Файл: 2. Укажите основные патогенетические механизмы данного состояния.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.12.2023
Просмотров: 1611
Скачиваний: 16
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Ребенок от 2-й беременности, которая протекала с нефропатией в третьем триместре. До года болел атопическим дерматитом. Перенес эпид.паротит.
При осмотре общее состояние средней тяжести. Кожа бледная, сухая. Отеки отсутствуют. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, короткий систолический шум у верхушки. Артериальное давление - 130/90 мм рт.ст. Живот мягкий. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.
Общий анализ крови: Нв- 95г/л, лейкоциты - 11,0 Г/л, палочкоядерные - 7%, сегментоядерные -71%, лимфоциты - 17%, моноциты -5%, СОЭ – 26 мм/час.
Общий анализ мочи: белок - 0,5 г/л, лейкоциты покрывают все поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения, неизмененные, бактерий - много.
Биохимическое исследование крови: мочевина - 6,4 ммоль/л, креатинин крови – 0,08 ммоль/л, общий белок- 66,0 г/л, холестерин- 4,4 ммоль/л.
1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.
2 Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания.
3 Какие дополнительные исследования необходимо провести в данном случае? Укажите их ожидаемые результаты.
4 Опишите принципы диетотерапии данного ребенка.
5 Укажите терапию данного заболевания
(c указанием названий конкретных препаратов)
1. Острый восходящий обструктивный пиелонефрит
На основании данных обьективного осмотра: симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон
Лабораторных данных: Общий анализ мочи - лейкоциты все поле зрения, бактерий много. В крови лейкоциты повышены (Норма 6-8 т/л)
Так же у больного наблюдается анемия (снижение гемоглобина - 95 г/л при норме 120-140), что указывает на нарушение продукции эритропоэтина почками и их поражение
На основании ПМР в анамнезе (восходящий путь проникновения инфекции)
2.Путь попадания инфекции по стенке мочеточника и по его просвету при наличии пузырномочеточникового рефлюкса - ЭТО восходящий путь - уриногенный
Проникновение бактерий в нижние мочевые пути и прикрепление к слизистой
Бактерии выделяют эндотоксин (липополисахарид) и он связывается с CD 14 на поверхности клеток, активирую Toll-подобные рецепторы 4 » активация транскрипции ядерного фактора kB » стимуляция синтеза противовоспалительных факторов, включая цитокины, хемокины, оксид азота » медиаторы вызывают воспалительную реакцию » повышается проницаемость сосудов» миграция нейтрофилов в очаг инфекции.
Далее происходит фаза неспицифического воспаления с повреждением тканей почек факторами патогенности бактерий, лизосомальными ферментами нейтрофилов
Далее стадия специф. иммунологического воспаления, состоящая из инфильтрации интерстиция почек лимфоцитами и плазматическими клетками, синтез IG и их отложение на БМ с выделением БА лимфокинов » деструкция и образование рубцов
3. Анализ мочи по Нечипоренко - повышение кол-ва лейкоцитов
анализ мочи по Зимницкоу - никтурия, гипоизостенурия
УЗИ почек увеличение размеров почек, расщирение ЧЛС
Статическая нефросцинтиграфия - диф цистит/пиелонефрит
Экскреторная урография
Расчет СКФ по Шварцу
Рентгенологическое исследование: размеры почек; контуры почек; деформации чашечек • нарушение тонуса (спазмы или атония) чашечно-лоханочной системы; выявление пиело-ренальных рефлюксов; тени конкрементов.
4. Диета №7:
- по возрасту, сбалансированная по основным питательным
элементам, без ограничений по белку;
- ограничение экстрактивных веществ, пряностей, маринадов,
копченостей, продуктов, обладающих острым вкусом (чеснок, лук,
кинза) и продуктов, содержащих избыток натрия;
- обильное питье (на 50% больше возрастной нормы) с чередованием
слабощелочных минеральных вод.
5. АБ - ингибиторозащищенные аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота, цефалоспорины 3 поколения (цефиксим) - при сохранении интоксикации и лихорадки через 3 дня смена АБ (например на цефалоспорины 4 поколения - цефепим)
НПВС диклофенак
Уросептики (фурамаг)
Пробиотики (линекс)
Комментарии
Комментарий:
1 - 3 (Диагноз сформулирован с существенными ошибками: у Вашего пациента был хронический вторичный пиелонефрит, соответственно первым диагнозом должен был быть описанный ПМР)
2 - 5
3 - 3 (При выраженной пиурии, как у Вашего пациента, анализ мочи по Нечипоренко не показателен и не имеет смысла, не указано исследование - обязательное перед началом антибактериальной терапии)
4 - 3 (Указан только вариант диеты при нарушении функции почек)
5 - 3 (НПВП в терапии пиелонефритов у детей не используются)
Итого 17 баллов из 25
Общая оценка 3,4
Ребенок 6,5 лет, поступил в клинику с жалобами мамы на снижение аппетита, бледность кожи и слизистых оболочек. Заболел с 6-летнего возраста, когда мать обратила внимание на бледность кожи ребенка, но за медицинской помощью не обратилась. За 1,5-2 месяца до настоящей госпитализации состояние ребенка ухудшилось. Ребенок от III беременности, III срочных родов, масса при рождении 2900 г. На искусственном вскармливании с 6 мес. В физическом и нервно-психическом развитии не отстает. С 5-ти лет страдает хроническим гастритом со сниженной секреторной функцией.
Объективно: состояние средней тяжести. Вялый. Кожа бледная с легким желтушным оттенком, язык “лакированный”. Пониженного питания. В легких – везикулярное дыхание. Границы сердца возрастные, тоны ритмичные, умеренно приглушенные, выслушивается систолический шум над верхушкой. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1,5 см из-под реберного края, селезенка не увеличена. Стул со склонностью к запорам.
Анализ крови: эр. – 2,5 Т/л, Нв - 88 г/л, ЦП – 1,06, ретикулоциты – 0,5 %, лейкоциты – 7,2 Г/л, эозинофилы – 3 %, палочкоядерные – 4 %, сегментоядерные – 56 %, лимфоциты – 30 %, моноциты –3 %, тромбоциты – 180,0 Г/л, СОЭ – 11 мм/ч, единичные мегалобласты, полисегментация лейкоцитов, тельца Жолли и кольца Кебота.
1. Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.
2. Какие факторы привели к развитию данного заболевания?
3. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания.
4. Опишите принципы диетотерапии данного ребенка.
5. Укажите этиотропную терапию данного заболевания
(c указанием названий конкретных препаратов)
1. В12-дефицитная анемия средней степени тяжести
Анемия: мегалобластическая, регенераторная, гиперхромная
На основании: анамнестических данных - наличие у ребенка наличия у ребенка гипоацидного гастрита
На основании обьективных данных: бледность кожных покровов с желтушным оттенком, "лакированный" язык, систолический шум над верхушкой сердца при аускультации сердца.
на основании лабораторных данных: гиперхромия: ЦП 1,06 при норме 0.8-1,05, наличие ретикулоцитов 0.5%, мегалобластов, полисегментации лейкоцитов, наличия телец Жолли и колец Кебота. Все это патогномонично для В12-дефицитной анемии
2. Фактором, который привел к дефициту витамина В12 у ребенка является гипоацидный гастрит. Вследствие чего было нарушено всасывание витамина в ЖКТ. Т.е дефицит вследствие нарушения адсорбции.
3. При дефиците витамина В12 нарушается биосинтез тимидина, вследствие чего нарушается биосинтез ДНК, следовательно, процессы митоза в клетке. Таким образом, в большей степени от дефицита витамина В12 страдают быстрорастущие ткани: клетки костного мозга и эпителиальные клетки желудочно-кишечного тракта. Для красного ростка кроветворения характерно появление мегалобластного типа кроветворения с задержкой созревания ядер эритрокариоцитов по сравнению со степенью насыщения гемоглобином, сокращение продолжительности жизни красных кроветворных клеток. Одновременно наблюдается снижение гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза. Недостаток витамина В12 также приводит к нарушению обмена жирных кислот с накоплением токсичных для нервной системы метилмалоновой и пропионовой кислот. Как следствие нарушается синтез миелина. Повреждение затрагивает задние и боковые столбы спинного мозга.
4. Стол № 5 на 2-4 недели при обострениях, потом стол № 2. Т.к у ребенка хронический гипоацидный гастрит
Продукты с наибольшей концентрацией витамина: говядина, печень, нежирное мясо, яичный желток, сыры, кисломолочные продукты, зелёные овощи и фрукты, продукты морского происхождения
Дробность питания: не реже 5 в сутки. Питание сбалансированное, регулярное
5. Этиотропной терапией является лечение состояния, вызвавшего дефицит В12, т.е непосредственно лечение гастрита у ребенка. Консультацию и лечение у гастроэнтеролога(!)
Обследование и эрадикация НР(!) при надобности
Стимуляторы желудочной секреции (сок капусты, подорожника, ацидин-пепсин, плантаглюцид) сроком на 2-4 недели.
Цитопротекторы (Цито- ребамипид) и репаранты ( Де-нол)до 4-6 недель.
+Эрадикационная терапия НР при надобности
Так же для коррекции состояния ребенку показан Цианкобаламин
200-400 мкг сутки подросткам в\м 1 р\д 5-10 дней.