ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 575
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ГЛАВА 4
Принципы и стратегии валидации
В ДПТ валидация определяется как эмпатия, к которой добавляется подтверждение того, что нечто с точки зрения пациента тем или иным образом обосновано. Эмпатия предполагает, что вы точно понимаете, как пациент видит мир со своей точки зрения. Валидация же требует от вас активного подтверждения того, что точка зрения пациента резонна. Чтобы валидировать, вы должны быть настолько эмпатичным, насколько это необходимо, чтобы понять уникальное восприятие мира другим человеком, полное разнообразных нюансов. Но также валидация предполагает, что вы отыскиваете причины, по которым реакция пациента оправдана, и подтверждаете это. Вы обосновываете, каким образом эмоции пациента, его мысли или действия могут быть вполне понятными, поскольку являются уместными, разумными, обоснованными, корректными либо эффективными. Если бы пациент спросил «Может ли это быть правдой?», эмпатия означала бы, что вы понимаете, что такое «это», а валидация состояла бы в том, что вы бы дали пациенту понять, что этой действительно может быть правдой. Валидация — это второй комплекс основных стратегий ДПТ. Валидация берет свои корни в клиент-центрированной традиции (Linehan 1997b; см. также замечательную работу «Пересмотренная эмпатия» [Bohart & Greenberg, 1997]).
Возникает желание посвятить последнюю главу стратегиям, направленным на изменения, как главной движущей силе терапии, наиболее эффективной помощью, которую вы можете предложить, как будто поведенческая терапия — это рычаг, которому требуется противовес в виде валидации для того, чтобы пациент смог достичь изменений. Но такие взгляды ошибочны и чрезмерно упрощены. Они не принимают во внимание значительные изменения, которые валидация производит сама по себе. Такие взгляды также приводят психотерапевта к ошибочной мысли, что валидация является для нас как для психотерапевтов настолько естественной частью, что никакое дополнительное обучение или практика не требуются для того, чтобы использовать ее. Фактически, активная, упорядоченная и точная валидация требуется для того, чтобы регулировать эмоции и таким образом создавать условия для прочих изменений. Когда пациенты имеют опыт стойкой инвалидизации и эмоционально очень уязвимы, предоставление валидации намного сложнее, чем может показаться.
ПОНИМАНИЕ РОЛИ ВАЛИДАЦИИ
В РЕГУЛЯЦИИ ЭМОЦИЙ
Пример из практики: Миа
Миа обратилась к психотерапии для того, чтобы получить помощь в проблемах на работе, но все оказалось гораздо серьезнее, чем просто проблемы в сохранении места работы. Когда позднее пациентка была уволена, ее психотерапевт временно отсрочила оплату, согласившись с тем, что Миа вернет долг тогда, когда снова будет работать. Сейчас Миа проходит собеседование на новую должность. Она пришла на сессию и рассказала психотерапевту о состоявшемся собеседовании в компании, в которой она мечтала бы работать — но человек, проводивший это собеседование, был необыкновенно груб и задавал ей некоторые наводящие вопросы для того, чтобы «заставить ее жаловаться на предыдущих работодателей». Психотерапевт задала вопрос, какие, по мнению пациентки, безопасные вопросы он мог задать для того, чтобы оценить ситуацию и узнать, что Миа хочет делать дальше, но не валидировала то, что человек, проводивший собеседование, был невероятно груб. Миа повторила вопросы сотрудника драматическим, допрашивающим тоном, а затем сказала, что уже набросала черновик письма с заголовком «Спасибо за проведенное собеседование», в котором перечислила все некорректные вещи, которые он произнес. Психотерапевт посчитала, что Миа неверно истолковала обычную неоднозначность высказываний и тона, что также проявлялось у пациентки во время терапевтических сессий. У нее возникло желание помочь Мии перенести подобные неизбежные аспекты собеседований, потому она произнесла: «Что ж, могу сказать, что тон, которым говорил сотрудник, был неприятен, но вопросы сами по себе достаточно обычны для собеседования при принятии на работу». Миа вспыхнула от ярости. «Если вы хотите, чтобы я выплатила вам ту сумму, которую должна, я заплачу, только скажите об этом!». «Тише!» — очень мягким тоном произнесла психотерапевт. — «Вы неправильно поняли меня, я знаю, что это собеседование было для вас очень важным», после чего, тревожась о том, чтобы не оттолкнуть Мию от себя, но чувствуя раздражение, нараспев произнесла, пытаясь скрыть собственную эмоциональную реакцию: «Послушайте, ни я, ни сотрудник, проводивший собеседование, не собираемся морочить вам голову… Но я знаю, что подобные ситуации действительно сбивают вас с толку». Миа воспринимает поведение психотерапевта как снисходительное и унизительное, но на ее лице отображается презрение. Психотерапевт какое-то время молчит, пытаясь собраться с силами и сориентироваться в разговоре, что вызывает у Мии приступ паники,
поскольку она со слезами на глазах ожидает, что психотерапевт откажется с ней работать, и у нее не получится получить необходимую ей помощь.
Для психотерапевта валидация и даже эмпатия могут вызывать сложности в
подобных ситуациях. Если бы над головой психотерапевта появился кружок со словами, как в комиксах, он мог бы гласить следующее: «Я верила в вас настолько, что позволила вам задолжать мне деньги, и вы подвергаете сомнениям мои мотивы?! Я ради вас жилы рву». По ее мнению, в этом кружке еще могли бы быть такие слова: «Если она отправит это письмо, у нее будет суицидальный кризис… Выпустите меня отсюда». Но у Мии есть веские причины не доверять другим людям. Повторяющаяся ложь, публичное унижение и принуждение сдерживать эмоции были нормой в ее семье, что усилило ее подозрительность едва ли не до паранойи. Можно понять ее чувствительность и склонность неверно истолковывать ситуации и видеть в них западню, в которую она попадется и от которой пострадает. Зная историю Мии и понимая ее чувствительность, психотерапевт мягко предлагает обратную связь, но даже деликатные формулировки воспринимаются пациенткой как плохое обращение и пытка. Прокладывая дорогу среди таких укоренившихся, слишком долго используемых паттернов для того, чтобы уточнить ее ошибочные представления, психотерапевт
очень рискует сделать неверный шаг.
Тем не менее, реакции Мии являются не только ошибочными представлениями, вполне ожидаемыми, если принять во внимание прошлую инвалидизацию; они возникают по той причине, что она чувствует инвалидизацию сейчас, и она исходит от ее психотерапевта в настоящем взаимодействии. Первым шагом со стороны психотерапевта была оценка того, насколько неверно Миа воспринимает ситуацию, то есть, найти, что является ошибочным или необоснованным в реакции Мии. Это вызвало у нее всплеск эмоций, которые можно выразить следующим образом: «Никто мне не верит, никто не защитит меня; мне нужно защищаться самостоятельно, или такие вещи будут происходить и дальше». Ее поведение становится более эмоциональным. По мере того, как психотерапевт продолжает вести свою линию, напряженно ходя на цыпочках вокруг эмоциональности Мии, у нее возникает ощущение, что психотерапевт не замечает ее попыток объяснить, насколько собеседование встревожило ее. Она начинает недоумевать, почему
психотерапевт не может этого понять, осознавая ее попытки быть деликатной, но ошибочно воспринимая это как указание на то, что психотерапевт хочет, чтобы она устроилась на работу, чтобы получить деньги. Когда психотерапевт произносит «подобные ситуации действительно сбивают вас с толку», то снова подталкивает Мию к ошибочному пониманию ситуации. Она воспринимает эти слова как унизительное для нее заявление. Когда психотерапевт мягко напоминает Мии, что знает, насколько важна для нее работа, то провоцирует диалектический сдвиг к самоинвалидизации и презрению к себе: «Я так глупа, я слишком сильно на все реагирую. Каждый человек может где-то работать, а что не так со мной?!». Выражение презрения на лице Мии, замеченное психотерапевтом, было направлено на нее саму. Затем, среди всего этого, Миа почувствовала, что психотерапевт от нее отдаляется. Психотерапевту нужно было отдалиться, и она сделала это для того, чтобы взять себя в руки и помочь Мии. Однако, отдаление со стороны психотерапевта в тот момент, когда Миа в ней нуждалась, усилило переживаемый ею стресс: если она действительно настолько не может контролировать себя, насколько ей это представляется, почему психотерапевт не помогает ей? Разве она не видит, как все плохо? Мии кажется, будто она попала в ловушку страшного сна, где все, что бы она ни делала, не помогает, и единственное, что давало ей чувство защищенности, — то, что психотерапевт на ее стороне, — ускользает. По мере усиления эмоционального напряжения возрастает и возможность крайних проявлений проблемного поведения. Высок риск того, что сессия пойдет вкривь и вкось, и Миа пойдет домой в еще худшем состоянии, чем пришла. Такой сценарий типичен, и он способен дезорганизовать как психотерапевта, так и пациента.
Нормальное влияние инвалидизации
При взаимодействии с пациенткой любому психотерапевту сложно было бы заметить, что является обоснованным и нормативным в более эмоциональном поведении Мии, и особенно сложно — понять, каким образом собственные реакции психотерапевта ухудшают ситуацию. Когда за эмоциональной вспышкой Мии последовали инвалидизирующие реплики со стороны психотерапевта (вопросы о том, как Миа «толкует» ситуацию), эмоции Мии усиливаются, и она выражает их более интенсивно. Так же было бы у каждого из нас. Это естественный физиологический процесс, вызываемый инвалидизацией, который выражается усилившимся возбуждением и чувством потери контроля над собой (Shenk & Fruzzetti, 2011). Каждый из нас обнаруживал, что его эмоции усиливаются, и он начинает выражать их более интенсивно после того, как кто-то выразил сомнение в нашем понимании ситуации. Если мы довольно длительное время всесторонне сталкиваемся с таким сомнением относительно чего-либо, имеющего для нас чрезвычайно важное значение, наши эмоции и их проявление доходят до крайностей. Нам не удается усваивать новую информацию и сделать усилие, чтобы восстановить контроль над собой. Это
нормально. В данном случае, психотерапевт не принял в расчет того что нормальная реакция пациентки на инвалидизацию с ее стороны повлечет за собой эмоциональное возбуждение.
Столкнувшись с инвалидизацией, в зависимости от нашего опыта и темперамента, мы можем усилить проявление эмоций или же приложить намеренное либо неосознанное усилие для того, чтобы их сдержать. Если эмоции сильны, но мы способны их контролировать, мы можем остановиться, притупить эмоции, отсрочить их, замолчать, замаскироваться, избежать, отдалиться, либо же выборочно фокусировать свое внимание. Наши собственные реакции могут вызывать у нас презрение, страх или стыд (вторичные эмоции). Те, кто лучше владеет навыками управления эмоциями, могут испытывать очень сильные переживания, но у нас есть способность так модулировать выражение своих эмоций, чтобы соответствовать обстоятельствам, существующим в обществе. Например, психотерапевт Мии умышлено принимает более расслабленную позу и замедляет дыхание, когда замечает признаки собственной дисрегуляции.
Когда речь идет о чем-то важном (как в случае с Мией), а другие люди не реагируют на наши эмоциональные проявления, каждый может дойти до дисрегуляции и, выражаясь образно или в буквальном смысле, закричать: «Вы не понимаете!». Очевидно, не все обращаются к умышленному нанесению себе телесных повреждений, чтобы решить проблему дисрегуляции, но основные психологические процессы одинаковы как у пациента, так и у психотерапевта. Инвалидизация провоцирует усиление эмоций, сужает наше восприятие, мышление и порывы к действиям, заставляя концентрироваться на том, чтобы как-то отреагировать на угрозу. Единственное, что для нас имеет значение — донести до сознания собеседника то, что мы хотим сказать.
Для наших пациентов дисрегулированные переживания и их выражение могут войти в привычку, стать такой реакцией, которая мгновенно возникает в первую очередь, что, в свою очередь, быстро формирует сложные паттерны в межличностных отношениях. Данный процесс может происходить так быстро и в настолько неожиданных контекстах, что как психотерапевт мы пропускаем переход от раздражителя (то есть, нашей непреднамеренной инвалидизации) к сильным эмоциям. Мы неожиданно обнаруживаем, что пациент почему-то находится в чрезвычайно дисрегулированном состоянии. Все усложняется. Процесс психотерапии превращается в минное поле для обеих сторон.
Принципы и стратегии валидации
В ДПТ валидация определяется как эмпатия, к которой добавляется подтверждение того, что нечто с точки зрения пациента тем или иным образом обосновано. Эмпатия предполагает, что вы точно понимаете, как пациент видит мир со своей точки зрения. Валидация же требует от вас активного подтверждения того, что точка зрения пациента резонна. Чтобы валидировать, вы должны быть настолько эмпатичным, насколько это необходимо, чтобы понять уникальное восприятие мира другим человеком, полное разнообразных нюансов. Но также валидация предполагает, что вы отыскиваете причины, по которым реакция пациента оправдана, и подтверждаете это. Вы обосновываете, каким образом эмоции пациента, его мысли или действия могут быть вполне понятными, поскольку являются уместными, разумными, обоснованными, корректными либо эффективными. Если бы пациент спросил «Может ли это быть правдой?», эмпатия означала бы, что вы понимаете, что такое «это», а валидация состояла бы в том, что вы бы дали пациенту понять, что этой действительно может быть правдой. Валидация — это второй комплекс основных стратегий ДПТ. Валидация берет свои корни в клиент-центрированной традиции (Linehan 1997b; см. также замечательную работу «Пересмотренная эмпатия» [Bohart & Greenberg, 1997]).
Возникает желание посвятить последнюю главу стратегиям, направленным на изменения, как главной движущей силе терапии, наиболее эффективной помощью, которую вы можете предложить, как будто поведенческая терапия — это рычаг, которому требуется противовес в виде валидации для того, чтобы пациент смог достичь изменений. Но такие взгляды ошибочны и чрезмерно упрощены. Они не принимают во внимание значительные изменения, которые валидация производит сама по себе. Такие взгляды также приводят психотерапевта к ошибочной мысли, что валидация является для нас как для психотерапевтов настолько естественной частью, что никакое дополнительное обучение или практика не требуются для того, чтобы использовать ее. Фактически, активная, упорядоченная и точная валидация требуется для того, чтобы регулировать эмоции и таким образом создавать условия для прочих изменений. Когда пациенты имеют опыт стойкой инвалидизации и эмоционально очень уязвимы, предоставление валидации намного сложнее, чем может показаться.
ПОНИМАНИЕ РОЛИ ВАЛИДАЦИИ
В РЕГУЛЯЦИИ ЭМОЦИЙ
Пример из практики: Миа
Миа обратилась к психотерапии для того, чтобы получить помощь в проблемах на работе, но все оказалось гораздо серьезнее, чем просто проблемы в сохранении места работы. Когда позднее пациентка была уволена, ее психотерапевт временно отсрочила оплату, согласившись с тем, что Миа вернет долг тогда, когда снова будет работать. Сейчас Миа проходит собеседование на новую должность. Она пришла на сессию и рассказала психотерапевту о состоявшемся собеседовании в компании, в которой она мечтала бы работать — но человек, проводивший это собеседование, был необыкновенно груб и задавал ей некоторые наводящие вопросы для того, чтобы «заставить ее жаловаться на предыдущих работодателей». Психотерапевт задала вопрос, какие, по мнению пациентки, безопасные вопросы он мог задать для того, чтобы оценить ситуацию и узнать, что Миа хочет делать дальше, но не валидировала то, что человек, проводивший собеседование, был невероятно груб. Миа повторила вопросы сотрудника драматическим, допрашивающим тоном, а затем сказала, что уже набросала черновик письма с заголовком «Спасибо за проведенное собеседование», в котором перечислила все некорректные вещи, которые он произнес. Психотерапевт посчитала, что Миа неверно истолковала обычную неоднозначность высказываний и тона, что также проявлялось у пациентки во время терапевтических сессий. У нее возникло желание помочь Мии перенести подобные неизбежные аспекты собеседований, потому она произнесла: «Что ж, могу сказать, что тон, которым говорил сотрудник, был неприятен, но вопросы сами по себе достаточно обычны для собеседования при принятии на работу». Миа вспыхнула от ярости. «Если вы хотите, чтобы я выплатила вам ту сумму, которую должна, я заплачу, только скажите об этом!». «Тише!» — очень мягким тоном произнесла психотерапевт. — «Вы неправильно поняли меня, я знаю, что это собеседование было для вас очень важным», после чего, тревожась о том, чтобы не оттолкнуть Мию от себя, но чувствуя раздражение, нараспев произнесла, пытаясь скрыть собственную эмоциональную реакцию: «Послушайте, ни я, ни сотрудник, проводивший собеседование, не собираемся морочить вам голову… Но я знаю, что подобные ситуации действительно сбивают вас с толку». Миа воспринимает поведение психотерапевта как снисходительное и унизительное, но на ее лице отображается презрение. Психотерапевт какое-то время молчит, пытаясь собраться с силами и сориентироваться в разговоре, что вызывает у Мии приступ паники,
поскольку она со слезами на глазах ожидает, что психотерапевт откажется с ней работать, и у нее не получится получить необходимую ей помощь.
Для психотерапевта валидация и даже эмпатия могут вызывать сложности в
подобных ситуациях. Если бы над головой психотерапевта появился кружок со словами, как в комиксах, он мог бы гласить следующее: «Я верила в вас настолько, что позволила вам задолжать мне деньги, и вы подвергаете сомнениям мои мотивы?! Я ради вас жилы рву». По ее мнению, в этом кружке еще могли бы быть такие слова: «Если она отправит это письмо, у нее будет суицидальный кризис… Выпустите меня отсюда». Но у Мии есть веские причины не доверять другим людям. Повторяющаяся ложь, публичное унижение и принуждение сдерживать эмоции были нормой в ее семье, что усилило ее подозрительность едва ли не до паранойи. Можно понять ее чувствительность и склонность неверно истолковывать ситуации и видеть в них западню, в которую она попадется и от которой пострадает. Зная историю Мии и понимая ее чувствительность, психотерапевт мягко предлагает обратную связь, но даже деликатные формулировки воспринимаются пациенткой как плохое обращение и пытка. Прокладывая дорогу среди таких укоренившихся, слишком долго используемых паттернов для того, чтобы уточнить ее ошибочные представления, психотерапевт
очень рискует сделать неверный шаг.
Тем не менее, реакции Мии являются не только ошибочными представлениями, вполне ожидаемыми, если принять во внимание прошлую инвалидизацию; они возникают по той причине, что она чувствует инвалидизацию сейчас, и она исходит от ее психотерапевта в настоящем взаимодействии. Первым шагом со стороны психотерапевта была оценка того, насколько неверно Миа воспринимает ситуацию, то есть, найти, что является ошибочным или необоснованным в реакции Мии. Это вызвало у нее всплеск эмоций, которые можно выразить следующим образом: «Никто мне не верит, никто не защитит меня; мне нужно защищаться самостоятельно, или такие вещи будут происходить и дальше». Ее поведение становится более эмоциональным. По мере того, как психотерапевт продолжает вести свою линию, напряженно ходя на цыпочках вокруг эмоциональности Мии, у нее возникает ощущение, что психотерапевт не замечает ее попыток объяснить, насколько собеседование встревожило ее. Она начинает недоумевать, почему
психотерапевт не может этого понять, осознавая ее попытки быть деликатной, но ошибочно воспринимая это как указание на то, что психотерапевт хочет, чтобы она устроилась на работу, чтобы получить деньги. Когда психотерапевт произносит «подобные ситуации действительно сбивают вас с толку», то снова подталкивает Мию к ошибочному пониманию ситуации. Она воспринимает эти слова как унизительное для нее заявление. Когда психотерапевт мягко напоминает Мии, что знает, насколько важна для нее работа, то провоцирует диалектический сдвиг к самоинвалидизации и презрению к себе: «Я так глупа, я слишком сильно на все реагирую. Каждый человек может где-то работать, а что не так со мной?!». Выражение презрения на лице Мии, замеченное психотерапевтом, было направлено на нее саму. Затем, среди всего этого, Миа почувствовала, что психотерапевт от нее отдаляется. Психотерапевту нужно было отдалиться, и она сделала это для того, чтобы взять себя в руки и помочь Мии. Однако, отдаление со стороны психотерапевта в тот момент, когда Миа в ней нуждалась, усилило переживаемый ею стресс: если она действительно настолько не может контролировать себя, насколько ей это представляется, почему психотерапевт не помогает ей? Разве она не видит, как все плохо? Мии кажется, будто она попала в ловушку страшного сна, где все, что бы она ни делала, не помогает, и единственное, что давало ей чувство защищенности, — то, что психотерапевт на ее стороне, — ускользает. По мере усиления эмоционального напряжения возрастает и возможность крайних проявлений проблемного поведения. Высок риск того, что сессия пойдет вкривь и вкось, и Миа пойдет домой в еще худшем состоянии, чем пришла. Такой сценарий типичен, и он способен дезорганизовать как психотерапевта, так и пациента.
Нормальное влияние инвалидизации
При взаимодействии с пациенткой любому психотерапевту сложно было бы заметить, что является обоснованным и нормативным в более эмоциональном поведении Мии, и особенно сложно — понять, каким образом собственные реакции психотерапевта ухудшают ситуацию. Когда за эмоциональной вспышкой Мии последовали инвалидизирующие реплики со стороны психотерапевта (вопросы о том, как Миа «толкует» ситуацию), эмоции Мии усиливаются, и она выражает их более интенсивно. Так же было бы у каждого из нас. Это естественный физиологический процесс, вызываемый инвалидизацией, который выражается усилившимся возбуждением и чувством потери контроля над собой (Shenk & Fruzzetti, 2011). Каждый из нас обнаруживал, что его эмоции усиливаются, и он начинает выражать их более интенсивно после того, как кто-то выразил сомнение в нашем понимании ситуации. Если мы довольно длительное время всесторонне сталкиваемся с таким сомнением относительно чего-либо, имеющего для нас чрезвычайно важное значение, наши эмоции и их проявление доходят до крайностей. Нам не удается усваивать новую информацию и сделать усилие, чтобы восстановить контроль над собой. Это
нормально. В данном случае, психотерапевт не принял в расчет того что нормальная реакция пациентки на инвалидизацию с ее стороны повлечет за собой эмоциональное возбуждение.
Столкнувшись с инвалидизацией, в зависимости от нашего опыта и темперамента, мы можем усилить проявление эмоций или же приложить намеренное либо неосознанное усилие для того, чтобы их сдержать. Если эмоции сильны, но мы способны их контролировать, мы можем остановиться, притупить эмоции, отсрочить их, замолчать, замаскироваться, избежать, отдалиться, либо же выборочно фокусировать свое внимание. Наши собственные реакции могут вызывать у нас презрение, страх или стыд (вторичные эмоции). Те, кто лучше владеет навыками управления эмоциями, могут испытывать очень сильные переживания, но у нас есть способность так модулировать выражение своих эмоций, чтобы соответствовать обстоятельствам, существующим в обществе. Например, психотерапевт Мии умышлено принимает более расслабленную позу и замедляет дыхание, когда замечает признаки собственной дисрегуляции.
Когда речь идет о чем-то важном (как в случае с Мией), а другие люди не реагируют на наши эмоциональные проявления, каждый может дойти до дисрегуляции и, выражаясь образно или в буквальном смысле, закричать: «Вы не понимаете!». Очевидно, не все обращаются к умышленному нанесению себе телесных повреждений, чтобы решить проблему дисрегуляции, но основные психологические процессы одинаковы как у пациента, так и у психотерапевта. Инвалидизация провоцирует усиление эмоций, сужает наше восприятие, мышление и порывы к действиям, заставляя концентрироваться на том, чтобы как-то отреагировать на угрозу. Единственное, что для нас имеет значение — донести до сознания собеседника то, что мы хотим сказать.
Для наших пациентов дисрегулированные переживания и их выражение могут войти в привычку, стать такой реакцией, которая мгновенно возникает в первую очередь, что, в свою очередь, быстро формирует сложные паттерны в межличностных отношениях. Данный процесс может происходить так быстро и в настолько неожиданных контекстах, что как психотерапевт мы пропускаем переход от раздражителя (то есть, нашей непреднамеренной инвалидизации) к сильным эмоциям. Мы неожиданно обнаруживаем, что пациент почему-то находится в чрезвычайно дисрегулированном состоянии. Все усложняется. Процесс психотерапии превращается в минное поле для обеих сторон.