Файл: Учебное пособие Караганда, 2012 удк 616. 89 Ббк 88 м 75 рецензенты.pdf

41
«Сообщите о ваших успехах»,
«Расскажите о своѐм здоровье»
Вопросы, которые начинаются со слова «как», ориентированы на
личность собеседника: «Как вы себя чувствуете?»
Вопрос, начинающийся со слова «что», ориентирован на факты и
менее личностно значимое, например: «Что у вас случилось?»
Обороты «Можете ли вы», «Не могли бы вы» дают дополнительные возможности в беседе. Эти обороты могут смягчить жестко задаваемые вопросы. Вопросы, которые начинаются с «почему», часто вызывают протест у собеседника. Мы стремимся избегать таких вопросов.
Закрытые вопросы формулируются таким образом, чтобы получить точный и конкретный ответ. Один из вариантов закрытых вопросов — альтернативные вопросы, на которые есть только два ответа: «Да» или
«Нет». Закрытые вопросы задаются преимущественно в конце беседы
с целью уточнения деталей, они ориентированы на факты.
«Когда у Вас чаще болит голова?»
«У вас кашель с мокротой?»
«Вы плохо спите по ночам?»
« Вы принимаете при болях в сердце нитроглицерин?»
«Может, надо лечь в стационар?»
Когда мы задаем закрытые вопросы, мы сами закрываемся и закрывается собеседник. Эти вопросы формализуют беседу, делают ее менее доверительной. Открытые же вопросы открывают и нас, и собеседника.
Впрочем, есть альтернативные вопросы без альтернативы. Это речевые обороты, которые по форме представляют якобы альтернативные вопросы, а по содержанию заключают в себе законченное решение или инструкцию.
Приведем примеры. Вы говорите пациенту: «Вы желаете погрузиться в транс с открытыми или закрытыми глазами?» Родители — ребенку: «Ты желаешь пойти спать прямо сейчас или после того, как соберешь все игрушки?».
Вопросы-меню строятся таким образом, что содержат в себе перечисление всех вариантов ответов. Они особенно подходят в беседе с неразговорчивыми собеседниками, с детьми, с людьми, имеющими интеллектуальные проблемы. Или когда вы стремитесь предоставить собеседнику выбор из ограниченного числа возможностей. Например, вы спрашиваете у пациента:
«Вы желаете лечиться в условиях стационара, загородного санатория,
амбулаторно или на дому?». В начале вопроса сформулировано утверждение о несомненном желании пациента лечиться. Затем ему предлагаются варианты выбора.
Вопрос ребѐнку- «У тебя боли в области живота или сердца?»
Вопросы-фильтры предназначены для того, чтобы выбрать или отказаться от какой-то темы, какого-то направления беседы. Например, мы

42 спрашиваем у мужчины: «А как складывается ваша семейная жизнь?»
Он отвечает: «Я не женат и никогда не был женат». Это значит, что семейную жизнь мы обсуждать не будем.
Вопросы – фильтры могут касаться проверки вредных привычек-
«Как действует на Вас алкоголь?» - ответ: «Я вообще не употребляю
спиртное!»
Когда пациент вдруг меняет тему после вашего вопроса, то велика вероятность того, что вы задали вопрос-фильтр. Эта тема представляется ему важной и нежелательной для обсуждения. Правильнее сначала последовать за пациентом, а затем, если вам это необходимо, вернуться к прежней теме.
Эгоцентричный и нарцистический (самовлюблѐнный) пациент охотно говорит только о себе и воодушевляется, когда его слушают. Пациент с депрессией говорит о своей болезни, неуспешности. И терапевтическая задача состоит в расширении круга обсуждаемых тем.
Технология молчания.Существует основная процедуpa, когда одновременно слушают оба участника беседы. Это технология молчания.
В нашей культуре молчать во время взаимодействия с другим человеком не принято. Во время таких пауз люди чувствуют себя неловко и стремятся заполнить паузу речью или какими-либо действиями. Между тем в беседе тишина и молчание всегда наполнены смыслом. Ведь в это время ничто не отвлекает партнеров от возможностей почувствовать друг друга, осмыслить происходящее.
Тишина и молчание во время беседы могут иметь разный смысл и значение. Молчание в начале беседы создает напряжение, концентрирует внимание на беседе, собеседнике и зачастую обозначает начало беседы.
Молчание в середине беседы — это испытание молчанием, когда собеседники вспоминают, все ли сказано, все ли спрошено; когда принимается решение о дальнейшей части беседы, молчание позволяет пополнить ресурсы. Пациенты часто сообщают те факты, которые желали скрыть или вытеснили из сознания. В конце беседы молчание подводит итог, обобщая и завершая ее. Важно отметить, что собеседник, прерывающий молчание, берет на себя ответственность за заполнение тишины словами.
Язык молчания функционирует на нескольких уровнях. Назовем три из них. На первом учитываются внешние условия взаимодействия: место, время, одежда собеседников. Информационный поток обеспечивает второй уровень, невербальная коммуникация, при помощи мимики, пантомимики, позы, вегетативных реакций. Невербальная коммуникация модифицирует смысл и расставляет акценты вербального общения. Многие из нас все еще продолжают с особым доверием относиться к словам, речевым сообщениям. Тогда как терапевтический опыт заставляет особенно внимательно анализировать невербальный информационный поток. И третий уровень состоит в том, что каждый человек располагает своим

43 вариантом интерпретации невербальной коммуникации и осознанно или неосознанно прибегает к нему.
Таким образом, молчание делает беседу не только законченной и полной, но и придает ей более глубокий смысл. Оно может быть заполнено ожиданием, тревогой, чувством неопределенности, другими переживаниями, мышлением.
Молчание — необходимая и очень информативная часть взаимодействий людей во время интервью. Правда, молчание не всегда позволяет освободиться от гнетущих эмоций. Этим целям служит специальная технология отражения чувств.
Итак, открываются двери вашего кабинета, и входит новый пациент.
Ваше преимущество в том, что вы на своей территории. Его преимущество
— в меньшем уровне ответственности.
В первые мгновения вы оцениваете его. Он оценивает вас. Каждый отвечает на свой вопрос: «Что можно ждать от этого человека?» Первый, интуитивный ответ уже готов. И если вы пишете или отвлечены телефонным разговором, то беседа может завершиться, так и не начавшись. Вы побаиваетесь собеседника. Он боится вас. Вы думаете, что знаете, какой пациент вам желателен, какой нет. И у него есть образ терапевта, которому он мог и хотел бы довериться. Каждый сравнивает свои ожидания с реальностью. Для успеха беседы опасно ваше нетерпение, сухой допрос, безразличное отношение к собеседнику, формализм. Вы начинаете присоединяться к собеседнику, показывать ему свою заинтересованность, внимание, персонализируя беседу. Предлагаете собеседнику расположиться в пространстве кабинета.
Если вы настроены на формальный контакт, то просите его:
«Присаживайтесь» — и ставите стул посредине комнаты. Он присядет на кончик стула, и спина его будет не защищена, и он не пожелает долго задерживаться в кабинете. Если вы заинтересованы в продуктивном контакте, но все же с сохранением значительной дистанции, то просите собеседника сесть в те же условия, в которых находитесь вы. Он садится на стул или в кресло. Нижняя часть его тела закрыта столом. Оптимальный угол взаиморасположения ваших тел друг к другу — 45 градусов.
Собеседник часто принимает закрытую позу. Можно назвать несколько ее вариантов. Нижняя закрытая поза — когда нога закинута на ногу и закрывает гениталии. Верхняя закрытая поза — когда руки скрещены на груди. В этих позах он закрыт для нового опыта и готов к самозащите. Еще одна закрытая поза — когда кисти рук со сцепленными пальцами расположены внизу живота.
Это поза человека самодостаточного, сосредоточенного на своем внутреннем мире. В отличие от двух предыдущих, она допускает интенсивный и продуктивный процесс мышления. Уклоняясь от беседы, собеседник может отвернуться, напевать, прикрыть глаза или даже задремать.

44
Когда вы заинтересованы в более близком контакте, то можно сесть с собеседником рядом на кушетке или в креслах таким образом, чтобы между вами не было никаких перегородок. Чем ближе ваши тела, тем на более близкий контакт можно рассчитывать. Итак, собеседник занял свое место. Вы используете паузу и в первой половине беседы задаете только открытые вопросы, стимулируя собеседника к рассказу. Вы говорите мало, он — много. Получив нужную информацию, вы переходите к полу- открытым вопросам. В это время складываются наиболее благоприятные условия для отражения чувств собеседника.
Когда остается уточнить только некоторые детали, можно перейти к закрытым вопросам. На этом этапе вы говорите больше, чем собеседник.
Здесь можно активно использовать технологии работы с проблемами интерпретации, совета, директивы, обратной связи.
Важно установить значение тех или иных слов для собеседника.
Иногда ваше понимание слов родного языка и понимание этих же слов собеседником столь разнятся, будто разговор идет на разных языках и впору составлять толковый словарь основных понятий. Встреча завершается воздействующим резюме, и вы отсоединяетесь от собеседника.
При опросе пациента врач заостряет внимание на следующих 4 вопросах:
1. Что... (беспокоит, проявляется)?
2. Где... (беспокоит, возникает)?
3. Когда... (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)?
4. Почему (по мнению пациента, это возникает и с чем он это связывает)?
Техника установления контакта с пациентом.Инсайт-ориентированная техника включает, наряду с сопереживанием, свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию и относится к психоаналитически ориентированным техникам, в основном, используемым психотерапевтами. Симптом-ориентированная - нацелена на выявление знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции). Она строится в следующей технике:
1. Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды Вы сможете представить степень соответствия половой ориентации возрасту, в дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведении (возбуждение, ступор, неадекватность) пациента.
2. Следует расположить пациента к себе и успокоить. Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным, в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что Вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это ещѐ более важно, если пациент страдает. Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста,

45 стилистики отношения к Вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на Ваше поведение. Если Ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного — усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.
3. Проявление сострадания и сопереживания. Оцените своѐ сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет Вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточность диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.
4. Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным, и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных; неполным, то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными, или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными, их можно использовать для работы с остальными переживаниями. Лучше первоначально избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.
5. Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свое знание данных симптомов, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием; но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.
6. Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже.
2.4.Роли и стратегии врача
Врач может выступать в беседе и работе с пациентом как доминантная, авторитарная фигура, как независимый эксперт, как сопереживающий
(эмпатический) слушатель или гуманистический помощник. Каждая из ролей предполагает конкретный личный опыт и личностные особенности врача, но важно, чтобы он мог пользоваться всеми стратегиями.
A) Доминантный врач. Доминантность и авторитарность усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, они часто важны, например, для быстрого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделирует поведение строгого отца, матери, учителя, указывает на