Файл: СанктПетербургский государственный педиатрический медицинский университет.docx
Добавлен: 05.12.2023
Просмотров: 1922
Скачиваний: 18
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Осмотр: ребенок правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы очень сухие, с участками шелушения и умеренно выраженным зудом, бледные. Периорбитальный цианоз. В углах рта – заеды. Видимые слизистые оболочки чистые. Приступообразный сухой кашель. Катаральных явлений нет. Пальпируются шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы, безболезненные, эластичные, не спаянные с подкожной клетчаткой, размером с фасоль. ЧД 28 в 1 мин. В легких выслушивается несколько удлиненный свистящий выдох, множественные не локализованные сухие хрипы. Перкуторно – ясный легочный звук. ЧСС 84 в 1 мин. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот несколько вздут, умеренно болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень +2 см, селезенка +1,0 см, безболезненные, эластичные. Стул ежедневный оформленный. Мочеиспускание не нарушено.
Клинический анализ крови: Hb – 100г/л, эритроциты 3,0х1012 /л, лейкоциты 14,4х109 /л, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 43%, эозинофилы 20%, лимфоциты 25%, моноциты 7%, базофилы 3%, СОЭ 11 мм/час.
Рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка, картина бронхолегочной инфильтрации.
ЗАДАНИЕ:
1. Каков предварительный диагноз?
2. Составьте план обследования ребенка
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Каковы методы диагностики данного заболевания?
5. Какие пути передачи этого заболевания Вы знаете?
6. Назначьте лечение
7. Каковы методы профилактики данного заболевания?
8. Обоснуйте патогенез кашля у данного ребенка.
9. Нуждается ли данный ребенок в диспансерном наблюдении?
10. С какой целью проводят копрологическое исследование в педиатрии?
ЗАДАЧА 109
Ребенок 2х лет, поступил в больницу с жалобами на отсутствие аппетита, прибавки веса, обильный стул.
Анамнез жизни: ребенок от III беременности, 3 родов (1-й ребенок умер от “кишечной инфекции”, 2-й – здоров). Настоящая беременность протекала с нефропатией. Роды срочные, масса при рождении 3500, длина 54 см. Вскармливание естественное до 4-х месяцев, далее – искусственное. Прикорм кашей с 5 месяцев. Рос и развивался соответственно возрасту. В возрасте 1 года вес 10 кг 500 г, рост 75 см. К этому времени хорошо ходил, самостоятельно пил из чашки.
Анамнез болезни: в 1 год 1 месяц ребенок перенес сальмонеллезную инфекцию, лечился в стационаре. Через 1 месяц после выписки из стационара вновь ухудшение состояния: разжижение стула, вялость. Бактериологическое обследование дало отрицательные результаты. С этого времени ребенок стал беспокойным, агрессивным, плаксивым, отказывался от еды, потерял в массе. Стул 3-4 раза в сутки, обильный, зловонный, «полным памперсом».
При поступлении в стационар состояние тяжелое. Вес 9,5 кг, рост 80 см. Тургор тканей снижен. Кожные покровы бледные, сухие. Волосы сухие, тусклые. Умеренно выражена отечность на голенях, передней брюшной стенке. Отмечаются рахитоподобные изменения костей, карпопедальный спазм. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 120 уд. в 1 мин. Живот увеличен в размере, мягкий, при пальпации болезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Стул 4 раза в сутки, обильный, зловонный, пенистый, с жирным блеском. Мочеиспускание не нарушено.
Анализ крови клинический: Hb – 102 г/л, эр – 3,6х1012/л, тромб.- 216,0х109/л, лейк – 4,3х109/л, п/я – 4%, с/я – 64%, э – 1%, л – 27%, м – 4%, СОЭ – 2 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция – кислая, эпителий – единичный, лейк – 1-2 в поле зрения, эритр. – нет.
Биохимический анализ крови: общий белок – 58 г/л, альбумины – 30%, глобулины: α1 – 10%, α2 – 15%, β – 20%, γ –30%, мочевина – 3,7 ммоль/л, билирубин – 7,0 мкмоль/л, холестерин – 1,9 ммоль/л, калий – 3,5 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, кальций ионизир. – 0,54 ммоль/л, фосфор – 0,93 ммоль/л, глюкоза 4,7 ммоль/л, ЩФ – 430 Ед/л (норма 50 – 400), ферритин – 5 мкг/л.
Копрограмма: форма кашицеобразная, цвет – желтый, слизь и кровь – отсутствуют, мышечные волокна – немного, нейтральные жиры – много, жирные кислоты – много, крахмал – много.
Пилокарпиновая проба: хлориды пота - 39 мэкв/л.
Панкреатическая эластаза кала – 500 мкг/г
Рентгенография брюшной полости: в петлях тонкой и толстой кишки повышено содержание газов.
Липидограмма крови: общие липиды – 440 мг% (норма 450-700), фосфолипиды – 90 мг% (норма – 100-160), триглицериды –108 мг% (норма 160 – 190).
Липидограмма кала: общие липиды – 1380 мг% (норма 790), моноглицериды – 173 (норма 0), диглицериды 53 мг% (норма 38).
УЗИ органов брюшной полости: печень – увеличена, нормальной эхогенности. В брюшной полости определяется небольшое количество совбодной жидкости. Диаметр воротной вены в норме. Диаметр селезночной вены в норме. При дуплексном исследовании направление кровотока не в системе воротной и селезеночной вены не нарушен.
HLA-типирование: обнаружен гаплотип HLA-DQ2
Серологическое исследование: общий A в норме, титр антител к тканевой трансглютаминазе в 10 раз больше верхней границы нормы.
Эзофагогастродуоденоеюноскопия: слизистая оболочка пищевода розовая. Кардия смыкается. В желудке умеренное количество прозрачной слизи. Слизистая оболочка желудка бледно-розовая.
Привратник округлой формы, смыкается, проходим. Луковица средних размеров пустая. Слизистая двенадцатиперстной кишки бледно-розовая с единичными лимфангиоэктазиями на верхушках уплощенных складок в виде налета «манной крупы». Световой рефлекс повышен (симптом «солнечного зайчика»). Слизистая оболочка тощей кишки бледно-розовая с уплощенными складками. По гребням складок определяется поперечная исчерченность (симптом «пилы»). Взята биопсия.
Исследование на клиренс альфа-1-антитрипсина: резко повышен.
Углеводы в кале: 1,1 г% (норма 0,05 – 0,5)
Гистологическое исследование слизистой оболочки 12-перстной кишки: атрофические изменения слизистой оболочки в виде выраженного укорочения ворсин, увеличение глубины крипт, соотношение высота ворсин/глубина крипт – 1/1, число межэпителиальных (интраэпителиальных) лимфоцитов 40 на 100 энтероцитов, лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки.
ЗАДАНИЕ:
1. Каков предварительный диагноз(ы).
2. Какие еще серологические тесты могут быть сделаны у детей в возрасте 2х лет и младше для постановки диагноза?
3.Какие исследования подтвердят сопутствующую патологию?
4. Какое значение для развития заболевания имеет перенесенная сальмонеллезная инфекция?
5. Объясните причину изменения поведения ребенка.
6. Чем объясните карпопедальный спазм у ребенка?
7. Объясните причину появления отечного синдрома.
8. Проанализируйте копрограмму. Какие изменения характерны для стеатореи, мальабсобрции углеводов?
9. Назначьте диету ребенку. Как долго должен находиться ребенок на специальной диете?
10. Каков прогноз?
ЗАДАЧА 110
Ребенок 1,5 лет, поступил в отделение с неустойчивым стулом, беспокойством, болями в животе.
Анамнез жизни: ребенок от II беременности, протекавшей с гестозом 1 половины, 2 срочных родов. Масса при рождении 3200, длина 50 см. раннее развитие без особенностей. Вскармливание грудное до 1 года, прикорм по возрасту. Ребенок рос и развивался соответственно возрасту. В 1 год масса 10 кг, рост 75 см.
Анамнез болезни: впервые разжижение стула, вздутие живота появилось 2 недели назад после перенесенного тяжелого сальмонеллеза. Исключение молока из пищи привело к быстрому улучшению состояния, 2 дня назад при попытке введения молока появилась жидкий стул, метеоризм, боли в животе. Для обследования ребенок поступил в стационар.
Семейный анамнез: сестра 5 лет и мать ребенка не “любят” молоко.
При осмотре: ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания. Масса тела 11 кг, рост 78 см. Кожные покровы чистые, слизистые оболочки обычной окраски. Зубы 6/8, белые. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, несколько вздут, пальпация по ходу кишечника незначительно болезненна, отмечается урчание. Стул 3 раза в сутки пенистый, с кислым запахом.
Анализ крови клинический: Hb – 120 г/л, эр – 4,2х1012/л, лейк – 5,1х109/л, п/я-2%, с/я -33%, э -3%, л -52%, м -10%, СОЭ -3 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет желтый, относительная плотность – 1015; лейк. – 2-3 в п/зр; эритр. – нет.
Биохимический анализ крови: общий белок –70 г/л, альбумины – 61%, холестерин – 5,8 ммоль/л, калий –4,8 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, кальций ионизир. – 1,0 ммоль/л, глюкоза – 4,9 ммоль/л.
Углеводы в кале: 1,0 г% (N – 0,05-0,5)
Гликемические кривые после нагрузки:
- с глюкозой: натощак – 4,5 ммоль/л, через 30 мин – 4,8 моль/л, через 60 минут – 6,8 ммоль/л, через 90 мин – 5,6 ммоль/л, через 120 мин – 4,6 ммоль/л.
- с лактозой: натощак – 4,3 ммоль/л, через 30 мин – 4,6 ммоль/л, через 60 минут – 4,8 ммоль/л, через 90 мин – 4,7 ммоль/л, через 120 мин - 4,4 ммоль/л.
После нагрузки с лактозой появился жидкий стул.
Водородный дыхательный тест с лактозой: повышение уровня водорода в выдыхаемом воздухе более 20 ppm (в норме – не более, чем на 5 ppm)
Копрограмма: цвет - желтый, консистенция – кашицеобразная, мышечные волокна – единичные, жирные кислоты – незначительное количество, крахмал – немного, йодофильная флора – немного, рН – 5,2.
УЗИ органов брюшной полости: печень - не изменена, поджелудочная железа – несколько увеличена в хвосте; паренхима обычной эхогенности, неоднородна. Желчный пузырь обычной формы, стенка не уплотнена.
ЗАДАНИЕ:
1. Ваш диагноз.
2. Какова причина развития данного заболевания?
3. С какой целью проводится анализ кала на углеводы?
4. Какие еще есть методы диагностики данного заболевания?
5. Назначьте правильную диету.
6. При каких условиях можно кормить этого ребенка молоком?
7. Какие Вы знаете смеси, не содержащие лактозу?
8. Нужно ли назначать ребенку иммодиум?
9. Почему не «любят» молоко родственники ребенка?
10. Каков прогноз?