ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 553
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Иветт с помощью психотерапевта тщательно готовилась к тому, чтобы справиться с чувством стыда, которое, как полагалось, она будет испытывать во время длительного контакта с семьей в течение всего вечера субботы. Иветт следовала плану, согласно которому ей нужно было делать краткие перерывы и уходить на кухню, чтобы собраться с силами. Неожиданно женщина, нанятая для обслуживания вечеринки, заговорила по-испански, и Иветт с радостью попрактиковалась в испанском для того, чтобы отвлечься. Однако, когда Иветт вернулась в столовую, один из гостей принял ее за официантку, обращаясь с ней в довольно снисходительной манере. Вместо того, чтобы объяснить его заблуждение, Иветт услужливо помогла ему, а затем посмеялась, когда вернулась на кухню. Иветт не знала, что ее отчим слышал всю эту сцену. Он последовал за ней на кухню и сказал: «Твое поведение неуместно. Не приходи сюда и не позорь меня». Иветт справилась с этой ситуацией с помощью навыков. Она успокоила отчима и старательно извинилась перед ним, так что с его точки зрения недоразумению был положен конец. Затем Иветт рано ушла с вечеринки, ни с кем не попрощавшись. Ее мать, позднее заметившая ее отсутствие, услышала такую версию событий, как их видел отчим, и это вызвало у нее беспокойство. Когда Иветт не ответила на телефонный звонок, ее мать начала паниковать и позвонила психотерапевту дочери. Психотерапевт дозвонилась до Иветт и оценила риск суицида. Хотя порывы к совершению суицидальных и аутоагрессивных действий были ощутимы, Иветт в достаточной степени контролировала себя. Психотерапевт посоветовала ей отправить матери сообщение («У меня все хорошо; извини, что заставила тебя беспокоиться; я не хотела испортить вечеринку Билла. Сейчас на концерте, разговаривать не могу, позвоню завтра»). Иветт также согласилась на следующий день поговорить с психотерапевтом. Психотерапевт позвонила матери Иветт, чтобы удостовериться, что она получила сообщение и убедить в том, что ее дочь очень усердно работает в процессе лечения.
В воскресенье Иветт позвонила психотерапевту, консультация прошла хорошо, она чувствовала, что составленный ими план поможет ей справлять с ситуацией до запланированной на вторник сессии. Несмотря на это, поздно ночью в субботу Иветт оставила сообщение на автоответчик на рабочий телефон психотерапевта, где едва слышным голосом произносила: «Я так не могу. Я опять слышу голоса… Вы не выдержите меня… Я так не могу…». Психотерапевт прослушала сообщение в понедельник утром, снова поговорила с Иветт и узнала, что та провела воскресную ночь за написанием прощального письма матери. Несмотря на то, что Иветт во время телефонного разговора была предельно пассивна, психотерапевту удалось уговорить ее назначить срочную встречу ее психиатру, чтобы получить помощь относительно психопатических симптомов и проблем со сном.
Днем в понедельник психотерапевт встретилась с консультационной группой и описала дилемму: ложная дееспособность пациентки и ее скрытность усложняли оценку суицидального риска; такой вариант снижения стресса как, например, прекращение обучения, будет воспринят Иветт как поражение; госпитализация же обычно только усиливала ее суицидальное поведение. В довершение всего, психотерапевт планировала на этих выходных выбраться за город со своим новым молодым человеком. Один из участников консультационной группы сказал: «Почему-то у меня в голове возникает образ коня, запутавшегося в колючей проволоке. Чем усерднее борется Иветт, тем больше она запутывается, и она то бьется, то пассивно лежит, потому что знает, что сама не сможет выбраться». Другой участник добавил: «Да, и вам нужно срочно вытащить ее оттуда, потому что ваш новый ковбой уедет в закат без вас, если вы будете слишком долго возиться с этой чертовой лошадью!». Юмор и метафора помогли психотерапевту стабилизироваться и настроиться на необходимость быть осмотрительной, говорить пациентке о том, чтобы та «оставалась спокойной» и не делала ничего, что ухудшило бы ситуацию, пока они работают над решением ее проблем, одно звено за другим. Психотерапевт также осознавала необходимость обсудить, следует ли ей принимать звонки во время выходных, когда она будет за городом со своим молодым человеком. Она хотела определиться со своими пределами, прежде чем встретится с пациенткой на следующий день.
Встреча с консультационной группой помогла ей определиться в своих целях. В связи с большим количеством целей и старательной работой Иветт над выполнением задач она решила в преддверии выходных продлить сессию и провести консультацию по телефону в субботу, вдобавок к тому, что она договорилась с врачом, ведущим групповые тренинги, который очень нравился Иветт, что в выходные он будет доступен по телефону. За время сессии психотерапевту нужно было подтолкнуть Иветт к позиции более активного решения проблем, чтобы они могли предотвратить госпитализацию и ухудшение кризиса. Как минимум, ей нужно было:
• собрать информацию о суицидальном риске, понимая, что ложная дееспособность пациентки потребует настойчивости;
• поработать над основными проблемами, которые вызвали мысли о суициде и привели к написанию прощального письма матери, а именно:
o нарушение сна и психопатические симптомы;
o ожидание неудачи в обучении и унижений со стороны отчима.
Во время таких критический сессий психотерапевту легко увязнуть в противоборстве с пациентом, когда он пытается слишком на него надавить и таким образом провоцирует сопротивление с его стороны; также психотерапевт может обращаться с пациентом так, будто он чрезмерно слаб и уязвим, и таким образом упускается возможность поощрить его обращение к более эффективным моделям поведения с использованием навыков во время кризиса. Диалектическая позиция и диалектическое уравновешивание стратегий становятся крайне важными.
Психотерапевт начала сессию, балансируя между различными стилистическими стратегиями общения, ориентируя Иветт на необходимость занять активную позицию в сессии. Она начала сессию с взаимодействующего стиля, очень дружелюбного и глубоко прочувствованного.
«Иветт, у нас сейчас кризис, верно? И вы очень хорошо поработали со мной в выходные, но мне кажется, что ваше состояние ухудшается. Не думаю, что вы обычно позволяете людям увидеть, что ваше состояние ухудшилось, так что это шаг вперед. Мы с вами очень хорошо работали (затем несколько более прохладным и деловым тоном), а потом в воскресенье ночью вы снова обратились к старому способу решения проблем с помощью суицидального поведения и взялись писать матери прощальное письмо… (Затем легко, с улыбкой, немного непочтительно.)И вы не захотели обратиться к новому способу реагирования, который мы с вами искали. Мне кажется, нам нужно разобраться, можем ли мы понять, что заставило суицидальные порывы проявиться таким образом, и найти способ, как помочь вам пройти через все это без обращения к старым моделям поведения. Даже сегодня во время сессии, давайте посмотрим, могу ли я вам помочь не впадать в прежнее пассивное состояние. Что скажете?».
Когда психотерапевт проводила оценку того, что привело мысли о суициде к такому выражению, Иветт начала говорить равнодушным, монотонным голосом, фантазируя вслух.
«Им бы действительно было бы лучше, если бы я умерла. Им бы не пришлось тратить на меня так много денег, им бы не пришлось решать проблемы, которые я им приношу. Я бы тоже могла все удачно устроить, потому что приняла бы смертельную дозу героина — таким образом я бы избавила их от неприятностей. Их друзья такбы им сочувствовали. (Крайне драматичным голосом.):«Это так ужасно! После всего, что они сделали для нее!». Я бы наделала много шума».
Психотерапевт увидела в этом «старые модели поведения» и обратилась к несколько вызывающему тону, чтобы помочь Иветт сойти с данного непродуктивного пути. С каменным выражением лица она сказала: «Может, мне сейчас включить трагическую музыку? А еще можно снять на камеру, как ваши друзья страдают от того, что оставили вас — а они будут чувствовать это всю оставшуюся жизнь
(непочтительность)».Обе сидят молча. Затем психотерапевт подается вперед в своем кресле (возвращаясь к очень прочувствованному, но теперь спокойному и дружелюбно-взаимодействующему тону) и произносит: «Иветт, вы слишком близко подошли к краю, чтобы делать вид, что это не имеет значения. Давайте сосредоточимся на боли, которую вы испытываете. Давайте найдем выход вместе».
Иветт была способна понять, что суицидальные порывы усилятся в течение недели, потому что ей будет тяжело справиться с учебой. В частности, мысли о суициде усилятся, когда она начнет думать о своей научной работе и экзаменах; ей было слишком сложно концентрироваться, чтобы учиться, также она страдала от слуховых галлюцинаций. Она полагала, что отчим прекратит финансировать обучение, если ее успеваемость будет низкой. В какой-то момент психотерапевт поощряла Иветт придерживаться активной позиции в разговоре и предлагать способы решения проблемы, несмотря на то, что она чувствовала себя отчаявшейся и неспособной справиться с эмоциями. Иветт начала кричать на психотерапевта: «Вы что, не понимаете?! Я не могу этого делать!». Психотерапевт фокусировалась на стратегиях изменений для того, чтобы решить проблемы, но Иветт заявила о своей уязвимости. В этот момент психотерапевту хотелось бы сменить фокус и рассмотреть возможность перерыва в обучении Иветт, в связи с ее понятной уязвимостью. Но такое решение может привести к тому, что пациентка уйдет в себя, поскольку воспримет его как доказательство отсутствия веры в нее со стороны психотерапевта; что ее отчим во всем был прав; что ей незачем жить, поскольку ее «проблемы с эмоциями» всегда будут брать над ней верх, и ее жизнь будет бесконечной чередой неудач.
Вместо этого психотерапевт реагирует диалектически, с эмпатией и валидацией описывая типичный паттерн, показывая, что она точно понимает положение Иветт в плане эмоций и шаблонов поведения, в чем помогли прошлые анализы поведенческих цепочек, прежде чем перейти к решению проблем.
«Иветт, послушайте меня. Посмотрите на меня. Вот что с вами происходит: все идет хорошо, а потом случается стрессовая ситуация, и вы тревожитесь из-за этого или фантазируете на тему самоубийства. Никто вокруг вас не имеет малейшего понятия о том, насколько все серьезно. Я права? (Иветт кивает.) На этот раз вы поступаете немного иначе, таким способом, который будет работать на вас, поскольку я вижу, что вы висите на волоске. Вы предпринимаете определенные действия
, чтобы получить помощь, вам в этом поможет ваш разум, и тогда вы сможете спать и будете меньше страдать от психотических симптомов. И это очень хорошо. Вы укрепляете волосок, за который держитесь. У вас есть я, мы с вами хорошая команда, и я знаю, как вам тяжело. Это хорошо. Но вы устаете. Когда вы чувствуете, что устали, ваш разум обращается к суициду как к выходу. Прямо сейчас вы воспринимаете старый паттерн как выход из ситуации, что-то вроде того, чтобы пассивно скатиться к чертям. Я не знаю, сколько раз вы способны делать это, пережить это. Вы ненавидите себя из-за этого. Вы начинаете
действовать все более и более неконтролируемо. Ваши родители вмешиваются, чтобы контролировать вас. Вы этого терпеть не можете. Так что у нас есть выбор, правда? Либо вы управляете ситуацией, либо кто-то другой делает это. Я голосую за вас. Получается, проблема, которую нам нужно решить, заключается в определении того, что для вас лучше — оставить учебу и уйти на больничный, или поговорить с вашими преподавателями и найти способ закончить учебу. Нам нужно обратиться к технике «за и против», вы готовы? Как вы думаете, будет ли это правильно?».
Через некоторое время Иветт разразилась гневной тирадой относительно того, каким унижением для нее было требование отчима еженедельно отчитываться ему. Ее также злило то, что ее мать бросилась паниковать и сразу предположила худшее. Психотерапевт отреагировала непочтительно.
«Я думаю, мы уже прошли это. Я имею в виду то, что вам хочется кричать: «ВЫ НЕВМЕНЯЕМЫ!!!» (шутливо размахивает кулаками в забавной манере, что вызывает у Иветт смех).Если вы будете так кричать, как сумасшедшая, они переедут к вам жить и будут контролировать вас во всем и переживать из-за всего, что вы говорите. Вы пугаете их, когда совершаете безумные поступки, и если вы ведете себя безумно, то и они ведут себя безумно. И это не то, чего нам хочется. Нам нужно что-то другое. «Иветт так хорошо со всем справляется». Тогда им придется воспринимать вас серьезно, и они не будут чувствовать необходимости во всем контролировать вас. Вы полностью контролируете то, в какой степени они контролируют вас».
С помощью последней реплики психотерапевт диалектически подчеркнула парадокс дилеммы пациентки, касающейся контроля.
В другой момент психотерапевт помогала Иветт разработать способы получения дополнительной поддержки. Иветт начала преуменьшать данную потребность и сказала, что практически уверена, что учеба и свободное время на выходных вполне помогут. Психотерапевт сказала: «Вы как в том комиксе, где парни в белых халатах стоят у доски, на которой написано невероятное уравнение, а в середине его фраза "А потом случилось чудо"». Иветт улыбнулась.