ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 571
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Сложности в обнаружении того, что является обоснованным
Если определить, что в реакции пациента является обоснованным, сложно, следует сначала поискать, каким образом она может быть уместной и резонной в существующем контексте. В процессе психотерапии интерес к тому, есть ли у психотерапевта дети, уместен, если пациент хочет оценить, сможет ли врач понять его трудности как родителя (болтовня о новом шорт-стопе в «Сиэтл Маринерс» обоснованной не будет). Иногда психотерапевты с подозрением относятся к такому интересу. Валидировать — это обращать внимание на то, насколько подобные вопросы уместны, и не являются ли они патологией. Во-вторых, следует обратить внимание на то, может ли реакция быть допустимой и оправданной тем или иным образом. Ищите факты, логические заключения, общепринятое основание, придающие реакции разумность и рациональность. С точки зрения пациента логично предположить, что он меня раздражает, если я поздороваюсь с ним более прохладно в приемной после того, как он отправил мне сообщение, полное личных выпадов и критики. В-третьих, попытайтесь обнаружить, что делает ту или иную реакцию эффективным способом достижения определенного немедленного результата. Даже очевидно необоснованное поведение может быть обосновано с точки зрения быстрого произведения определенного эффекта. Нанесение порезов на руки в результате слишком сильного эмоционального стресса резонно, если учесть тот факт, что часто оно помогает справиться со слишком сильными и болезненными эмоциями: это эффективная стратегия регулирования эмоций. Конечно, реакция может быть обоснованной с разных ракурсов. Когда пациентка говорит, что ненавидит себя, чувство ненависти уместно и оправданно, если человек совершил поступок, противоречащий его собственным ценностям (например, намеренно причинил вред другому человеку в приступе гнева). Наконец, каждая реакция обоснована с исторической точки зрения — все факторы, необходимые для формирования такой модели поведения, имели место быть: что же удивительного в том, что пациент ведет себя именно так, а не иначе?
Прочие цели валидации
В любой ситуации можно валидировать эмоции, поведенческие или когнитивные реакции, равно как и способность пациента в конце концов достичь своих целей. Чтобы развить адаптивную эмоциональную регуляцию, необходимо иметь опыт переживания и выражения первичных эмоций. Валидация необходима для развития такой способности. Таким образом, пытайтесь понять эмоции пациента, непосредственно валидируйте его первичные эмоции (то есть, «чувство грусти обосновано») и поощряйте выражение эмоций. Обращайте внимание на эмоции пациента и выражайте их словами (например: «Мне кажется, у вас в глазах слезы; мне бы хотелось знать, грустно ли вам прямо сейчас»). Это помогает в обучении пациента навыкам.
Чтобы валидировать поведенческие реакции, уделяйте внимание поведению и говорите о нем. Например, замечайте, когда пациент сам возлагает на себя требования; стандарты желанного поведения нереальны; пациент испытывает чувство вины, критикует себя, либо же использует иные стратегии наказания (определите значение понятия «должен»). Противодействуйте этому «должен» (то есть, доносите до пациента, что все модели поведения в принципе можно понять). Примите это «должен» (то есть, реагируйте на поведение пациента неосуждающе и проверьте, можно ли это «должен» перефразировать в «должен, чтобы»).
Чтобы валидировать когнитивные реакции, определяйте гипотезы и анализируйте их, найдите «зерно истины» в когнициях пациента, признайте способность пациента определять, что является разумным или верным (здравый ум), а также уважайте его ценности.
Чтобы валидировать способность пациента достичь желаемых ценностей, допускайте лучшее, подбадривайте пациента, концентрируйтесь на его силе, отвергайте/ослабляйте внешнюю критику, а также оставайтесь реалистичным в оценке его способностей. (Мне всегда нравилось то, как Линехан [1993a] использует для данного вида валидации пример так называемого «чирлидинга». Выигрывает ли ваша команда со счетом 14:0, или проигрывает на последней минуте игры, на грязном поле — ваша реакция как чирлидера будет одинаковой. Рядом со зрителями, затем в автобусе по дороге домой, затем во время следующей игры.)
Данные принципы того, что следует валидировать, представлены в таблице
4.1. Теперь же, имея представление о данных концепциях, рассмотрим подробнее комплексное использование стратегий валидации как соединение четырех этапов.
| ТАБЛИЦА 4.1. Что валидировать • Первичные эмоции пациента и их выражение • Поведение пациента: обращайте внимание и проговаривайте • Когниции пациента: анализируйте его или ее мысли, предположения и ценности • Способность пациента достичь своих целей Когда пациент эмоционально дисрегулирован, следует валидировать следующее: • Важность проблемы • Сложность задачи • Эмоциональную боль пациента • Причины, по которым пациент чувствует, что потерял контроль над собой • Резонность конечных целей пациента (как и выбранные средства достижения этих целей) • Точку зрения пациента относительно его положения Если сложно найти, что валидировать, следует обратиться к следующему: • Предыдущий опыт пациента • Все, что можно счесть правомерным с точки зрения фактов, логических заключений либо общепринятых оснований • Все, что можно назвать подходящим или эффективным средством для достижения определенной цели |
КАК ВАЛИДИРОВАТЬ
Поиск обоснованного
Следует активно искать то, что является обоснованным в реакциях и поведении пациента, помня о том, что всегда есть что-то,что является обоснованным. Вы не делаете реакции пациента обоснованными. Вы находите то,
что является обоснованным. «Психотерапевт наблюдает, познает и утверждает, но не создает обоснованность. То, что является обоснованным, предшествует терапевтическим действиям» (Линехан, 1997b, стр. 356).
Знай своего пациента (а также литературу по психопатологии и нормальной психологии)
Следует быть осведомленным о том, что является и не является обоснованным для каждого отдельного пациента. В этом случае тщательное изучение вопроса о том, что является нормальным с точки зрения психологической науки, а также о том, как возникает и развивается психопатология, становится для психотерапевта настоящим подспорьем. Следует помнить о формулировке случая, в особенности, о последовательности эмоций, обычной для пациента — что вероятнее всего является первичными эмоциями для конкретного пациента, а что вторичными? Следует постоянно быть осведомленным о текущем эмоциональном возбуждении пациента и о том, как оно влияет на его способность обрабатывать новую информацию, и соответственно применять стратегии, направленные на изменения, и валидацию, сохраняя между ними баланс.
Валидация того, что обосновано и резонно, инвалидизация того, что не обосновано и не резонно
Следует быть точным в том, что именно вы валидируете. Приведем такой пример. Беттина думает о том, чтобы переехать к типичному «плохому парню», с которым познакомилась в прошлые выходные, и который очаровал ее в танцевальном клубе (четвертый плохой парень за последние три месяца). Она попросила, чтобы сегодня вся сессия целиком была посвящена тому, как удержать
эти отношения. Как уже бывало раньше, Беттина отменила совместные планы с друзьями и махнула рукой на важные дела, поскольку новый парень мог позвонить, и у нее не осталось энергии на то, чтобы продолжить искать работу. Принимая во внимание прошлый опыт, данная ситуация в глазах родителей Беттины является надвигающейся катастрофой. Необоснованное может резать глаза, и вы можете проигнорировать либо упростить ее чувство любви и сильное желание сохранить эти отношения. Но пренебрежение инвалидизирует как обоснованный, так и необоснованный аспекты проблемы.
Вместо этого следует валидировать то, что является обоснованным (возможно, указать на резонность конечной цели в виде романтической любви или конкретных качеств, привлекающих пациентку в мужчинах), одновременно инвалидизируя необоснованное (то есть, настаивать на том, что программа сессии включает адекватный план по превентивному разрешению жизненных кризисов). Чтобы инвалидизировать то, что является необоснованным, следует описывать происходящее и отказаться от суждения, делая акцент на том, что конкретная реакция нецелесообразна или неэффективна. Например, психотерапевт Беттины может сказать: «Соглашусь, одна из важнейших наших целей заключается в том, чтобы помочь вам построить крепкие отношения, основанные на любви, в которых вы действительно нуждаетесь; и один из аспектов, над которыми нужно поработать — это то, что возникновение новых отношений лишает вас какой-либо мотивации к работе над тем, что позволяет вам уважать себя. Это усиливает ненависть к себе; тогда вы становитесь более эмоционально зависимой и начинаете давить на любимого человека, чтобы он помог вам почувствовать себя лучше. Если мы не сможем разумно распределить время сегодняшней сессии, все резко ухудшится».
Затем можно искренне, с эмпатией описать то, что является обоснованным,
а что нет, и вам необязательно быть очень деликатным. Вы можете «полезть к черту на рога» и свободно говорить пациенту все так, как оно есть, не пытаясь приукрасить.
Валидация на наиболее возможном высоком уровне; действия говорят громче слов
Линехан (1997b) выделила шесть уровней валидации (описание которых приведено ниже); шестой уровень является самым высоким. На каждом этапе не следует полагаться на одно только вербальное выражение валидации: невербальное выражение также необходимо и иногда оказывается более эффективным. Другими словами, если вы стоите на подоконнике на четвертом этаже горящего здания, и пожарный проявляет к вам интерес, точно понимает ваш стресс и искренне говорит о том, что он оправдан, этого будет недостаточно! Вам нужно, чтобы он схватил вас за руку и помог оказаться в безопасности. Функциональная валидация — реагирование на переживания пациента как на обоснованные и потому убедительные — крайне необходима. Вербальная валидация сама по себе, когда требуется еще и функциональная валидация, — это ошибка, часто допускаемая психотерапевтами.
Первый уровень: слушайте с полным вниманием; будьте бдительны
Слушайте пациента и наблюдайте за ним непредвзято и безоценочно, и сообщайте о том, что его реакции обоснованы, слушая и не осуждая. К примеру, скажем, психотерапевт выслушал просьбу Беттины о том, чтобы поговорить о ее молодом человеке так, будто эта история была совершенно новой, не толкуя ее исключительно с позиции патологического рекуррентного паттерна.
Второй уровень: точно повторите полученную от пациента информацию
Дайте пациенту знать, что вы его понимаете, повторяя или перефразируя полученную от него информацию, используя выражения, близкие к тем, которые использует пациент, не добавляя собственных интерпретаций. Оставайтесь неосуждающим, то есть, не акцентируйте внимание на улучшениях или поощрении, либо же оценке эффективности или положительных качеств, вместо этого просто говорите о том, что есть. «Вот что происходит сейчас с вами».
Третий уровень: четко сформулируйте невербализованные эмоции, мысли
или поведенческие паттерны
Воспринимайте то, о чем не сообщается прямо, но что подразумевается, чтобы пациенту не пришлось разъяснять все, что с ним происходит. Пациенты с опытом стойкой инвалидизации настолько чувствительны, что зачастую, сообщив вам совсем немного, чувствуют себя так, будто рассказали о себе все; либо же они так привыкли скрывать или контролировать выражение своих эмоций, что вам необходимо улавливать все с помощью малозаметных сигналов, подаваемых пациентом. Гринберг (2002) переиздал информацию, предложенную Труа и Каркхаффом (1967), касающуюся вещей, близких к тому, что можно отнести к первым трем уровням валидации. Валидируя, психотерапевт «безошибочно отвечает на разнообразные ощущения пациента в соответствии с их интенсивностью. Не колеблясь, психотерапевт распознает все тонкости эмоциональных переживаний и сообщает пациенту, что понимает самые глубокие его переживания. Психотерапевт полностью настроен на то, чтобы улавливать изменения в эмоциональных переживаниях пациента, воспринимает каждое из его ощущений и озвучивает их соответствующими словами и тоном. Чувствительно и точно психотерапевт развивает данные пациентом намеки в полноценную (хотя и предварительную) проработку чувств и переживаний» (Greenberg, 2002, стр. 78).