ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.12.2023
Просмотров: 311
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
основные этапы патогенеза нейрогенных болевых синдромов по механизмам развития:
– образование невром и участков демиелинизации в повреждённом нерве, являющихся периферическими пейсмекерными очагами патологического электрогенеза;
– возникновение механо- и хемочувствительности в нервных волокнах;
– появление перекрёстного возбуждения в нейронах дорсальных ганглиев;
– формирование агрегатов гиперактивных нейронов с самоподдерживающейся активностью в ноцицептивных структурах ЦНС;
– системные нарушения в работе структур, регулирующих болевую чувствительность.
Учитывая особенности патогенеза нейрогенных болевых синдромов, оправданным при лечении данной патологии будет использование средств, подавляющих патологическую активность периферических пейсмекеров и агрегатов гипервозбудимых нейронов.
Приоритетными в настоящее время считаются следующие лекарственные средства: антиконвульсанты и препараты, усиливающие тормозные реакции в ЦНС – бензодиазепины, агонисты рецепторов ГАМК, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты возбуждающих аминокислот, периферические и центральные блокаторы Na-каналов.
Сравнительная характеристика соматической и невропатической боли представлена в таблице.
Таблица 3
Свойства соматической и невропатической боли
Таким образом, болевые синдромы, возникающие вследствие активации ноцицептивных рецепторов при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей, относят к соматогенным болевым синдромам. Клинически среди них выделяют: посттравматический и послеоперационный болевые синдромы, боли при воспалении суставов, миофасциальные болевые синдромы, боли у онкологических больных, боли при поражении внутренних органов и многие другие. Развитие нейрогенных болевых синдромов связывают с повреждением структур периферической или центральной нервной систем, участвующих в проведении ноцицептивных сигналов. Примерами таких болевых синдромов являются невралгии (тригеминальная, межрёберная и другие), фантомно-болевой синдром, таламические боли, каузалгия.
ПСИХОГЕННАЯ БОЛЬ
Психогенные болевые синдромы клинически характеризуются наличием у пациентов боли, необъяснимой никакими известными соматическими заболеваниями или поражением структур нервной системы. Локализация этой боли обычно не соответствует анатомическим особенностям тканей или зонам иннервации, поражение которых можно было бы подозревать в качестве причины боли. Возможны ситуации, при которых соматические повреждения — включая и нарушения структур соматосенсорной нервной системы — могут обнаруживаться, однако интенсивность боли при этом в значительной мере превышает степень повреждения. Иными словами, ведущим, пусковым фактором в генезе психогенной боли является психологический конфликт, а не повреждение соматических или висцеральных органов или структур соматосенсорной нервной системы.
Выявление психогенной боли является достаточно трудной задачей. Психогенные болевые синдромы часто протекают в виде соматоформного болевого расстройства, при котором болевые симптомы нельзя объяснить имеющейся соматической патологией и они не являются преднамеренными. Для пациентов, склонных к соматоформным расстройствам, характерно наличие в анамнезе множественных соматических жалоб, появившихся в возрасте до 30 лет и продолжающихся много лет. Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) для хронического соматоформного болевого расстройства характерно сочетание боли с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, поэтому необходима идентификация психогенного этиологического фактора, о котором можно судить по наличию временных связей между болевой симптоматикой и психологическими проблемами.
На сегодняшний день психогенную боль классифицируют следующим образом.
1. Боль, провоцируемая эмоциональными факторами и обусловленная мышечным напряжением.
2. Боли как бред или галлюцинация у пациентов с психозами, исчезающая при лечении основного заболевания.
3. Боль при истерии и ипохондрии, не имеющие соматической основы.
4. Боли, связанная с депрессией, не предшествующая ей и не имеющая какой-либо другой причины.
Вместе с тем, несмотря на то, что причиной развития психогенных болевых синдромов считается психологический конфликт, появление болевого ощущения возможно только в случае активации ноцицептивной системы. Если при возникновении ноцицептивной или невропатической боли происходит прямая активация структур ноцицептивной системы (вследствие травмы тканей или повреждения ноцицептивных нейронов), то у больных с психогенной болью возможно опосредованное возбуждение ноцицепторов или по механизму ретроградной активации симпатическими эфферентами и/или посредством рефлекторного напряжения мышц. Длительное напряжение мышц при психоэмоциональных нарушениях сопровождается усилением синтеза альгогенов в мышечной ткани и сенситизацией терминалей ноцицепторов, локализованных в мышцах.
Психологический конфликт практически всегда также сопровождается активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, что может посредством α2-адренорецепторов, локализованных на мембране ноцицепторов, способствовать ретроградному возбуждению ноцицепторов и их последующей сенситизации при помощи механизмов нейрогенного воспаления. В данном случае из периферических терминалей ноцицепторов в ткани секретируются нейрокинины (субстанция Р, нейрокинин А и другие), которые обладают провоспалительным эффектом, вызывая увеличение проницаемости сосудов и высвобождение из тучных клеток и лейкоцитов простагландинов, цитокинов и биогенных аминов. В свою очередь, медиаторы воспаления, воздействуя на мембрану ноцицепторов, повышают их возбудимость. Клиническим проявлением сенситизации ноцицепторов при психоэмоциональных расстройствах будут зоны гипералгезии, которые легко диагностируются, например, у пациентов с фибромиалгией или головными болями напряжения.
Представленные данные свидетельствуют о том, что болевой синдром — независимо от этиологии его возникновения — является результатом не только функциональных, но и структурных изменений, затрагивающих всю ноцицептивную систему от тканевых рецепторов до корковых нейронов. При ноцицептивной и психогенной боли функционально-структурные изменения в системе болевой чувствительности проявляются сенситизацией периферических и центральных ноцицептивных нейронов, в результате которой повышается эффективность синаптической передачи и возникает стойкая гипервозбудимость ноцицептивных нейронов. У больных с невропатической болью структурные преобразования в ноцицептивной системе более значительны и включают формирование локусов эктопической активности в поврежденных нервах и выраженные изменения в интеграции ноцицептивных, температурных и тактильных сигналов в ЦНС.
Необходимо также подчеркнуть, что патологические процессы, наблюдаемые в ноцицептивных структурах периферической и центральной нервной системы, в динамике развития любого болевого синдрома тесно взаимосвязаны. Повреждение тканей или периферических нервов, усиливая поток ноцицептивных сигналов, приводят к развитию центральной сенситизации (долговременному повышению эффективности синаптической передачи и гиперактивности ноцицептивных нейронов спинного и головного мозга). В свою очередь, повышение активности центральных ноцицептивных структур отражается на возбудимости ноцицепторов, например, посредством механизмов нейрогенного воспаления, вследствие чего формируется порочный круг, поддерживающий долго сохраняющуюся гипервозбудимость ноцицептивной системы.
ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
На сегодняшний день для эффективной терапии болевых синдромов используется широкий арсенал средств, влияющих на разные этапы формирования ноцицептивной чувствительности.
Основные принципы патогенетической коррекции боли следующие.
1. Подавление синтеза и выделения альгогенов в поврежденных тканях.
2. Ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС.
3. Активация структур антиноцицептивной системы.
4. Восстановление механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов.
5. Устранение генерации эктопических импульсов в периферических нервах.
6. Устранение болезненного мышечного напряжения.
7. Нормализация психологического состояния пациента.
Наиболее выраженным обезболивающим эффектом среди препаратов, снижающих синтез альгогенов, обладают ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Анальгетические, противовоспалительные и антипиретические свойства указанных препаратов обусловлены ослаблением синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты посредством торможения активности фермента циклооксигеназы, как в периферических тканях, так и в структурах ЦНС.
Ограничение входа ноцицептивной импульсации в ЦНС достигается при помощи различного рода блокад местными анестетиками, которые не только могут предотвратить сенситизацию ноцицептивных нейронов, но и способствовать нормализации в зоне повреждения микроциркуляции, уменьшению воспалительных реакций и улучшению обмена веществ. Наряду с этим,
местные анестетики, расслабляя поперечнополосатую мускулатуру, устраняют патологическое рефлекторное напряжение мышц, которое может являться дополнительным источником боли. Механизм действия местных анестетиков связан с блокированием Na+-каналов на мембране нервных волокон и торможением генерации потенциалов действия.
Для активации антиноцицептивной системы, осуществляющей контроль над проведением ноцицептивной импульсации в ЦНС, может быть использован целый спектр медикаментозных средств, снижающих болевую чувствительность и негативное эмоциональное переживание.
Наркотические анальгетики представляют собой класс препаратов, механизм обезболивающего действия которых обусловлен связыванием с опиоидными рецепторами. Взаимодействие опиоидов с пресинаптическими рецепторами тормозит активность аденилатциклазы, протеинкиназ и ограничивает вход ионов Са2+ в клетку, что, в свою очередь, уменьшает выброс глутамата и нейрокининов в синаптическую щель. Взаимодействие опиоидов с постсинаптическими рецепторами приводит через систему вторичных мессенджеров к усилению проницаемости мембраны для ионов К+, ее гиперполяризации и снижению возбудимости ноцицептивного нейрона. Помимо эффектов, непосредственно связанных с активацией опиоидных рецепторов, наркотические анальгетики оказывают фармакологическое действие, модулируя активность холинергических и моноаминергических рецепторов, что сопровождается целым комплексом вегетативных и психических реакций. Активация мю(μ)-рецепторов (морфин, фентанил) приводит не только к обезболиванию, но и может вызывать угнетение дыхания, бронхоспазм, гиперсаливацию, гипотермию, гипотензию, миоз, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, моче- и желчевыводящих путей. При активации каппа(κ)-рецепторов (буторфанол) могут возникать галлюцинации, эйфория, тахикардия, одышка, мидриаз. Агонисты дельта(δ)-рецепторов (пентазоцин) вызывают угнетение дыхания, эйфорию. Это необходимо учитывать при их назначении. Негативным свойством наркотических анальгетиков является также их способность при повторном применении вызывать развитие толерантности, то есть снижение чувствительности организма к действию препаратов, и зависимости (пристрастия). Назначение наркотических анальгетиков требует дифференцированного подхода и определяется причиной, характером и степенью тяжести болевого синдрома. Как правило, их используют в качестве высокоэффективных болеутоляющих средств при травмах, хирургических операциях, у онкологических пациентов с умеренной и сильной болью.
– образование невром и участков демиелинизации в повреждённом нерве, являющихся периферическими пейсмекерными очагами патологического электрогенеза;
– возникновение механо- и хемочувствительности в нервных волокнах;
– появление перекрёстного возбуждения в нейронах дорсальных ганглиев;
– формирование агрегатов гиперактивных нейронов с самоподдерживающейся активностью в ноцицептивных структурах ЦНС;
– системные нарушения в работе структур, регулирующих болевую чувствительность.
Учитывая особенности патогенеза нейрогенных болевых синдромов, оправданным при лечении данной патологии будет использование средств, подавляющих патологическую активность периферических пейсмекеров и агрегатов гипервозбудимых нейронов.
Приоритетными в настоящее время считаются следующие лекарственные средства: антиконвульсанты и препараты, усиливающие тормозные реакции в ЦНС – бензодиазепины, агонисты рецепторов ГАМК, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты возбуждающих аминокислот, периферические и центральные блокаторы Na-каналов.
Сравнительная характеристика соматической и невропатической боли представлена в таблице.
Таблица 3
Свойства соматической и невропатической боли
| КРИТЕРИИ | СОМАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ | НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ |
| Причина | Повреждение поверхностных тканей, мышц, органов | Повреждение нервной ткани |
| Болевой раздражитель | Выявляется сравнительно легко | Выявляется с трудом или отсутствует |
| Локализация боли | Выраженная (определяется в месте действия патогенного фактора) | Плохая (диффузная; «миграция» места ощущения боли) |
| Характер боли | Обычный (ощущавшийся ранее при различных повреждениях или болезнях) | Необычный (ранее не ощущавшийся: «непереносимая», «нестерпимая», «ужасная», «всепоглощающая» боль); гиперпатия |
| Устранение боли ненаркотическими анальгетиками | Выраженное (вплоть до полного прекращения) | Слабое |
Таким образом, болевые синдромы, возникающие вследствие активации ноцицептивных рецепторов при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей, относят к соматогенным болевым синдромам. Клинически среди них выделяют: посттравматический и послеоперационный болевые синдромы, боли при воспалении суставов, миофасциальные болевые синдромы, боли у онкологических больных, боли при поражении внутренних органов и многие другие. Развитие нейрогенных болевых синдромов связывают с повреждением структур периферической или центральной нервной систем, участвующих в проведении ноцицептивных сигналов. Примерами таких болевых синдромов являются невралгии (тригеминальная, межрёберная и другие), фантомно-болевой синдром, таламические боли, каузалгия.
ПСИХОГЕННАЯ БОЛЬ
Психогенные болевые синдромы клинически характеризуются наличием у пациентов боли, необъяснимой никакими известными соматическими заболеваниями или поражением структур нервной системы. Локализация этой боли обычно не соответствует анатомическим особенностям тканей или зонам иннервации, поражение которых можно было бы подозревать в качестве причины боли. Возможны ситуации, при которых соматические повреждения — включая и нарушения структур соматосенсорной нервной системы — могут обнаруживаться, однако интенсивность боли при этом в значительной мере превышает степень повреждения. Иными словами, ведущим, пусковым фактором в генезе психогенной боли является психологический конфликт, а не повреждение соматических или висцеральных органов или структур соматосенсорной нервной системы.
Выявление психогенной боли является достаточно трудной задачей. Психогенные болевые синдромы часто протекают в виде соматоформного болевого расстройства, при котором болевые симптомы нельзя объяснить имеющейся соматической патологией и они не являются преднамеренными. Для пациентов, склонных к соматоформным расстройствам, характерно наличие в анамнезе множественных соматических жалоб, появившихся в возрасте до 30 лет и продолжающихся много лет. Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) для хронического соматоформного болевого расстройства характерно сочетание боли с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, поэтому необходима идентификация психогенного этиологического фактора, о котором можно судить по наличию временных связей между болевой симптоматикой и психологическими проблемами.
На сегодняшний день психогенную боль классифицируют следующим образом.
1. Боль, провоцируемая эмоциональными факторами и обусловленная мышечным напряжением.
2. Боли как бред или галлюцинация у пациентов с психозами, исчезающая при лечении основного заболевания.
3. Боль при истерии и ипохондрии, не имеющие соматической основы.
4. Боли, связанная с депрессией, не предшествующая ей и не имеющая какой-либо другой причины.
Вместе с тем, несмотря на то, что причиной развития психогенных болевых синдромов считается психологический конфликт, появление болевого ощущения возможно только в случае активации ноцицептивной системы. Если при возникновении ноцицептивной или невропатической боли происходит прямая активация структур ноцицептивной системы (вследствие травмы тканей или повреждения ноцицептивных нейронов), то у больных с психогенной болью возможно опосредованное возбуждение ноцицепторов или по механизму ретроградной активации симпатическими эфферентами и/или посредством рефлекторного напряжения мышц. Длительное напряжение мышц при психоэмоциональных нарушениях сопровождается усилением синтеза альгогенов в мышечной ткани и сенситизацией терминалей ноцицепторов, локализованных в мышцах.
Психологический конфликт практически всегда также сопровождается активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, что может посредством α2-адренорецепторов, локализованных на мембране ноцицепторов, способствовать ретроградному возбуждению ноцицепторов и их последующей сенситизации при помощи механизмов нейрогенного воспаления. В данном случае из периферических терминалей ноцицепторов в ткани секретируются нейрокинины (субстанция Р, нейрокинин А и другие), которые обладают провоспалительным эффектом, вызывая увеличение проницаемости сосудов и высвобождение из тучных клеток и лейкоцитов простагландинов, цитокинов и биогенных аминов. В свою очередь, медиаторы воспаления, воздействуя на мембрану ноцицепторов, повышают их возбудимость. Клиническим проявлением сенситизации ноцицепторов при психоэмоциональных расстройствах будут зоны гипералгезии, которые легко диагностируются, например, у пациентов с фибромиалгией или головными болями напряжения.
Представленные данные свидетельствуют о том, что болевой синдром — независимо от этиологии его возникновения — является результатом не только функциональных, но и структурных изменений, затрагивающих всю ноцицептивную систему от тканевых рецепторов до корковых нейронов. При ноцицептивной и психогенной боли функционально-структурные изменения в системе болевой чувствительности проявляются сенситизацией периферических и центральных ноцицептивных нейронов, в результате которой повышается эффективность синаптической передачи и возникает стойкая гипервозбудимость ноцицептивных нейронов. У больных с невропатической болью структурные преобразования в ноцицептивной системе более значительны и включают формирование локусов эктопической активности в поврежденных нервах и выраженные изменения в интеграции ноцицептивных, температурных и тактильных сигналов в ЦНС.
Необходимо также подчеркнуть, что патологические процессы, наблюдаемые в ноцицептивных структурах периферической и центральной нервной системы, в динамике развития любого болевого синдрома тесно взаимосвязаны. Повреждение тканей или периферических нервов, усиливая поток ноцицептивных сигналов, приводят к развитию центральной сенситизации (долговременному повышению эффективности синаптической передачи и гиперактивности ноцицептивных нейронов спинного и головного мозга). В свою очередь, повышение активности центральных ноцицептивных структур отражается на возбудимости ноцицепторов, например, посредством механизмов нейрогенного воспаления, вследствие чего формируется порочный круг, поддерживающий долго сохраняющуюся гипервозбудимость ноцицептивной системы.
ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
На сегодняшний день для эффективной терапии болевых синдромов используется широкий арсенал средств, влияющих на разные этапы формирования ноцицептивной чувствительности.
Основные принципы патогенетической коррекции боли следующие.
1. Подавление синтеза и выделения альгогенов в поврежденных тканях.
2. Ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС.
3. Активация структур антиноцицептивной системы.
4. Восстановление механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов.
5. Устранение генерации эктопических импульсов в периферических нервах.
6. Устранение болезненного мышечного напряжения.
7. Нормализация психологического состояния пациента.
Наиболее выраженным обезболивающим эффектом среди препаратов, снижающих синтез альгогенов, обладают ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Анальгетические, противовоспалительные и антипиретические свойства указанных препаратов обусловлены ослаблением синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты посредством торможения активности фермента циклооксигеназы, как в периферических тканях, так и в структурах ЦНС.
Ограничение входа ноцицептивной импульсации в ЦНС достигается при помощи различного рода блокад местными анестетиками, которые не только могут предотвратить сенситизацию ноцицептивных нейронов, но и способствовать нормализации в зоне повреждения микроциркуляции, уменьшению воспалительных реакций и улучшению обмена веществ. Наряду с этим,
местные анестетики, расслабляя поперечнополосатую мускулатуру, устраняют патологическое рефлекторное напряжение мышц, которое может являться дополнительным источником боли. Механизм действия местных анестетиков связан с блокированием Na+-каналов на мембране нервных волокон и торможением генерации потенциалов действия.
Для активации антиноцицептивной системы, осуществляющей контроль над проведением ноцицептивной импульсации в ЦНС, может быть использован целый спектр медикаментозных средств, снижающих болевую чувствительность и негативное эмоциональное переживание.
Наркотические анальгетики представляют собой класс препаратов, механизм обезболивающего действия которых обусловлен связыванием с опиоидными рецепторами. Взаимодействие опиоидов с пресинаптическими рецепторами тормозит активность аденилатциклазы, протеинкиназ и ограничивает вход ионов Са2+ в клетку, что, в свою очередь, уменьшает выброс глутамата и нейрокининов в синаптическую щель. Взаимодействие опиоидов с постсинаптическими рецепторами приводит через систему вторичных мессенджеров к усилению проницаемости мембраны для ионов К+, ее гиперполяризации и снижению возбудимости ноцицептивного нейрона. Помимо эффектов, непосредственно связанных с активацией опиоидных рецепторов, наркотические анальгетики оказывают фармакологическое действие, модулируя активность холинергических и моноаминергических рецепторов, что сопровождается целым комплексом вегетативных и психических реакций. Активация мю(μ)-рецепторов (морфин, фентанил) приводит не только к обезболиванию, но и может вызывать угнетение дыхания, бронхоспазм, гиперсаливацию, гипотермию, гипотензию, миоз, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, моче- и желчевыводящих путей. При активации каппа(κ)-рецепторов (буторфанол) могут возникать галлюцинации, эйфория, тахикардия, одышка, мидриаз. Агонисты дельта(δ)-рецепторов (пентазоцин) вызывают угнетение дыхания, эйфорию. Это необходимо учитывать при их назначении. Негативным свойством наркотических анальгетиков является также их способность при повторном применении вызывать развитие толерантности, то есть снижение чувствительности организма к действию препаратов, и зависимости (пристрастия). Назначение наркотических анальгетиков требует дифференцированного подхода и определяется причиной, характером и степенью тяжести болевого синдрома. Как правило, их используют в качестве высокоэффективных болеутоляющих средств при травмах, хирургических операциях, у онкологических пациентов с умеренной и сильной болью.