реакция на боль, ее субъективная оценка изменяются в зависимости от внешних условий, индивидуальных особенностей личности, отношения к болевым ощущениям. Ожидание и опасение боли, усталость и бессонница повышают чувствительность к ней. В качестве элементарного переживания боль представляется наиболее близкой к эмоции страха.
ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ
А.Гольдшейдер, Р.А.Лурия (1929,1935г.)
Аллопластическая
картина болезни
(сумма функциональных и органических патологических механизмов, связанных с развитием и динамикой заболевания)
Объективные
проявления
болезни
Аутопластическая
картина болезни
(сумма переживаний, представлений больного о своей болезни, еѐ причинах и возможном исходе
Интеллектуальная

71
Болевые ощущения оцениваются больным не только как признак, симптом заболевания, но и как сигнал угрозы для жизни и возможных последствий в виде инвалидизации, изменения профессионального, социального статуса, материального положения. Эмоция страха, возникающая в ответ на болевое воздействие, запускает целый комплекс эмоциональных реакций, связанных с болезнью: чувство надежды, переживание печали, отчаяния, безнадежности, скорби, тоски и т. д.
Многочисленные эмоциональные феномены, проявляющиеся на разных этапах формирования болезни, в ходе ее течения, составляют эмоциональный компонент внутренней картины болезни.Эмоциональные переживания стимулируют познавательную деятельность, которая направлена на поиск информации и конструирование логической схемы, концепции, объясняющей пациенту, что с ним происходит. На этапе построения концепции важную информацию больной получает от врача.
Помимо медицинских работников, пациент начинает советоваться с родственниками и знакомыми, которые переживали что-либо подобное; он читает научно-популярные журналы по медицине; смотрит и слушает научно-популярные передачи. В результате сконструированная больным концепция заболевания (рациональный компонент внутренней картины болезни) может оказаться субъективной и далекой от реальности. Свое представление о болезни пациент воплощает в конкретных действиях, направленных на преодоление болезненного состояния: он идет на прием к врачу, к представителю альтернативной медицины или занимается самолечением (мотивационный, или волевой компонент внутренней картины болезни). Ташлыков рассматривает внутреннюю картину болезни как систему психической адаптации больного к своему заболеванию, имеющую в своей основе механизмы психологической защиты и совладания. По мнению автора, внутренняя картина болезни создается в защитных целях, для ослабления интенсивности негативных переживаний, связанных с болезнью, компенсации чувства вины, стыда, агрессии.
Типы эмоционального отношения к болезни (ТЭО) (или ТОБ)–
1) гипонозогнозический – недооценка, игнорирование факта и серьѐзности болезни
2) гипернозогнозический
–
переоценка, завышение значимости, серьѐзности, тяжести болезни
3) прагматический – деловой контакт с врачом с целью скорейшего выздоровления
Масштаб переживания болезни
Гипернозогнозия Нормонозогнозия Гипонозогнозия
-------------------------------1--------------------------------
Паника Адекватная Отрицание болезни реакция