Файл: Учебное пособие Караганда, 2012 удк 616. 89 Ббк 88 м 75 рецензенты.pdf

46 правильное и неправильное поведение, устанавливает жѐсткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалистам, демонстрируя свою осведомленность. У доминантного врача присутствует множество символов ранга — от строгой медицинской сестры до накрахмаленной шапочки. Он обычно строго ограничивает время общения с пациентом.
Б) Врач-эксперт. Как независимый эксперт врач может выступать в момент диагностической беседы. В этом случае он показывает, что его работа с расстройством носит исследовательский характер и он ценит дополнительную информацию других специалистов. При этом он отстраняется от симптомов болезни, заставляя дистанцировать ее и самого пациента. Эта роль важна на стадии собственно диагностики.
B) Врач-слушатель. Как эмпатический слушатель врач лишь демонстрирует или по-настоящему сопереживает с пациентом. Ему интересно его слушать, клинический случай он расценивает как поразительный роман. Именно с этой роли обычно начинается контакт с пациентом. Правда, некоторые пациенты оценивают врача как "внимательного", потому что не замечают, что во время продолжительной беседы он засыпает.
Г) Помощник. Будучи гуманистическим помощником, врач показывает ценность переживаний пациента, становится с ним на одну ступень и показывает, что основные силы, способные ему помочь, находятся не за пределами его, а внутри него . Он считает, что переживания пациента содержат творческий элемент, обращает внимание на индивидуальные особенности и уникальность личности и судьбы пациента. Он не стесняется ему сказать о сходстве некоторых собственных потрясений и переживаний с проблемами пациента.
2.5. Роли и стратегии пациента
Пациент может по-настоящему страдать, он может уйти в болезнь, использовать еѐ для рентных установок, усиливать, имитировать или скрывать симптомы. Наконец пациент может быть "трудным".
A) Страдание. Настоящее страдание не обязательно связано с органическими повреждениями, пациент с соматоформным болевым расстройством или неврастенией может страдать не меньше, чем с органическим повреждением конкретного органа. Само страдание может приводить к избеганию окружающих и отгороженности или попыткам получить помощь, которые оцениваются как слишком навязчивые.
Страдание часто описывается с разной полнотой, или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем.
Б) Уход в болезнь. Причиной ухода в болезнь, как в иную внутреннюю реальность, являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может

47 вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников.
B) Неискренность. Усиление, имитация или сокрытие переживаний лишь в судебной практике могут считаться злонамеренными, психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются симптомами расстройства. Так, при психических расстройствах данные механизмы широко распространены.
Всякое расстройство может иметь преимущества, уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) усиливаться.
Неискренность
(ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения. Например, при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения
(фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т. д.).
Г) Неадекватность. Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы.
Неадекватной может быть кожная гиперестезия и в результате страх пациента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали.
Ниже, в главе «Психология пациента», будут рассмотрены психологические реакции, используемые пациентами.
Стратегии взаимодействия врача и пациента могут быть динамичными и застывшими. Врач может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае свои симптомы он в больном либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так, наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются бывшие алкоголики, но сами алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или ипохондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но приводят к тому, что синтонные личностные черты он может оценить как "гипоманиакальные (чрезмерно повышенное настроение)". Врач может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать, в этом случае переживания самого пациента лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника превращается в эгоистическую.
Пациент не всегда обращается к врачу, как человеку, от которого он ждѐт помощи, он иногда просто ищет внимания, поддержки или ассоциирует все медицинское учреждение, в котором ему нашлось бы хоть какое-нибудь место. В этих случаях пациент может использовать стратегии врача, например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного обследования. Он может входить в доверие к персоналу,

48 становиться экспертом для себя и окружающих, изучая медицинскую литературу и раздавая советы.
Следует помнить, что все особенности взаимодействий врача и пациента влияют как на диагностику, так и на терапию. Жѐсткий, но преждевременный диагноз, "косметический" диагноз, паллиативное лечение, лечение мегадозами — эти и подобные особенности диагностики и терапии часто связаны с субъективными отношениями врача и пациента.
Управление диалогом.Жалобам следует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ, форма их высказывания позволяют получить ценную диагностическую информацию. По отношению к жалобам применяется открытая и направленная техника, а также техника прояснения переживаний.
А) Открытая техника. Открытая техника подразумевает, что Вы просите пациента перечислить все его жалобы и детально его выслушиваете, лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не подразумевают подведение пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике есть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятельность мышления заставляет пациента застревать на деталях, а чрезмерная фиксация на своих ощущениях и переживаниях не позволяет быстро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике и принята пациент - центрированная техника, то есть врач терпеливо следует за пациентом, допускается и директивная техника.
В этом случае Вы прерываете дальнейшие высказывания по одной теме и спрашиваете: "Что ещѐ Вас беспокоит'?".

49 зависимостью от наркотика, но отказывающемуся это признать, можно задать вопрос, как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях Вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на следствиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических сферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быстрее позволяют выявить сегодняшние переживания. В целом направленная техника включает продолжение темы, переключение логичное или даже "алогичное" на другую тему. Такое отсутствие логики лишь внешнее, поскольку определяется знанием врачом поведения пациента и его предположениями о клиническом статусе. Часто пациенты быстрее высказывают жалобы, если врач направленно их продолжает.
П. У меня часто бывают во время волнения головокружения.
В. И Вы, когда волнуетесь, стремитесь скорее оказаться в безопасном
месте?
П. Но, кроме этого, из-за этих состояний я стал бояться посещать
незнакомые места.
Такое направленное продолжение позволяет уточнить сам симптом.
П. У меня голова болит.
В. Где именно она болит?
П. В висках.
В. Какие боли, то есть сжимает, давит, распирает, пульсирует и т. д.
П. Пульсирует.
В. Сопровождается ли головная боль тошнотой, головокружением?
П. Да.
В. Распространяется ли куда-либо головная боль?
П. В этом всѐ и дело, кажется, как будто она разливается по всему
телу, тошнотворно скребет в животе, скручивает пальцы ног и рук.
Такой характер головной боли совершенно не предвещается начальными жалобами, но он направленно выявляется.
В) Техника прояснения
Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т. д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.
Именно в контексте ожиданий пациента мы порою ведем интервью, оправдывая иногда его наихудшие опасения в отношении предстоящего общения со стоматологом, участковым врачом, другими специалистами.
Достаточно одного слова, произнесенного резко, или неуместной шутки - и у пациента готово впечатление о нас и нашем учреждении. Нужны усилия, зачастую титанические, чтобы исправить ошибку. Создать

50 атмосферу доверия и уважительного внимания к вопросам и заключениям врача. Помните об этом, коллеги!
2.6.Этапы клинического интервью. Резюмируя вышеописанное, можно выделить следующие этапы клинического интервью:
1.Введение в интервью (подготовка к опросу пациента)

приветствие пациента врачом. Важно, чтобы форма приветствия соответствовала возрасту и социальному опыту пациента и чтобы вербальное приветствие было подкреплено невербально – рукопожатием, наклоном тела в сторону пациента, кивком головы, улыбкой.

знакомство. Если встреча первая, врачу необходимо представиться.
Психологически это важно сделать даже в том случае, если фамилия врача написана на двери кабинета. Важно помнить, что произнесение человеком своей фамилии, имени, должности невнятно, коротко свидетельствует о его пониженной самооценке и не способствует повышению его статуса в глазах собеседника. Если врач готовится к встрече заранее, хорошо предварительно узнать имя пациента – обращение к пациенту по имени- отчеству при первой же беседе способствует установлению доверительных отношений.

вводные комментарии . Врач коротко описывает то, как он представляет себе цель встречи, основные вопросы, которые должны быть в ходе ее решены, в некоторых случаях он указывает, каким временем располагает.

свободное формулирование пациентом проблем, которые привели его к
врачу. Важно, чтобы врач и пациент пришли к схожему пониманию проблемы, целей встречи и вопросов, которые будут обсуждены. Не следует намечать слишком широкие и неопределенные цели, лучше разделить работу (если позволяют условия) на несколько встреч, каждая из которых посвящена какой-либо определенной проблеме.
2. Опрос пациента (навыки сбора информации):

баланс открытых и закрытых вопросов в ходе интервью. В начале интервью необходимо ставить только открытые вопросы, которые предполагают расширенный ответ. Закрытые вопросы предполагают только ответы «да» или «нет». В середине интервью задаются вопросы обоих типов, а в конце – только закрытые вопросы, иначе интервью затянется. Закрытые вопросы никак не подходят для обсуждения глубоко личных вопросов пациента. К типичным ошибкам относится частое использование наводящих вопросов, особенно в начале интервью, а также постановка нескольких вопросов подряд, без получения ответа на предыдущий.

уточнение и прояснение высказываний пациента. Необходимо прояснять фразы пациента типа «мне было плохо», «со мной произошел стресс» и т.д. Уточнение, какой смысл вкладывает пациент в подобные неопределенные высказывания, повышает качество и информативность интервью.
Уточните силу, выраженность симптомов
(жалоб), предъявляемых пациентов.