Файл: Вопросы по дисциплине Методы психоаналитическои диагностики и консультирования.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 360
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
18. Подбор параметров сеттинга и техники ведения пациента в зависимости от уровня его психического функционирования.
Се́ттинг — среда, в которой происходит действие; место, время и условия действия. Фрейд был первым, кто описал роль психоаналитического сеттинга, как базовую платформу для лечения;
Чем ниже уровень функционирования, тем выше уровень агрессии. Чем выше уровень функционирования, тем ниже уровень агрессии.
Психотик встретился с комментарием аналитика и за счет тревог может быть расценен как угроза и произойти нападение. У психотиков только поддерживающая терапия, но она не является психоаналитической (поддержка Эго и защит).
Невротический уровень- классический психоанализ и другие вскрывающие техники;
Пограничный уровень - экспрессивная терапия , терапия фокусированная на переносе (О. Кернберг и Ко), лечение с опорой на ментализацию (У. Бейтман и П. Фонаги)
Психотический уровень - поддерживающая терапия, техника Х. Спотница.
С невротиками: классический психоанализ и вскрывающая техника терапии
Цель: разрешение внутрипсихического конфликта между Я, Оно и Сверх-Я, выход из Эдипального конфликта
большее способствование регрессии пациента:
интенсивность - 3-5 раз в неделю (min2 раза)
кушетка
большая степень закрытости аналитика как личности
техническая нейтральность
поощрение пациента к самостоятельной психической работе:
меньше интервенций, больше молчания и слушания
вопросы на саморефлексию
интерпретации, вскрывающие:
внутрипсихический конфликт между влечениями Оно и запретами Сверх-Я
механизмы Эго-защит и их функции
генетические интерпретации (сравнение с прошлым/детством).
С пограничными: экспрессивная психотерапия:
Цель: поддержка сепарации-индивидуации / психической автономии
препятствие регрессии:
низкая частота - стандартно 2 раза в неделю (от 1 до 3х раз максимально)
работа лицом-к-лицу
безопасные границы – жесткий сеттинг
внимание на аффекты, работа по осознанию чувств, желаний, потребностей, тревог
проговаривание контрастных чувственных состояний – конфронтация и интеграция разных частей опыта, Я- и объект- репрезентаций
фокус на переносе и контрпереносе о отношениях здесь-и-сейчас
интерпретация примитивных защит
интерпретации в состоянии покоя.
С психотиками: поддерживающая техника:
создание атмосферы психологической безопасности
противодействие примитивным образам враждебного всемогущего специалиста
снижение тревоги через снижение неопределенности :
отражение и прояснение реальности
прояснение своих убеждений и чувств: самораскрытие, эмоциональная искренность
принятие роли эксперта, взаимодействующего на равных
демонстрация своей надежности
постоянство в поведении и установках на помощь и принятие
постоянство и предсказуемость сеттинга (в том числе раннее обсуждение перерывов)
принятие пациента как равного в моральном смысле
поощрение высказываться о своем самочувствии в кабинете (душно, холодно и т.п.)
интерес к восприятию пациентом перемен в реальности
обнаружение зон компетентности пациента и позитивных сторон даже самых причудливых симптомов
нормализация
просвещение пациента
привязка тревоги к стрессам
многократное повторение интерпретаций в различных формулировках.
19. Экспрессивная техника ведения пациента: особенности и показания к применению.
С пограничными: экспрессивная психотерапия.
Цель: поддержка сепарации-индивидуации / психической автономии
препятствие регрессии:
низкая частота - стандартно 2 раза в неделю (от 1 до 3х раз максимально)
работа лицом-к-лицу (терапевт не должен усугублять их ощущение неопределенности, уходя из поля зрения)
безопасные границы – жесткий сеттинг
внимание на аффекты, работа по осознанию чувств, желаний, потребностей, тревог
проговаривание контрастных чувственных состояний – конфронтация и интеграция разных частей опыта, Я- и объект- репрезентаций
фокус на переносе и контрпереносе о отношениях здесь-и-сейчас
интерпретация примитивных защит
интерпретации в состоянии покоя
При работе с пограничными пациентами следует интерпретировать природу эмоциональной ситуации, сложившейся в данный момент. Дело в том, что у пограничного пациента защита при работе, скорее всего, не является переносом или проекцией, как это происходит у невротика, а представляет собой проективную идентификацию: он пытается избавиться от ощущения «я плохой» и связанного с ним озлобления, перекладывая их на терапевта, но перенос образа и представления не является «чистым» и, несмотря на проекцию, ощущение собственной «нехорошести» сохраняется.
Целью терапии, проводимой с пациентами, обладающими пограничной структурой, является развитие целостного, надежного, комплексного и позитивно значимого ощущения самих себя. Наряду с этим процессом происходит развитие способности полноценно любить других людей, несмотря на их отрицательные качества и противоречия. Для пограничных индивидов возможно постепенное продвижение от неустойчивой реактивности к стабильному принятию своих чувств, ценностей и восприятия жизни, несмотря на трудности, которые они представляют для терапевта, особенно на ранних стадиях терапии.
Экспрессивная терапия имеет много общего как с поддерживающей, так и с вскрывающей терапией. Пациента просят говорить все, что приходит ему в голову, психотерапевт помогает ему в этом разобраться, обе стороны ожидают, что в результате череды инсайтов и налаживания благоприятных дружеских отношений будут происходить изменение и рост личности. Но существуют и различия, причем они довольно существенны. Большинство из них проистекает из того обстоятельства, что пограничная личность, по определению, не имеет интегрированного Эго, наблюдающего объекты так, как их видит психотерапевт. Вместо этого пограничная личность подвержена хаотичному метанию между различными состояниями Эго, не обладая способностью собрать их воедино.
Несмотря на то что пациенты в пограничном состоянии обладают большей способностью к доверию, чем психотически организованные люди, и не требуют от терапевта постоянной демонстрации того факта, что в его кабинете они находятся в безопасности, может потребоваться достаточно много времени (вплоть до нескольких лет), чтобы добиться такого терапевтического альянса, который при работе с невротиком возникает через несколько минут после знакомства. В то время как психотический пациент скорее стремится психологически слиться с терапевтом, а невротический пациент — сохранить свою отдельную идентичность, пограничная личность мечется, «дезориентируя себя и других», между двумя угнетающими состояниями: симбиотической привязанностью (вызывающей ощущение поглощения) и злобной изолированной отделенностью (связанной с чувством покинутости).
Ввиду нестабильности состояния Эго решающим моментом терапии таких пациентов является установление постоянных условий психотерапии — то, что Роберт Лангс назвал терапевтическими рамками (сеттингом). Это включает в себя не только упоминавшиеся ранее время, место, оплату и т. п., но и многочисленные решения по поводу границ взаимоотношений, которые редко приходится принимать в работе с другими пациентами. Обычно это связано с изматывающими психотерапевта проблемами следующего свойства: звонки домой, нахождение рядом с психотерапевтом помимо времени терапевтической сессии, шантаж по поводу суицида, затягивание и пропуски сессий, упреки в нарушении конфиденциальности, попытки манипуляции своим состоянием и т. п.
20. Поддерживающая техника ведения пациента: особенности и показания к применению
С психотиками: поддерживающая техника
создание атмосферы психологической безопасности
противодействие примитивным образам враждебного всемогущего специалиста
снижение тревоги через снижение неопределенности :
отражение и прояснение реальности
прояснение своих убеждений и чувств: самораскрытие, эмоциональная искренность
принятие роли эксперта, взаимодействующего на равных
демонстрация своей надежности
постоянство в поведении и установках на помощь и принятие
постоянство и предсказуемость сеттинга (в том числе раннее обсуждение перерывов)
принятие пациента как равного в моральном смысле
поощрение высказываться о своем самочувствии в кабинете (душно, холодно и т.п.)
интерес к восприятию пациентом перемен в реальности
обнаружение зон компетентности пациента и позитивных сторон даже самых причудливых симптомов
нормализация
просвещение пациента
привязка тревоги к стрессам
многократное повторение интерпретаций в различных формулировках
Основной техникой поддерживающей терапии является исследование примитивных механизмов защиты пациента здесь-и-теперь – для того чтобы помочь пациенту контролировать их действие неаналитическими средствами и создать условия для лучшей адаптации к реальности с помощью осознания разрушительного действия этих защит.
Работая с таким пациентом, можно понемногу тактично обращать его внимание на то, как во взаимодействии с другими людьми у него повторяется один и тот же паттерн, можно постоянно указывать на это, не пугая пациента.
Или представим себе другого пациента, у которого расщепление проявляется в том, что он примитивным образом идеализирует одних людей и совершенно обесценивает других. Внимательное исследование взаимоотношений пациента может показать, как недавние идолы внезапно обесцениваются или как его суждения о других вдруг переключаются с яркой идеализации на полное обесценивание. Терапевт может показать пациенту, как эта предсказуемая последовательность событий ослабляет объективность его суждений о людях и вредит его взаимоотношениям и как критическое отношение к своим радикальным суждениям о других может помочь ему вернуться к реальности.
Задача терапевта – показать пациенту его примитивные механизмы защиты и их действие на оценку реальности и на принятие решений.
Поддерживающая терапия не мешает пациентам углубляться в понимание самих себя, но имеет дело исключительно с сознательным и предсознательным материалом. Поскольку мы обычно работаем с примитивными механизмами защиты, такими как отрицание, проективная идентификация и расщепление, а не с вытеснением или другими механизмами высшего порядка, примитивный материал фантазий появляется в сознании, а соответствующие защитные операции – в поведении, что способствует терапевтической работе с такими защитами и с таким содержанием в поддерживающей терапии.