Файл: Учебное пособие Караганда, 2012 удк 616. 89 Ббк 88 м 75 рецензенты.pdf

72
При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий. Анизогнозия — полное отрицание болезни как таковой; типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.
4.2. Отношение пациента к своей болезни. Внутренняя картина болезни, складывающаяся у каждого пациента, зависит от многих факторов, как внутренних, так и внешних. Но очевидно, что наибольшее влияние на композицию этой картины оказывает тип реакции человека на внешние стимулы, его темперамент, особенности характера, то есть особенности его личности. Типичные реакции человека в обычных условиях на вербальные и невербальные знаки отличаются от его реакции в экстремальных условиях. Прогнозировать потенциал реагирования человека в нештатных ситуациях – а болезнь довольно часто создает для человека такую нештатную ситуацию довольно нелегко, но необходимо. Для этого требуется изучить жалобы пациента, его поведение, стиль его реакции на ваши вопросы, предложения, рекомендации и попробовать определить его индивидуальный тип отношения к болезни. Удобной в клиническом аспекте является классификация типов отношения к болезни, предложенная А. Е. Личко и И. Я.Ивановым (1980). Приведем ее адаптированный вариант. В скобках обозначены буквенные символы, которые можно использовать при проведении оценки поведения больного в целом согласно стандартизированным шкалам.
Выделяется 13 основных типов отношений:
1. Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе quo ad vitam сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.
2. Тревожный (Т). Постоянное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах лечения, непрерывный поиск ―авторитетов‖. В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни
(результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность - вследствие этой тревоги.

73
3.
Ипохондрический
(И).
Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий.
Преувеличение побочного действия лекарств Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.
4. Меланхолический (М). Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей.
Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.
5. Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.
6. Неврастенический (Н). Поведение по типу ―раздражительной слабости‖. Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность.
7. Обсессивно-фобический (О). Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.
8. Сенситивный (С). Чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.
9. Эгоцентрический (Я). ―Уход в болезнь‖. Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы – все должны забыть и бросить всѐ и заботиться только о больном.
Разговоры окружающих быстро переводятся ―на себя‖. В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только ―конкурентов‖ и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

74
10. Эйфорический (Ф). Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что ―само все обойдется‖. Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.
11. Анозогнозический (3). Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание
―обойтись своими средствами‖.
12. Эргопатический (Р). «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать.
Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.
13. Паранойяльный (П). Уверенность, что болезнь–результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам.
Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала.
Обвинения и требования наказаний в связи с этим.
Но система отношений может еще не сложиться в единый паттерн – тогда ни один из перечисленных типов не может быть диагностирован и черты многих или всех типов бывают представлены более или менее равномерно. Определение психологических типов важно для правильной оценки врачом поведения больного и выбора тактики ведения его.
Правильным является, когда определение типа отношения к болезни проводится квалифицированным медицинским (клиническим) психологом.
Вышеперечисленные типы отношения к болезни оцениваются при обработке заполненного опросника ЛОБИ (личностный опросник
Бехтеревского института).
Санкт-Петербургский
Научно- исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева, предлагает медицинским психологам также Гиссенский опросник соматических жалоб, методику «Тип поведенческой активности» и некоторые другие, позволяющие, например, оценить уровень тревожности или депрессии, что важно при построении терапевтического процесса при любом заболевании пациента. Однако опытный врач может оценить самостоятельно тип отношения к болезни своего пациента и соответственно ему строить лечебный процесс.
Наряду с неопределенным понятием «особого» пациента в социологии медицины «живѐт» понятие пациента «проблемного». Х. Фабрега, Р. Мур и
Дж. Строун предлагают определение «проблемного пациента», указывая на то, что таковым является пациент «предъявляющий интенсивные и экстенсивные требования относительно роли и времени врача,

75 доставляющий административные и управленческие трудности медикам и часто фрустрирующий врачей, которые пытаются ему помочь». Важно понимать, что данные определения несинонимичны, и «особый» пациент не всегда является «проблемным». Вместе с тем, «проблемность» пациента, на наш взгляд, чаще всего является индикатором его «особого» клинического статуса. Обобщая несколько классификаций (Ричмана и
Голдторпа, Карлтона Хорнунга и Майкла Массагли), сформирована следующая классификация «особых» пациентов:
• «Пациенты не по адресу»
• «Пациенты-носители экстра информации»
• «Непослушные пациенты»
• «Профессиональные пациенты»
• «Повторные пациенты»
• «Пациенты с определенным персональным статусом»
• «Слишком активные пациенты»
• «Мнимые пациенты»
• «Мнительные пациенты»
• «Коммуникативно-голодные пациенты»
• «Пациенты-маркетологи»
• «Пациенты-мошенники»
• «Пациенты с претензиями».
«Пациенты не по адресу».По результатам наблюдения можно сказать, что такой тип «особых» пациентов как «пациенты не по адресу» возможен в любой клинике вследствие неправильной трактовки болезненных симптомов самим пациентом.
«Пациенты-носители экстра информации». Исходя из определения
«пациентов-носителей экстра информации « для врача как пациентов, способных предоставить сведения о работе других врачей, оценить уровень их профессионализма, можно сказать, что такие пациенты встречаются в практике в ситуациях, когда к данному врачу приходит пациент, ранее лечившийся у другого врача этой же специализации и по организационным причинам теперь проходящий лечение здесь (прежний врач уволился, неудобно его расписание, и т. д., исключая ситуации, когда взаимодействие с предыдущим врачом оказалось конфликтным). Более того, гипотетически, они могут быть причислены к разряду «особых», так как поведение данного врача может меняться в зависимости от относительных оценок собственного профессионализма в сравнении с оценками предыдущего врача.
«Непослушные пациенты».Данный тип «особого» пациента, достаточно часто может быть обнаружен в пределах любой медицинской практики, учитывая тот факт, что параметр «следование рекомендациям врача» соблюдается населением крайне редко, что можно отнести к культуральным и социальным проблемам общества. Синонимом этого типа «особого» пациента может быть назван «недисциплинированный

76
пациент».Содержание роли такого пациента вполне отвечает его наименованию, и предполагает, что такой пациент регулярно опаздывает на прием или же пропускает приемы врача, не предупреждая его. Несмотря на то, что на первый взгляд данный признак не кажется важным, в условиях ограниченного времени приема опоздания пациента могут не только мешать реализации его лечения, но и ухудшать положение врача относительно пациентов, следующих за «недисциплинированным». Что касается пропусков приема, то такое поведение, судя по наблюдениям, вызывает отрицательную реакцию со стороны врача, который мог бы принять другого пациента (от оплаты лечения которым, заметим, зависит его заработанная плата), тогда как нужное время оказалось напрасно занятым.
«Профессиональные пациенты».Такой тип «особых» пациентов всѐ чаще наблюдается в пределах медицинской практики. Обратим внимание, что на уровне первичного наблюдения проявляется неоднозначность реакции врача на пациентов такого типа. С одной стороны, они могут мешать врачу своими расспросами и советами, отнимая ограниченное для данного приема время, что вызывает негативный ответ со стороны врача. С другой, по словам некоторых врачей, профессионализация пациентов является одной из медицинских задач, так как только хорошо представляющий себе ситуацию лечения индивид способен вести себя адекватно в процессе лечения.
«Повторные пациенты».Чрезвычайно часто в клинической практике лечение чаще всего осуществляется в несколько приемов. Более того, нередко врач выбирается пациентом на длительное время и в таком контексте посещается по мере необходимости или возникновения вопросов в долгосрочном периоде. Как следствие, мы вряд ли можем говорить о том, что «повторный пациент» является «особым» в пределах врачебной практики. И хотя окончательная категоризация его как
«особого», скорее всего, происходит не во время первого визита, исследование вариативности коммуникативных стратегий врача по данному признаку может оказаться крайне информативным.
«Пациенты с определенным персональным статусом». Пациенты типа, безусловно, встречаются в стоматологической практике. Родственники, друзья врачей, коллеги, лечащиеся у врача на особых условиях и т.д. составляют отдельный тип «особых» пациентов. В повседневной
«стоматологической» жизни такие пациенты получают наименование
«своих».
«Слишком активные пациенты».Пациентов, требующих проведения неадекватных, по мнению врача, процедур в процессе наблюдения достаточно много в современной клинической практике, что объяснимо, во-первых, расширением информированности населения о болезнях, здоровье, реформах в здравоохранении, во-вторых, повышением самосознания, самодостаточности личности в демократическом обществе.

77
«Мнимые пациенты».Случаи несимптоматических визитов к врачу достаточно редки и обусловлены манипулятивной мотивацией этих визитов. Чаще всего пациенты такого рода заслуженно попадают на приѐм к психотерапевту или психиатру. В Международной классификации болезни 10-го пересмотра такие состояния относятся к невротическим расстройствам и шифруются в разделе F «Психические и поведенческие расстройства». Варианты диагнозов в этом случае:

Ипохондрическое расстройство

Преднамеренное вызывание или симуляция симптомов или инвалидизации, физических или психологических (симулятивное расстройство)(синдром Мюнхгаузена)

Симуляция (имитация) болезни
«Мнительные пациенты».Ситуация с «мнительными пациентами» похожа на то, что происходит с пациентами «мнимыми». Вероятно,
«непривлекательность» или тяготы лечения уменьшают вероятность ее
«добровольного» переживания. Отголоском мнительности в клинической практике могут считаться профилактические осмотры, которые, хотя и отмечаются врачами, не ведут к выделению пациента как «особого».
«Коммуникативно-голодные пациенты».Зачастую это пациенты пожилого возраста, имеющие проблемы коммуникации по различным причинам.
Современная лимитированность приема, коммерческий характер некоторых лечебных организаций уменьшают количество таких пациентов. В этом случае они выбирают представителей ментальных врачебных профессий для удовлетворения потребности в общении. Однако современные тенденции реформирования здравоохранения во всѐм мире предусматривают обязательную удовлетворѐнность пациента в информации (являющейся одной из сторон коммуникаций).
«Пациенты-маркетологи».Пациенты такого типа наблюдаются во врачебной практике в рядах первичных пациентов. Судя по наблюдениям, в процессе первичной консультации врач пытается выстроить оценку вероятности повторного визита данного пациента, независимо от того, осмотр или лечение во время первого приема. С учетом такого наблюдения, можно говорить о том, что «не намеренные по оценкам врача вернуться» «пациенты- маркетологи» являются «особыми».
«Пациенты-мошенники».Пациенты такого типа встречаются в медицине, однако, в отличие от других сфер, здесь они носят вполне безобидный характер. Чаще всего за фиктивными справками обращаются беременные женщины, которые с одной стороны, отказываются проходить лечение, с другой - нуждаются в получении документа. Учитывая платный характер такой услуги (проводится как консультация), о ситуации выписывания справок можно говорить как о разновидности предоставляемых врачом услуг. С другой стороны, наркологические пациенты склонны получать рецепты на наркотические и обезболивающие препараты у врачей несоответствующих данному заболеванию специальностей.
«Пациенты с претензиями».Претензии пациентов чаще всего касаются качества оказанного лечения, организационных вопросов (реакция на