Файл: Ортопедия (сложное протезирование) этиология, патогенез и классификация деформаций зубных рядов. Методы обследования.pdf

пожилых пациентов с ограниченными способностями адаптации к ново-му протезу. В данной ситуации сферические головки имплантатов предпо- чтительнее, чем, например, балочная система, одиночно расположенные замковые крепления более сложной конструкции и т.п.
ПРИМЕНЕНИЕ МАГНИТНОЙ ФИКСАЦИИ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
Магнитная фиксация отличается относительной простотой в практи-ческом применении. Однако такой способ улучшения фиксации часто тре-бует большего пространства, чем сферические головки имплантатов. К то-му же степень магнитной фиксации нельзя регулировать. Известно, что магниты плохо стабилизируют протез при наличии горизонтальных, сдви-гающих сил. В результате это приводит к недостаточной фиксации проте-за.
Из магнитов для указанных целей наибольшее применение нашли неодим- железоборные и самарий-кобальтовые магниты. Пара магнитов ве- личиной с копейку может развивать притяжение до 250 граммов. Фикси- рующие магниты припаивают или приваривают лазером к специальным головкам имплантатов или же располагают в толще базиса съемного про- теза.
БАЛОЧНОЕ КРЕПЛЕНИЕ ПРОТЕЗОВ
Несъемная балочная конструкция шинирует от 2 до 4 имплантатов и обеспечивает очень хорошую фиксацию съемного протеза по сравнению с кнопочной фиксацией, особенно если введение имплантатов возможно лишь в передних отделах альвеолярной части нижней челюсти. Балка мо- жет нести дополнительные замковые и телескопические фиксирующие элементы. Кроме того, консольное расширение может быть дополнено балкой так, чтобы протез опирался только на имплантаты, предотвращая сдавливание слизистой оболочки под базисом протеза. Благодаря хорошей фиксации протеза на балке можно уменьшать границы базиса.
Основным недостатком в применении балочных конструкций считают потребность в большом объеме места, необходимом для балок, что часто является проблемой не только клинической, но и технической. Изготовле- ние съемного протеза с балочной фиксацией, процедуры ухода за проте- зом, такие, как перебазировка или замена дефектной матрицы, технически более сложны, чем для одиночных аттачменов.

11. ПЛАНИРОВАНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ
ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И
ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ ДЛЯ
ИМПЛАНТАЦИИ.
ПЛАНИРОВАНИЕ ИМПЛАНТАЦИИ – это разработка плана рационального ортопедического лечения, направленного на восстановление анатомиче- ской и функциональной целостности зубочелюстной системы с примене- нием дентальных имплантатов в качестве основной или дополнительной опоры протезов.
РАЗРАБОТКА ПЛАНА КОМПЛЕКСНОГО ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.
Перед началом лечения должна быть проведена санация полости рта в полном объеме, предусмотрено рациональное протезирование не только дефекта зубного ряда, где будет осуществляться имплантация, но и всех имеющих-ся дефектов. Иначе не будут созданы условия для адекватной нагрузки на имплантаты и эффективно функционирующая биотехническая система.
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД к комплексному лечению адентии подразу- мевает использование различных типов имплантатов, хирургических мето- дик их применения и способов протезирования на основе предварительно- го анализа анатомо-топографических особенностей зубочелюстной систе- мы пациента.
Преемственность и согласованность хирургического и ортопедиче-ского
этапов лечения подразумевает, что при планировании лечения сле-дует предусмотреть несколько вариантов имплантации и способов проте- зирования, которые позволят достичь желаемого результата.
ЗАДАЧАМИ ПЛАНИРОВАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ:
- определение оптимального варианта протезирования;
- определение типа, размеров и количества имплантатов, которые позволят осуществить рациональное протезирование;
- разработка тактики ведения хирургического и ортопедического этапов лечения.
Соблюдение принципов планирования имплантации возможно только после анализа анатомо-топографических и функциональных особенностей зубочелюстной системы. Для принятия решения о способе протезирова- ния, типа, количества и размеров имплантатов, а также методики их при- менения необходимо учитывать показания и противопоказания к имплан- тации; запросы и пожелания пациента; вид адентии; объем имеющейся

костной ткани и тип ее архитектоники; состояние оставшихся зубов, сли- зистой оболочки и околочелюстных мягких тканей; топографию и состоя- ние верхнечелюстных пазух, грушевидного отверстия, нижнечелюстных каналов. Источниками данной информации служат сбор анамнеза, осмотр полости рта и рентгенологическое обследование.
ПРИ СБОРЕ АНАМНЕЗА необходимо учитывать следующие факторы:
- причину и давность утраты зубов;
- способ предшествующего протезирования (если были изготовлены съемные протезы, но пациент не может ими пользоваться, следует выяс- нить причину – рвотный рефлекс, психологический фактор, боли в области протезного ложа и т.д.);
- перенесенные и сопутствующие заболевания (болезни придаточ-ных пазух носа, слизистой оболочки полости рта, нейростоматологическая патология, проведенные ранее операции);
- социальный статус пациента, его запросы и пожелания. При осмотре
полости рта необходимо определить:
- вид адентии;
- состояние оставшихся зубов;
- протяженность дефектов зубных рядов;
- состояние гигиены полости рта;
- прикус;
- межальвеолярную высоту в области дефектов зубных рядов;
- состояние слизистой оболочки полости рта;
- глубину преддверия полости рта; - линию улыбки.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Наиболее информативным и правдивым является метод компьютерной
томографии (КТ), который позволяет с высокой степенью достовер-ности определить высоту и ширину кости, топографию нижнечелюстных каналов и верхнечелюстных пазух, особенности архитектоники различных отделов челюстей, соотношение последних, а также создать трехмерное изображение лицевого отдела черепа. Изображения, полученные с помо- щью КТ, позволяют судить о реальной высоте и толщине кости в месте планируемой установки имплантатов и отображают реальную картину ар- хитектоники челюстных костей. Наиболее ценную информацию об анато- мии челюстей дают вертикальные срезы. Их изображения, полученные при помощи пошаговой, через 2-3 мм, томографии, позволяют судить о реаль- ной высоте и толщине кости в месте планируемой установки имплантатов и отображают реальную картину архитектоники челюстных костей.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ИМПЛАНТАТОВ

При одиночных дефектах зубных рядов применяют принцип имплан- тационной изотопии, обоснованный G. Muratori: количество устанавливае- мых имплантатов должно соответствовать количеству отсутствующих корней зубов. Исходя из этого принципа, при одиночных дефектах фрон- тальной группы зубов (включая премоляры) необходимо устанавливать один имплантат, при отсутствии моляра – два имплантата. Исключение со- ставляют случаи, когда вследствие конвергенции соседних с дефектом зу- бов отсутствует пространство, необходимое для установки двух импланта- тов. В этой ситуации можно установить один имплантат на место двух-или трехкорневого зуба, но диаметр имплантата при этом должен состав-лять по меньшей мере 4 мм (лучше 5-6 мм).
При включенных дефектах может устанавливаться различное количе-ство имплантатов, которое определяется не столько видом адентии, сколь-ко конструкцией протеза и анатомическими условиями. При использова-нии в качестве опоры зубного протеза только имплантатов лучше придер- живаться принципа имплантационной изотопии или использовать формулу расчета X=N-1, где X – количество имплантатов, N – количество отсут- ствующих корней зубов (М.С. Блок, В. Л. Параскевич, 2011).
При концевых дефектах зубных рядов также может устанавливаться различное количество имплантатов. Их выбор диктует конструкция проте- за с точки зрения использования в качестве опоры соседних с дефектом зу- бов. Общим правилом может считаться «правило трех точек опоры», т.е. при включении в протезную конструкцию одного зуба оптимальным вари- антом является установка двух имплантатов, при включении двух зубов – одного имплантата. При отсутствии более двух зубов, если протезирование осуществляется без включения в протезную конструкцию соседних с де- фектом зубов, лучше установить три имплантата или придерживаться формулы X=N-1. В целом, лучше не объединять в одном протезе в каче-стве опоры корни зубов и дентальные имплантаты. Корни зубов передают жевательную нагрузку через периодонт и имеют микроподвижность в пределах 100 мкм, в то время как остеоинтегрированные имплантаты не име-ют такой подвижности, поэтому при объединении в одну конструкцию корней зубов и имплантатов имеет место опрокидывающий момент
НЕОБХОДИМЫЙ ОБЪЕМ КОСТИ
Для успешной операции имплантат со всех сторон должна окружать кость толщиной более 1 мм. В противном случае окружающая имплантат костная ткань теряет способность к адекватному остеогенезу, может ре- зорбироваться, и тогда вокруг имплантата формируется фиброзная или грануляционная ткань. Это явление можно объяснить таким образом: по-

сле препарирования костного ложа может образоваться зона некроза глубиной 0,5 мм. С другой стороны, при отслойке слизисто-надкостничных лоскутов и повреждении питающих кость сосудов возможно образование зоны некроза с внешней стороны альвеолярного отростка. Если толщина кости между ложем имплантата и ее наружным краем будет менее 1 мм, возникает угроза образования сплошной зоны некроза и отсутствия слоя жизнеспособной костной ткани, на основе которой будет происходить остеогенез.
Для установки имплантата необходима не только определенная тол-щина, но и высота кости. Существует общепризнанное правило: анатоми-ческие образования (нижнечелюстные каналы, верхнечелюстные пазухи и грушевидное отверстие) должен отделять от имплантата слой кости не ме- нее 1 мм. Кроме того, имплантаты и соседние с ними зубы, а также им- плантаты между собой должен разделять слой кости толщиной не менее
1,5 мм. В основе этого правила лежат данные о ширине зоны некроза после атравматичного препарирования кости.
ТИПЫ АРХИТЕКТОНИКИ КОСТИ
Чем больше структурных элементов костной ткани приходится на единицу объема кости, тем выше вероятность достижения остеоинтегра-ции.
Данное положение является одним из основополагающих принципов выбора конфигурации и размеров имплантата.
ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ФЕНОТИПОВ АРХИТЕКТОНИКИ ЧЕЛЮСТЕЙ
ПО В.Л. ПАРАСКЕВИЧУ:
-
I тип – костная ткань челюстей представлена практически полно-стью компактным слоем. Такой тип архитектоники чаще встречается во фронтальном отделе нижней челюсти, реже в боковых ее отделах и во фронтальном отделе верхней челюсти, и практически не подвержен осте- опорозу при снижении функциональной нагрузки;
-
II тип – соотношение компактного и губчатого слоев составляет 1:1.
Губчатый слой представлен немногочисленными, но очень толстыми трабекулами; толщина компактного слоя – 3-5 мм и более. Такой тип архи- тектоники чаще встречается в области малых и больших коренных зубов нижней челюсти, во фронтальном отделе и в области премоляров верхней челюсти, реже – в области моляров верхней челюсти и во фронтальном от- деле нижней челюсти;
-
III тип – соотношение компактного и губчатого слоев составляет 1:3.
Толщина компактного слоя при III типе обычно 2-3 мм. Губчатый слой представлен равномерной, хорошо развитой сетью трабекул, однако они тонкие и не формируют четко ориентированные устои. Такой тип архитек-

тоники чаще встречается в области моляров нижней и верхней челюстей, реже во фронтальном отделе и в области бугров верхней челюсти, очень редко – во фронтальном отделе нижней челюсти;
-
IV тип – соотношение компактного и губчатого слоев составляет 1:4 и более. Толщина компактного слоя – 1-2 мм. Губчатый слой представ-лен рыхлой сетью тонких трабекул и характерен для бугров и альвеоляр-ного отростка в области моляров верхней челюсти, редко для области мо-ляров нижней челюсти. Практически не встречается во фронтальных отде-лах челюстей;
-
V тип – остеопороз, развившийся в результате регрессивной трансформации губчатого слоя кости, имевшей до этого III фенотип архи- тектоники. Толщина компактного слоя составляет 2-4 мм. Губчатый слой практически отсутствует;
-
VI тип – результат регрессивной трансформации IV типа архитек- тоники. Толщина компактного слоя составляет не более 1-1,5 мм. Губча-тый слой отсутствует. Данный тип может рассматриваться как декомпен- сированный остеопороз, так как при такой организации костная ткань че- люсти не в состоянии адекватно реагировать на функциональную нагрузку и лишена способности к структурной перестройке.
12. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСЪЁМНЫМИ
КОНСТРУКЦИЯМИ ПРОТЕЗОВ С ОПОРОЙ НА ДЕНТАЛЬНЫЕ
ИМПЛАНТАТЫ. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ КЛИНИКО-
ЛАБОРАТОРНЫХ ЭТАПОВ.
Изготовление съемных протезов на обе челюсти, особенно при полном отсутствии зубов, желательно поэтапное протезирование, а именно с целью облегчения процесса адаптации пациен-та к протезам имплантация проводится на одной из челюстей. Впослед-ствии при положительном исходе протезирования и желании пациента оставшаяся челюсть также может быть протезирована с опорой на имплан-татах.
Планирование и само ортопедическое лечение должны включать в себя различные виды протезирования, которые соответствуют индивидуаль-ной картине полости рта пациента, медицинским и психосоциальным условиям, экономическому положению, а также возможным изменениям зубочелюстной системы в будущем.
Планирование лечения должно соче-тать возможности лечения и тканевую совместимость, удобство в пользовании и эстетику.

Съемные протезы с опорой на два имплантата посредством замкового
шаровидного кнопочного фиксатора
Два имплантата со сферическими головками являются простым и эко- номически эффективным методом фиксации съемных протезов. Два им- плантата со сферическими ретенционными элементами должны распола- гаться таким образом, чтобы создать опорную линию необходимой длины для предупреждения вращения протеза вокруг сагиттальной оси.
Замки в виде шарика и муфты на двух имплантатах показаны для улучшения фиксации уже существующих пластиночных съемных протезов у пожилых пациентов с ограниченными способностями адаптации к ново-му протезу. В данной ситуации сферические головки имплантатов предпо- чтительнее, чем, например, балочная система, одиночно расположенные замковые крепления более сложной конструкции и т.п.
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА С
ОПОРОЙ НА ШАРОВИДНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ
I КЛИНИЧЕСКИЙ ЭТАП
1. Измерение толщины десны и заказ абатментов в соответствии с высотой десны и диаметром формирователя
2. Фиксация абатментов к имплантатам
3. Установка специальных слепочных колпачков на абатмента
4. Нанесение слепочной массы вокруг слепочных колпачков
5. Внесение слепочной массы в индивидуальную ложку и припасовка в полости рта
6. Извлечение слепочной ложки из полости рта вместе со слепочными колпачками и оценка качества слепка
7. Далее производят снятие слепка с челюсти – антагониста
8. Определение центрального соотношения челюстей (также по ранее изготовленному восковому базису)
9. Принимается совместное решение с пациентом о размере, цвете, форме искусственных зубов
I ЛАБОРАТОРНЫЙ ЭТАП
1. Припасовка и установка лабораторных аналогов шариковых имплантатов в пластиковые колпачки на рабочей модели, заливка искусственной десны
2. Отливка рабочей модели из супергипса
3. Загипсовка моделей в артикулятор, моделирование съемного протеза стандартным методом