ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.12.2023
Просмотров: 313
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
4. Гипералгезия и гиперпатия.
Полиморфизм болевых ощущений у разных пациентов обусловлен характером, степенью и местом повреждения. При неполном, частичном повреждении ноцицептивных афферентов чаще возникает острая периодическая пароксизмальная боль, подобная удару электрического тока и длящаяся всего несколько секунд. В случае полной денервации боли чаще всего имеют постоянный характер.
Одной из типичных черт нейрогенных болевых синдромов является аллодиния – болевое ощущение, возникающее при слабом механическом раздражении кисточкой определённых кожных участков. В механизме возникновения аллодинии большое значение придаётся сенситизации нейронов широкого динамического диапазона, которые одновременно получают афферентные сигналы от низкопороговых «тактильных» А-бета волокон и высокопороговых «болевых» С-волокон.
Гиперпатия (греч. hyper – над, свыше; pathos – страдание, болезнь) представляет собой комбинацию гиперальгезии, гиперестезии и аллодинии.
Основные патофизиологические механизмы возникновения невропатической боли или нейрогенных болевых синдромов принципиально отличаются от болевых синдромов, вызванных повреждением соматических тканей или внутренних органов. Обобщённо их можно представить так.
1. Нарушение механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах.
2. Нарушение процессов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга.
Повреждение нервов приводит к структурно-функциональным преобразованиям в нервном волокне: увеличивается количество натриевых каналов на мембране нервного волокна, появляются новые нетипичные рецепторы и зоны генерации эктопической импульсации, возникает механочувствительность, создаются условия для перекрестного возбуждения нейронов дорсального ганглия. Все перечисленное формирует неадекватную реакцию нервного волокна на раздражение, способствуя существенному изменению паттерна передаваемого сигнала. Усиленная импульсация с периферии дезорганизует работу и центральных структур: происходит сенситизация ноцицептивных нейронов, гибель тормозных интернейронов, инициируются нейропластические процессы, приводящие к новым межнейронным контактам тактильных и ноцицептивных афферентов, повышается эффективность синаптической передачи. В этих условиях облегчается формирование болевого ощущения.
Развитие нейрогенных болевых синдромов в настоящее время связывают с морфофункциональными изменениями, как в периферическом травмированном нерве, так и в центральной нервной системе.
При повреждении нерва, как известно, возникает атрофия и гибель нервных волокон (причём преимущественно гибнут немиелинизированные С-афференты). Вслед за дегенеративными изменениями начинается регенерация нервных волокон, которая сопровождается образованием невром. Структура нерва становится неоднородной, что является причиной нарушения проведения возбуждения по нерву.
На сегодняшний день существует большое количество клинических и экспериментальных работ, свидетельствующих о наличии в повреждённом нерве анормальной эктопической активности. Считается, что спонтанные эктопические разряды являются основой для парестезий и болей у пациентов с повреждёнными нервами. Ненормальная электрическая активность зарегистрирована как в невроме, так и в самом нервном волокне. Эти локусы ненормальной активности получили название эктопических нейрональных пейсмекерных мест, обладающих самоподдерживающейся активностью. Источником эктопической активности являются зоны демиелинизации и регенерации нерва, невромы, а также нервные клетки дорзальных ганглиев, связанные с повреждёнными аксонами.
Использование специальных методов при проведении электрофизиологических исследований позволило установить, что генерация невромой спонтанной эктопической активности вызвана нестабильностью мембранного потенциала, причиной которой является увеличение на мембране количества натриевых каналов.
Эктопическая активность существенным образом отличается от паттернов нормальных разрядов. Если в нормальных условиях длительность разряда ограничена продолжительностью стимула, то эктопический разряд имеет не только увеличенную амплитуду сигнала, но и большую продолжительность. В результате этого разряд, возникший в одном волокне, может активировать другие волокна. Подобное перекрёстное возбуждение волокон или эфаптическая передача сигнала наблюдается только в условиях патологии и является основой для дизэстезии и гиперпатии.
На повышение фоновой активности повреждённых нервов существенное влияние оказывает увеличение чувствительности нервных волокон к механическим и химическим стимулам. Появление механо- и хемочувствительности в нервных волокнах увеличивает диапазон раздражителей, способных вызвать генерацию потенциалов действия.
Изменение возбудимости нервных волокон при повреждении происходит в течение первых десяти часов и во многом зависит от аксонального транспорта. Установлено, что блокада аксотока задерживает развитие механочувствительности нервных волокон.
Современные клинические и экспериментальные исследования свидетельствуют, что болевой синдром, вызванный повреждением нервов, наряду с появлением анормальной активности в нервных волокнах, сопровождается также повышением возбудимости и реактивности нейронов дорзальных рогов спинного мозга и вышележащих структур ноцицептивной системы. Центральная сенситизация при повреждении периферических нервов или дорзальных корешков характеризуется увеличением спонтанной импульсной активности нейронов дорзального рога и появлением у них вспышек высокочастотных разрядов, расширением рецептивных полей, повышением реактивности нейронов на периферические раздражения и удлинением времени послеразрядов.
Одновременно с увеличением нейрональной активности на уровне дорзальных рогов спинного мозга у животных с экспериментальными моделями нейрогенных болевых синдромов регистрируется усиление активности нейронов в таламических ядрах – вентробазальном и парафасцикулярном комплексах, в соматосенсорной коре больших полушарий. Однако наблюдаемые изменения активности нейронов в структурах ноцицептивной системы при нейрогенных болевых синдромах имеют ряд принципиальных отличий по сравнению с механизмами, приводящими к сенситизации ноцицептивных нейронов у пациентов с соматогенными болевыми синдромами.
Структурной основой нейрогенных болевых синдромов, согласно представлениям Г.Н. Крыжановского, является агрегат взаимодействующих сенситизированных нейронов с нарушенными тормозными механизмами и повышенной возбудимостью. Такие агрегаты способны развивать длительную самоподдерживающуюся патологическую активность, для которой не обязательна афферентная стимуляция с периферии. Агрегаты нейронов с патологической активностью могут возникать вследствие деафферентации структур, осуществляющих проведение и обработку ноцицептивных сигналов на разных уровнях спинного и головного мозга. Например, деафферентация спинного мозга у животных путем перерезки дорзальных корешков приводит к появлению высокочастотных пачечных разрядов в нейронах дорсальных рогов. Схожая «эпилептиформная» активность в спинном мозге также была зарегистрирована и у людей, страдающих болевым синдромом
, вызванным травматическим повреждением спинномозговых корешков.
Формирование агрегатов гиперактивных нейронов осуществляется синаптическими и несинаптическими механизмами.
Одним из условий образования агрегатов при повреждении нейрональных структур является возникновение устойчивой деполяризации нейронов, которая обусловлена:
– выделением возбуждающих аминокислот, нейрокининов и оксида азота;
– дегенерацией первичных терминалей и транссинаптической гибелью нейронов дорзального рога с последующим их замещением глиальными клетками;
– дефицитом опиоидных рецепторов и их лигандов, контролирующих возбуждение ноцицептивных клеток;
– повышением чувствительности тахикининовых рецепторов к своим лигандам — субстанции Р и нейрокинину А.
Большое значение в механизмах образования агрегатов гиперактивных нейронов в структурах ЦНС отводится подавлению тормозных реакций, которые опосредуются глицином и гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК). Подтверждением этому служит возникновение болевого синдрома у крыс при аппликации на дорзальную поверхность спинного мозга стрихнина – препарата, блокирующего постсинаптическое глициновое торможение, или веществ, нарушающих ГАМКергическое торможение (например, бикукулина или пикротоксина). Внутриспинальное введение стрихнина усиливает также развитие болевого синдрома при повреждении седалищного нерва. Дефицит спинального глицинергического и ГАМКергического торможения возникает и при локальной ишемии спинного мозга, приводящей к развитию выраженной аллодинии и нейрональной гипервозбудимости.
В условиях недостаточности тормозных механизмов и повышенной возбудимости нейронов облегчаются синаптические межнейронные взаимодействия, происходит активация «молчащих» неактивных синапсов и объединение близлежащих сенситизированных нейронов в единый агрегат.
При формировании нейрогенных болевых синдромов глубокие нейропластические преобразования затрагивают не только первичное ноцицептивное реле, но и высшие структуры системы болевой чувствительности. Их деятельность изменяется настолько, что электростимуляция центрального серого вещества (одной из важнейших структур антиноцицептивной системы), которая эффективно используется для купирования болей у онкологических больных, не приносит облегчения пациентам с нейрогенными болевыми синдромами.
Таким образом, в основе развития невропатической боли лежат структурно-функциональные изменения, затрагивающие периферические и центральные отделы системы болевой чувствительности. Под влиянием повреждающих факторов возникает дефицит тормозных реакций, приводящий к развитию в первичном ноцицептивном реле агрегатов гиперактивных нейронов,
продуцирующих мощный афферентный поток импульсов, который сенситизируют супраспинальные ноцицептивные центры, дезинтегрирует их нормальную работу и вовлекает их в патологические реакции. Происходящие при этом пластические изменения объединяют гиперактивированные ноцицептивные структуры в новую патодинамическую организацию – патологическую альгическую систему, результатом деятельности которой является болевой синдром.
Можно выделить