Файл: 2. Укажите основные патогенетические механизмы данного состояния.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.12.2023
Просмотров: 1612
Скачиваний: 16
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
артериальное давление значительно снижено, и кровоснабжение нижней части тела осуществляется преимущественно за счет коллатерального кровообращения, которое не всегда бывает достаточным.
3. Дополнительные методы исследования:
Лабораторные методы:
Рекомендуется анализ газового состава крови(забор как с верхней, так и нижней конечности) - оценка разницы насыщения артериальной крови кислородом.
ЭКГ обычно выявляет гипертрофию левого желудочка, но данные могут соответствовать норме
МРТ с визуализацией порока: визуализация сужения участка аорты
Рентгенография: увеличение сердца в поперечнике за счет левых отделов, "узуры" в виде неровностей нижних контуров 3-8 пар ребер, с вдавлениями.
4. Стол №10, ограничение соли и жидкости
Лечение коартации аорты хирургическое. Консервативная терапия не устраняет причину заболевания
Операция показана в возрасте от 5 лет при благоприятном течение (анастомоз "конец в конец", аортопластика синтетическим лоскутом, баллонная дилатация")
Ключевая роль в предоперационной консервативной терапии коарктации аорты отводится внутривенной инфузии препаратов из фармакотерапевтической группы вазодилятирующих средств - простагландина Е1, поддерживающих проходимость артериального протока
Комментарий:
1 - 3 (В диагнозе не указана и не обоснована степень недостаточности кровообращения)
2 - 5
3 - 4 (Не указаны ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка)
4 - 5
5 - 5
Итого 22 балла из 25
Общая оценка 4,4
Девочка 6 лет, поступила в клинику с жалобами на слабость, вялость, пастозность лица, голеней, стоп, повышение температуры тела до 38,1°С. Заболела 4 дня назад, когда после перенесенной ОРВИ появились указанные выше жалобы.
Объективно: общее состояние ребенка тяжелое. Температура тела 38,0С. Девочка вялая, бледная. Катаральных явлений нет. Кожные покровы сухие. Отмечаются отеки на лице, голенях, стопах. В покое - одышка 30 дыханий в минуту. Перкуторно: над легкими ясный легочный звук, аускультативно: в легких жесткое дыхание, хрипы не прослушиваются. Границы сердца расширены в поперечнике. Тоны сердца глухие
, тахикардия до 120 ударов в минуту. На верхушке сердца выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги по среднеключичной линии. Селезенка не пальпируется. Стул, мочеиспускания – в норме.
В общем анализе крови: эритроциты – 3,8 Т/л, Нв – 112 г/л, лейкоциты – 6,8 Г/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 36%, лимфоциты – 52%, базофилы – 2%, моноциты – 7%, СОЭ – 10 мм/час.
ЭКГ: синусовая тахикардия 110-120 ударов в минуту, снижение амплитуды зубцов комплекса QRS, зубца Т, AV-блокада I степени.
Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля прозрачные, усиление легочного рисунка легких, сердце расширено в поперечнике в обе стороны.
1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.
2 Укажите, что могло явиться причиной развития данного заболевания.
3 Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания.
4 Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае.
5 Укажите патогенетическую терапию данного заболевания (c указанием конкретных препаратов).
1. Острая ревматическая лихорадка, диффузный миокардит Н2а.
Острая ревматическая лихорадка - т.к есть данные анамнеза о перенесенном ОРВИ, высокая температура, повышение СОЭ(норма 6-8 мм/час), лимфоцитоз (52% при норме 30-35) после ОРВИ возникли симптомы.
В пользу диффузного миокардита: на Ро расширение сердца в поперечнике в обе стороны, на ЭКГ признаки АВ блокады, нарушений проводимости, тахикардия
Н2а т.к присутствует одышка в покое, пастозность голеней и лица, выражена тахикардия, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. (признаки недостаточности по большому кругу кровообращения)
2. Причиной в данном случае является перенесенное ранее ОРВИ.
3. Патогенетически это связано с токсическим действием стрептококковых экзотоксинов (стрептолизины О и S, гиалуронидаза, протеиназы, дезоксирибонуклеаза).
Образующиеся в ответ на антигены стрептококка антитела реагируют с аутоантигенами пациента: миозином миокарда в данном случае. Особое значение имеет наличие у стрептококка М-протеина, который обладает свойствами суперантигена, индуцирующего эффект гипериммунного аутоиммунитета.
4. Определение СРБ (положительный результат)
ЭхоКГ: наличие воспалительной инфильтрации миокарда (выявление стеноза/недостаточности клапанов, определение фракции выброса - ожидаем результат +- 50%, значительного снижения не должно быть ввиду компенсаторных механизмов, наличия кальциноза створок, экссудата в перикарде)
Определение уровня аминотрансфераз (маркеры повреждения клеток (при наличии повреждения) - ожидаем повышение цифр >50ед, норма АЛТ до 0.45 ммоль/л, АСИ до 0.68 ммоль/л)
Исследование уровня мочевины и креатинина (повышение уровня при повреждении почек. мочевина выше 8,32 ммоль/л, креатинин выше 0,17 ммоль/л)
Определение уровня общего белка (возможно снижение при повреждении почек/печени: ниже 62 г/л)
Анализ мочи (при повреждении почек, возможно, развитие мочевого синдрома: гематурия, протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия)
5. Стол номер 10 (т.к Н2а) - уменьшение количества жидкости и соли
Патогенетическое лечение:
1. Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак натрия, аспирин, индометацин, нимесулид)+ преднизолон 1-2 мг/кг сутки 2-4 недели.
2. Кардиотрофические средства (карнитин, милдронат, АТФ)
3. Сердечные гликозиды (дигоксин)
Комментарий:
1 - 2 (Диагноз установлен неправильно. Вы сами при обосновании диагноза указали, что в анализе крови ребенка отмечался лимфоцитоз, что не характерно для ОРЛ, СОЭ 10 мм/час- это не то ускорение СОЭ, которое отмечается при ОРЛ)
Остальные ответы не оценивались, так как диагноз установлен неправильно
Общая оценка 2,0
Девочка 13 лет, болеет в течение 2 лет. Жалуется на появление жидкого стула со слизью и кровью до 5-6 раз в день, снижение массы тела, периодическое повышение температуры до субфебрильных цифр, слабость. При осмотре: астенична, кожные покровы бледные. Язык обложен белым налетом. Над легкими - везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыхания – 18 в минуту. Границы сердца возрастные, тоны сердца ясные, ритм правильный, частота сердечных сокращений – 76 в минуту. Артериальное давление - 115/80 мм рт.ст. Живот мягкий, отмечается разлитая болезненность по ходу кишечника. Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул жидкий, с примесью слизи и крови.
Посев кала на кишечную группу – отрицательный.
Ирригография: утолщение, ригидность, уплощение складок слизистой кишечника, повышенная гаустрация.
1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.
2 Какие изменения в анализе крови, при колоноскопии характерны для данного заболевания?
3 Опишите принципы диетотерапии данного ребенка.
4 Укажите патогенетическую терапию данного заболевания
(c указанием названий конкретных препаратов)
5 Укажите симптоматическую терапию диареи у данного ребенка.
1. Неспецифический язвенный колит, среднетяжелое течение
На основании данных анамнеза: болеет около 2х лет, с потерей массы тела, периодическим субфебрилитетом.
Жалобы на жидкий стул 5-6 раз в сутки, примесь крови и слизи в кале, потерю массы тела, слабость - характерны при НЯК
Язык обложен белым налетом. - признак поражения жкт
Так же данные ирригографии: утолщение, ригидность, уплощение складок слизистой кишечника, повышенная гаустрация. Ригидность и уплощение складок характерны для НЯК.
Течение среднетяжелое
, согласно классификации, т.к стул более 4 раз в сутки и минимальные симптомы системной интоксикации (слабость, субфебрилитет имеют место)
2. На колоноскопии для НЯК характерна следующая картина: гиперемия, отек слизистой оболочки толстой кишки, потеря складчатости, кровоточивость, изъявления.
На колоноскопии необходимо определить локализацию поражения и степень ее протяженности
В ОАК характерен:
Лейкоцитоз - лейкоциты более 10 ед/л(Норма 6-8 ед/л)
Анемия(в данном случае, скорее, легкой степени тяжести, т.к на ирригографии нет изьязвлений, т.к хронического кровотечения) - снижение Эр до 3-3,5 т/л( норма 4-4,5 т/л) и Hb 91-110 г/л(Норма 115 г/л и выше)
Повышение СОЭ - 15 мм/час(при норме СОЭ 6-8 мм/час)
3. Диетотерапия - рекомендуется вареная и приготовленная на пару протертая пища с ограничением клетчатки, жира и индивидуально непереносимых продуктов (как правило, молока). Диета № 4 (б, в). Из питания исключаются молоко и молочные продукты, жиры (средне- и короткоцепочечные), жареные, острые и соленые блюда, продукты, содержащие грубую растительную клетчатку (грибы, отруби, сливы, курага, киви, белокочанная капуста, редис и др.), ограничивают продукты, содержащие глютен (пшеница, рожь, овес и др.). Пациентам с обезвоживанием показано дополнительное введение жидкости. При тотальном поражении кишечника, с целью обеспечения функционального покоя, возможен перевод на полное парентеральное питание с переходом на зондовое или энтеральное питание с использованием полимерных и элементных диет.
4. 5-АСК перорально месалазин // при непереносимости - Тиопурины азатиоприн
ГКС Пероральный преднизолон
АБ - метрогил
Пробиотики - линекс (после АБ терапии)
Препараты железа
Вит. D + Ca (при терапии гкс)
Энтеросорбенты - энтеросгель
5 Лоперамид перорально 1-4 р/д после стула
Комментарий:
1 вопрос 5
2 вопрос 5
3 вопрос 4 - в диетотерапии нет конкретных примеров разрешённых продуктов
4 вопрос 4 - есть ошибки
5 вопрос 4 - ответ неполный, нет группы препарата
Мальчик 12,5лет (25кг), поступил в больницу с жалобами на боль в поясничной области, головокружение, головную боль, редкие мочеиспускания.
Болеет с рождения: в анализах мочи была лейкоцитурия, отмечались эпизоды повышения температуры тела до 38,8°С без катаральных явлений. Впервые был обследован в возрасте 2-х лет, диагностирован двухсторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс 4 ст., мегауретер. По поводу этого проведена антирефлюксная операция. Находился под регулярным наблюдением уролога.
3. Дополнительные методы исследования:
Лабораторные методы:
Рекомендуется анализ газового состава крови(забор как с верхней, так и нижней конечности) - оценка разницы насыщения артериальной крови кислородом.
ЭКГ обычно выявляет гипертрофию левого желудочка, но данные могут соответствовать норме
МРТ с визуализацией порока: визуализация сужения участка аорты
Рентгенография: увеличение сердца в поперечнике за счет левых отделов, "узуры" в виде неровностей нижних контуров 3-8 пар ребер, с вдавлениями.
4. Стол №10, ограничение соли и жидкости
Лечение коартации аорты хирургическое. Консервативная терапия не устраняет причину заболевания
Операция показана в возрасте от 5 лет при благоприятном течение (анастомоз "конец в конец", аортопластика синтетическим лоскутом, баллонная дилатация")
Ключевая роль в предоперационной консервативной терапии коарктации аорты отводится внутривенной инфузии препаратов из фармакотерапевтической группы вазодилятирующих средств - простагландина Е1, поддерживающих проходимость артериального протока
Комментарии
Комментарий:
1 - 3 (В диагнозе не указана и не обоснована степень недостаточности кровообращения)
2 - 5
3 - 4 (Не указаны ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка)
4 - 5
5 - 5
Итого 22 балла из 25
Общая оценка 4,4
Девочка 6 лет, поступила в клинику с жалобами на слабость, вялость, пастозность лица, голеней, стоп, повышение температуры тела до 38,1°С. Заболела 4 дня назад, когда после перенесенной ОРВИ появились указанные выше жалобы.
Объективно: общее состояние ребенка тяжелое. Температура тела 38,0С. Девочка вялая, бледная. Катаральных явлений нет. Кожные покровы сухие. Отмечаются отеки на лице, голенях, стопах. В покое - одышка 30 дыханий в минуту. Перкуторно: над легкими ясный легочный звук, аускультативно: в легких жесткое дыхание, хрипы не прослушиваются. Границы сердца расширены в поперечнике. Тоны сердца глухие
, тахикардия до 120 ударов в минуту. На верхушке сердца выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги по среднеключичной линии. Селезенка не пальпируется. Стул, мочеиспускания – в норме.
В общем анализе крови: эритроциты – 3,8 Т/л, Нв – 112 г/л, лейкоциты – 6,8 Г/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 36%, лимфоциты – 52%, базофилы – 2%, моноциты – 7%, СОЭ – 10 мм/час.
ЭКГ: синусовая тахикардия 110-120 ударов в минуту, снижение амплитуды зубцов комплекса QRS, зубца Т, AV-блокада I степени.
Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля прозрачные, усиление легочного рисунка легких, сердце расширено в поперечнике в обе стороны.
1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.
2 Укажите, что могло явиться причиной развития данного заболевания.
3 Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания.
4 Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае.
5 Укажите патогенетическую терапию данного заболевания (c указанием конкретных препаратов).
1. Острая ревматическая лихорадка, диффузный миокардит Н2а.
Острая ревматическая лихорадка - т.к есть данные анамнеза о перенесенном ОРВИ, высокая температура, повышение СОЭ(норма 6-8 мм/час), лимфоцитоз (52% при норме 30-35) после ОРВИ возникли симптомы.
В пользу диффузного миокардита: на Ро расширение сердца в поперечнике в обе стороны, на ЭКГ признаки АВ блокады, нарушений проводимости, тахикардия
Н2а т.к присутствует одышка в покое, пастозность голеней и лица, выражена тахикардия, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. (признаки недостаточности по большому кругу кровообращения)
2. Причиной в данном случае является перенесенное ранее ОРВИ.
3. Патогенетически это связано с токсическим действием стрептококковых экзотоксинов (стрептолизины О и S, гиалуронидаза, протеиназы, дезоксирибонуклеаза).
Образующиеся в ответ на антигены стрептококка антитела реагируют с аутоантигенами пациента: миозином миокарда в данном случае. Особое значение имеет наличие у стрептококка М-протеина, который обладает свойствами суперантигена, индуцирующего эффект гипериммунного аутоиммунитета.
4. Определение СРБ (положительный результат)
ЭхоКГ: наличие воспалительной инфильтрации миокарда (выявление стеноза/недостаточности клапанов, определение фракции выброса - ожидаем результат +- 50%, значительного снижения не должно быть ввиду компенсаторных механизмов, наличия кальциноза створок, экссудата в перикарде)
Определение уровня аминотрансфераз (маркеры повреждения клеток (при наличии повреждения) - ожидаем повышение цифр >50ед, норма АЛТ до 0.45 ммоль/л, АСИ до 0.68 ммоль/л)
Исследование уровня мочевины и креатинина (повышение уровня при повреждении почек. мочевина выше 8,32 ммоль/л, креатинин выше 0,17 ммоль/л)
Определение уровня общего белка (возможно снижение при повреждении почек/печени: ниже 62 г/л)
Анализ мочи (при повреждении почек, возможно, развитие мочевого синдрома: гематурия, протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия)
5. Стол номер 10 (т.к Н2а) - уменьшение количества жидкости и соли
Патогенетическое лечение:
1. Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак натрия, аспирин, индометацин, нимесулид)+ преднизолон 1-2 мг/кг сутки 2-4 недели.
2. Кардиотрофические средства (карнитин, милдронат, АТФ)
3. Сердечные гликозиды (дигоксин)
Комментарии
Комментарий:
1 - 2 (Диагноз установлен неправильно. Вы сами при обосновании диагноза указали, что в анализе крови ребенка отмечался лимфоцитоз, что не характерно для ОРЛ, СОЭ 10 мм/час- это не то ускорение СОЭ, которое отмечается при ОРЛ)
Остальные ответы не оценивались, так как диагноз установлен неправильно
Общая оценка 2,0
Девочка 13 лет, болеет в течение 2 лет. Жалуется на появление жидкого стула со слизью и кровью до 5-6 раз в день, снижение массы тела, периодическое повышение температуры до субфебрильных цифр, слабость. При осмотре: астенична, кожные покровы бледные. Язык обложен белым налетом. Над легкими - везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыхания – 18 в минуту. Границы сердца возрастные, тоны сердца ясные, ритм правильный, частота сердечных сокращений – 76 в минуту. Артериальное давление - 115/80 мм рт.ст. Живот мягкий, отмечается разлитая болезненность по ходу кишечника. Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул жидкий, с примесью слизи и крови.
Посев кала на кишечную группу – отрицательный.
Ирригография: утолщение, ригидность, уплощение складок слизистой кишечника, повышенная гаустрация.
1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.
2 Какие изменения в анализе крови, при колоноскопии характерны для данного заболевания?
3 Опишите принципы диетотерапии данного ребенка.
4 Укажите патогенетическую терапию данного заболевания
(c указанием названий конкретных препаратов)
5 Укажите симптоматическую терапию диареи у данного ребенка.
1. Неспецифический язвенный колит, среднетяжелое течение
На основании данных анамнеза: болеет около 2х лет, с потерей массы тела, периодическим субфебрилитетом.
Жалобы на жидкий стул 5-6 раз в сутки, примесь крови и слизи в кале, потерю массы тела, слабость - характерны при НЯК
Язык обложен белым налетом. - признак поражения жкт
Так же данные ирригографии: утолщение, ригидность, уплощение складок слизистой кишечника, повышенная гаустрация. Ригидность и уплощение складок характерны для НЯК.
Течение среднетяжелое
, согласно классификации, т.к стул более 4 раз в сутки и минимальные симптомы системной интоксикации (слабость, субфебрилитет имеют место)
2. На колоноскопии для НЯК характерна следующая картина: гиперемия, отек слизистой оболочки толстой кишки, потеря складчатости, кровоточивость, изъявления.
На колоноскопии необходимо определить локализацию поражения и степень ее протяженности
В ОАК характерен:
Лейкоцитоз - лейкоциты более 10 ед/л(Норма 6-8 ед/л)
Анемия(в данном случае, скорее, легкой степени тяжести, т.к на ирригографии нет изьязвлений, т.к хронического кровотечения) - снижение Эр до 3-3,5 т/л( норма 4-4,5 т/л) и Hb 91-110 г/л(Норма 115 г/л и выше)
Повышение СОЭ - 15 мм/час(при норме СОЭ 6-8 мм/час)
3. Диетотерапия - рекомендуется вареная и приготовленная на пару протертая пища с ограничением клетчатки, жира и индивидуально непереносимых продуктов (как правило, молока). Диета № 4 (б, в). Из питания исключаются молоко и молочные продукты, жиры (средне- и короткоцепочечные), жареные, острые и соленые блюда, продукты, содержащие грубую растительную клетчатку (грибы, отруби, сливы, курага, киви, белокочанная капуста, редис и др.), ограничивают продукты, содержащие глютен (пшеница, рожь, овес и др.). Пациентам с обезвоживанием показано дополнительное введение жидкости. При тотальном поражении кишечника, с целью обеспечения функционального покоя, возможен перевод на полное парентеральное питание с переходом на зондовое или энтеральное питание с использованием полимерных и элементных диет.
4. 5-АСК перорально месалазин // при непереносимости - Тиопурины азатиоприн
ГКС Пероральный преднизолон
АБ - метрогил
Пробиотики - линекс (после АБ терапии)
Препараты железа
Вит. D + Ca (при терапии гкс)
Энтеросорбенты - энтеросгель
5 Лоперамид перорально 1-4 р/д после стула
Комментарии
Комментарий:
1 вопрос 5
2 вопрос 5
3 вопрос 4 - в диетотерапии нет конкретных примеров разрешённых продуктов
4 вопрос 4 - есть ошибки
5 вопрос 4 - ответ неполный, нет группы препарата
Мальчик 12,5лет (25кг), поступил в больницу с жалобами на боль в поясничной области, головокружение, головную боль, редкие мочеиспускания.
Болеет с рождения: в анализах мочи была лейкоцитурия, отмечались эпизоды повышения температуры тела до 38,8°С без катаральных явлений. Впервые был обследован в возрасте 2-х лет, диагностирован двухсторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс 4 ст., мегауретер. По поводу этого проведена антирефлюксная операция. Находился под регулярным наблюдением уролога.