ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 574
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Что сложно перенести как пациенту, так и психотерапевту, так это то, что инвалидизация нужна — психотерапевту необходимо сообщать пациентке о том, что является неэффективным и нецелесообразным в реакциях Мии. Без корректирующей обратной связи со стороны психотерапевта (о том, каким образом лучше всего воспринимать поведение сотрудника, проводившего собеседование, и как реагировать на него) Миа снова окажется без работы; если не исправить ее восприятие мотивов психотерапевта, ее доверие будет подорвано. Ее эмоции слишком сильны, как нормативно, так и практично: они способны перечеркнуть усилия, которые им обеим нужно приложить, чтобы помешать ей отправить слишком резкое письмо интервьюеру. Оставить эту тему нецелесообразно. Также не принесет пользы согласие с тем, что является необоснованным («Да, этот человек ведет себя как последняя сволочь. То, что он с вами так разговаривал, не вписывается ни в какие рамки!»). Психотерапевт должен инвалидизировать (или хотя бы избегать валидации) эмоциональные реакции, когда они несоразмерны или основываются на ошибочном восприятии. Чтобы помочь пациенту измениться, часто требуется активная и повторяющаяся инвалидизация, что несовместимо с достижением его долгосрочных целей. Все же, повторяющаяся инвалидизация обычно вызывает эмоциональное возбуждение и ведет к дисрегуляции, что препятствует обучению пациента и гибкому реагированию с его стороны. Когда пациент предельно чувствителен, каким образом мы можем помочь ему достичь изменений и обучиться чему-то новому? Использование валидации наподобие того, как вы бросаете голодной собаке кость, не сработает в ситуациях подобного рода. (Просто вспомните, что было, когда вы в последний раз сказали любимому человеку, который был зол на вас «Да, дорогая, наверное, тебе было тяжело, когда я это сделал».) Требуется нечто гораздо более сложное. Психотерапевт должен одновременно ориентироваться на цели пациента и оставаться открытым тому, что следует валидировать в его реакциях, не усиливая дисфункционального поведения, не провоцируя такую эмоциональную реактивность, которая сорвет выполнение терапевтической задачи, а также не теряя из виду изменения, которых необходимо достичь. Например, в случае с Мией психотерапевту следует оставаться открытым тому, что тон сотрудника, проводившего собеседование, действительно был неприятным; возможно, ей понадобится валидировать крайне интенсивные эмоциональные переживания (вспыхнувший гнев был настолько силен, потому что Миа, возможно, не могла достичь невероятно сложной цели), при этом не валидируя проблематичное выражение эмоций (ответный удар в виде письма вряд ли в ее интересах).
ЭФФЕКТ ТОЧНОЙ, АККУРАТНОЙ ВАЛИДАЦИИ
Валидация сама по себе облегчает физиологическое возбуждение. Другими словами, валидация напрямую регулирует эмоции (Shenk & Fruzzetti, 2011). Также валидация выявляет адаптивное реагирование, способное регулировать эмоции. Когда вы валидируете аккуратно и точно, то не только ослабляете возбуждение, но также провоцируете возникновение альтернативных реакций. Удачно сформулированная и эмоционально экспрессивная валидация вызывает новые, более адаптивные эмоции, что, в сущности, означает, что вся система пациента реорганизовывается. Подобно тому, как слова, подобранные великим писателем, вызывают те или иные эмоции, так и то, что говорит психотерапевт, способно спровоцировать у пациента разнообразные переживания.
Можно сказать, что подобным образом мыслила психотерапевт, когда Миа говорила о том, что интервьюер был необыкновенно груб. Психотерапевт могла бы сказать, искренне и с чувством: «Какая досада! Вы так ждали этого собеседования, вы наверняка очень разочарованы». Как бы ответила Миа?
МИА: Да, очень! И это меня очень разозлило! Я нашла всю информацию об этой компании, какую только можно найти; я часами обсуждала с другом, что можно сделать с пробелами в моем опыте работы. А потом эта сволочь все портит!
ПСИХОТЕРАПЕВТ: О, Миа, мне так жаль. Я знаю, что вы приложили столько усилий для того, чтобы подготовиться, и вы действительно очень ждали этого собеседования.
МИА: Да… (На глаза наворачиваются слезы, когда она думает о том, сколько зависело от этого собеседования.)У меня просто больше не будет такой возможности, это то, что бывает раз в жизни.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, это был уникальный шанс…
МИА: (Глаза наполняются слезами.)
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Это действительно больно… Мм. Хмм.
Психотерапевт медленно подводит Мию к полному выражению ее первичной адаптивной эмоции разочарования. Миа начинает плакать и вздыхает. Психотерапевт также делает глубокий вдох, пользуясь моментом для того, чтобы оценить, как много усилий приложила Миа для того, чтобы подготовиться к собеседованию, а также предположить, насколько сильны были бы ее собственные эмоции, если бы возможность получить идеальную работу была упущена. Такая более полная оценка позволяет ей начать структурировать меры, направленные на изменения, которые были бы применимы к вспыльчивости Мии и неуравновешенности ее эмоций, а также к эмоциям любого другого человека, стоящего перед лицом подобной угрозы.
Затем психотерапевт может продолжить:
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Знаете, сейчас у меня такое чувство, будто только что произошел взрыв, рев сирен затихает, а вы находитесь в центре всего этого. И хотя вы чувствуете себя опустошенной и плачете, вы держите наготове ваши пистолеты и будете стрелять, как только кто-то пошевелится. Я вас понимаю правильно? Опасность очень велика, вы в полной боевой готовности?
МИА: (Кивает.) Так оно и есть. (Поднимает палец, будто стреляя в психотерапевта.)
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Так оно и есть. И мне хочется сказать: «Не стреляйте мне в голову! Я друг!» (Поднимает руки.)Прежде чем я скажу еще что-нибудь, мне бы хотелось попросить: «Послушайте, не стреляйте — хорошо?». (Становится серьезной.)Я знаю, как сильно вы этого хотели, как много вы сделали, как много это для вас значит, понимаете?.. (Делает паузу, смотрит Мии в глаза.)
МИА: (Еще плачет, но улыбается и немного расслабляется.)
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Можно мне опустить руки? Прежде чем мы станем на тропу войны, мне бы хотелось предложить одну идею… Вы не против? Вы со мной?
Когда психотерапевт валидирует, он или она может делать это такими способами, которые провоцируют и усиливают альтернативные адаптивные реакции в той же ситуации, в которой они отсутствовали при всей их необходимости. В определенный момент разнообразные сложные эмоции вспыхивают, одни в полную силу, другие слабее. Когда психотерапевт направляет внимание пациента и провоцирует возникновение адаптивной эмоции с помощью валидирующих комментариев, тогда, на самом деле, также направляются восприятие пациента, его ощущения, запоминание и порывы к действиям, связанные с данными эмоциями. Другими словами, валидация может повлечь за собой соответствующую полную реакцию, включающую в себя адаптивную эмоцию. Таким образом, более гибкая и адаптивная реакция может стать возможной в ближайшем промежутке времени. В вышеупомянутом примере использование валидации служит двум целям — снизить напряжение и спровоцировать возникновение адаптивных эмоций. Достижение данных целей делает возможным продуктивный разговор с Мией, пребывающей в эмоциональном, но не дисрегулированном состоянии.
Точная валидация может иметь невероятную силу, но иногда ее так же невероятно сложно применять, когда она наиболее необходима. Поэтому в данной главе будут подробно рассмотрены разнообразные подробности. Во-первых, в общих чертах будет описано, что следует валидировать в работе с пациентами, склонными к эмоциональной дисрегуляции. Затем будут предоставлены методические рекомендации по использованию стратегий валидации: (1) поиск предмета валидации; (2) «знай своего пациента»; (3) валидация того, что обосновано и резонно, инвалидизация того, что не обосновано и не резонно; (4) валидируйте на наиболее высоком возможном уровне. Помня о данных совместно используемых основных концепциях, рассмотрим, как следует применять валидацию для стабилизации эмоциональной регуляции, а также приведем в пример случай из клинической практики, иллюстрирующий совместное использование стратегий валидации и стратегий, направленных на изменения.
ЧТО ВАЛИДИРОВАТЬ
Когда пациент эмоционально дисрегулирован
Почти в каждой ситуации и почти с каждым пациентом можно говорить о пользе валидации того, что его проблемы важны (важность проблемы), что задача труднодостижима (сложность задачи), что болезненные эмоции или ощущение потери контроля над собой обоснованы, и что конечные цели пациента благоразумны, даже если не в том смысле, в котором он или она видит все в данный момент.
Крайне важно валидировать точку зрения пациента, то есть, его взгляды относительно того, где он находятся, видение текущих жизненных проблем и убеждения относительно того, каким образом можно или нельзя достичь изменений. Если пациент не верит, что психотерапевт действительно понимает дилемму (то есть, точно представляет, как болезненно и сложно меняться, или насколько проблема важна), он или она не будет доверять предложенным психотерапевтом способам решения проблемы, а также не будет считать их подходящими или адекватными. Взаимодействие будет ограничено, как и способность психотерапевта помочь пациенту измениться.
Например, вы находитесь на конференции, и вам звонят из отделения интенсивной терапии. Медсестра объясняет, что кто-то из ваших близких находится в крайне тяжелом состоянии, и вам необходимо подписать согласие на лечение, прежде чем необходимые медицинские меры могут быть предприняты. Вы просите объяснить, как добраться до больницы. Медсестра говорит, что следует «выехать на шоссе, затем ехать на юг, пока не доберетесь до…». Но вы перестаете слушать ее сразу после слова «юг» — вы полагаете, что место проведения конференции таково, что вам на самом деле нужно ехать по магистрали на север. Вы пытаетесь сказать об этом, но медсестра продолжает настаивать: «Нет, просто поезжайте на юг, а затем…». Вы чувствуете, что начинаете паниковать; она вас не слушает! Она не знает, где вы находитесь. Она должна понимать, где вы находитесь, прежде чем помочь вам определить, каким образом вы можете добраться до того места, куда вам нужно. Вы выражаете свои эмоции более интенсивно — ставки чрезвычайно высоки.
С нашими пациентами подобное происходит часто. У них есть определенное восприятие своего положения; затем мы начинаем давать указания, производя на пациентов впечатление, будто мы не знаем, где они находятся. Мы настаиваем. Это пугает и злит их. Важно понимать, кто лучше осознает положение пациента, и как его положение соотносится с тем, куда он хочет попасть. Если медсестра из отделения интенсивной терапии права, ей следует привести аргументы и успокоить вас четким указанием на то, что ей точно известно ваше местоположение. Но если правы вы, медсестре необходимо оставаться открытой вашему воздействию. Часто раскол во взаимодействии между психотерапевтом и пациентом связан с именно таким несогласием касаемо положения пациента относительно его целей; по этой причине можно говорить о крайней важности валидации и достижения единого мнения в данном вопросе.
Когда реакция пациента обоснована и не обоснована одновременно
Часто можно столкнуться с тем, что одну и ту же реакцию можно рассматривать как обоснованную и необоснованную одновременно. Реакция в виде чувства ненависти к себе может быть уместной и допустимой (обоснованной), но в то же время и неэффективной (необоснованной), поскольку противоречит тактике решения проблемы, требующей от пациента воздержания от ненависти к себе и связанного с этим чувством поведения. Или, например, вы забыли некий факт, важный для пациентки, не осознавая, что это произошло. В течение разговора пациентка становится чрезмерно веселой и не говорит ничего важного, имеющего отношение к обсуждаемой теме. Когда вы вслух выражаете удивление относительно изменения в настроении пациентки и глубины разговора, она отмахивается от вашего беспокойства. Реакция пациентки может быть обоснованной с точки зрения ее предыдущего опыта (например, если ее воспитание не позволяет акцентировать внимание на ошибках и неудачах других людей либо же напрямую выражать вызываемое ими раздражение) или текущих обстоятельств (если ваш тон хоть немного является защитным или обвинительным, и логично предположить, что вы не захотите открыться для получения обратной информации). Но в то же время, ее реакция не обоснована, если она мешает вам корректировать ваше поведение, когда действительно нужно оказать ей помощь.