Файл: Учебное пособие для студентов Астана, 2015 2 удк ббк авторский знак рецензенты.pdf

105
Edwards and Decker. In: Vaccines. 4
th ed; 2004

Филаментозный
гемагглютинин (FHA)

Пертактин (PRN)

Агглютиногены
фимбрий (FIM)
(
серотипы 1-3)

Коклюшный токсин
(PT)
Антигены Bordetella pertussis
Поверхностный антиген вируса гепатита В продуцируется культурой дрожжевых клеток (Saccharomyces cerevisiae), полученных методом генной инженерии и имеющих ген, кодирующий основной поверхностный антиген вируса гепатита В.
HBsAg, выделенный из дрожжевых клеток, очищается с помощью последовательно применяемых физико-химических методов. HВsAg, при отсутствиихимической обработки, спонтанно трансформируется в сферические частицыдиаметром 20 нм, содержащие негликозилированные
HвsAg полипептиды и липиднуюматрицу, состоящую главным образом из фосфолипидов. Исследования показалиналичие у этих частиц свойств, характерных для природного HВsAg.
Полиовирусы трех типов, выращенные на клетках VERO, очищены и инактивированы формальдегидом.
Полисахарид Hib готовят из штамма Haemophilusinfluenzae типа b 20,752.
После активации с бромцианом и дериватизации гидразидомадипиновой кислоты, он соединяется со столбнячным анатоксином карбодиимидным методом. После очистки и коньюгирования полисахарид адсорбируют на соли алюминия, затем лиофилизируют в присутствии лактозы в качестве стабилизатора.
Почему нужно прививать комбинированными вакцинами и какова
безопасность вакцинации ?

106
Иммуногенность Пентаксима изучали в клинических исследованиях в различных регионах мира (включая Западную Европу), в которых участвовало более 4,5 тыс.детей.
ПЕНТАКСИМ обеспечивает 100% иммунологическую эффективность
после законченного курса вакцинации.
В ряде клинических исследований было показано, что через 1 месяц после первичной вакцинации тремя дозами вакцины Пентаксим у 100% детей первого года жизни достигались защитные уровни антител против дифтерии (≥0,01 МЕ/мл), столбняка (≥0,01 МЕ/мл), полиомиелита типов 1,
2 и 3 (4 либо 8 разв. Ед), и очищенного капсульного полисахарида (PRP)
Haemophilus influenzae типа b(≥0,15 мкг/мл).
 Казахстан является страной с низким риском завоза и распространения дикого полиовируса:
 Использование ИПВ является своевременным в свете целей глобального искоренения полиомиелита;
 Последовательное введение ИПВ с использованием и ОПВ является приемлемым для Казахстана.
 ИПВ является одной из наиболее безопасных вакцин, применяемых для плановой иммунизации, независимо от того, используется она в виде комбинации или нет;
 нет доказательств наличия причинно-следственной ее связи с поствакцинальными побочными проявлениями, за исключением:
 местных эритемы (0,5-1%),
 уплотнения (3-11%)
 и болезненности (14-29%).

Сокращение количества инъекций (в условиях растущих
антипрививочных компаний):
 одной инъекцией получает вакцину против 6 инфекций;
 минимизация травматизма ребенка и снижение риска развития постинъекционных осложнений;
 уменьшение затрат на:
 расходные материалы,
 утилизацию шприцев,
 флаконов;
 повышение безопасности инъекций в работе медицинских работников.

107
Форма выпуска и упаковка
Суспензии для инъекций 0,5 мл (1 доза) в шприце с коклюшно- дифтерийно-столбнячными компонентами, с компонентами противполиомиелита и гепатита В.
Лиофилизированный порошок (Hib) 10 мкг во флаконе.
Комплект, состоящий из шприца с суспензиейи флакона с лиофилизатом.
Способ применения
Шприц энергично встряхивают до получения однородной мутной белой суспензии. Шприц и флакон необходимо внимательно осмотреть на предмет посторонних частиц или изменения заявленного внешнего вида. В случае какого-либо несоответствия вакцина подлежит уничтожению.
Готовую к применению вакцину получают путем добавления содержимого шприца во флакон, содержащий Hib лиофилизат. Рекомендуется за пять минут до разведения достать флакон из холодильника, так как в этом случае обеспечивается такая степень эластичности пробки, при которой риск отрыва частичек резины минимален. Восстановленная вакцина представляет собой чуть более мутную суспензию, чем содержимое шприца до объединения. Это нормально и не влияет на качество вакцины.
В случае, если обнаружены другие несоответствия,вакцина подлежит уничтожению.
Вакцину вводят внутримышечно в дозе 0,5 мл
До 1 года - средняя треть переднелатеральной поверхности бедра
Старше 1 года – в дельтовидную мышцу плеча
Перед введением необходимо убедиться, что игла не проникла в кровеносный сосуд

108
Не вводить внутрикожно или внутривенно!!!
Вакцину следует вводить сразу же после восстановления.
Вакцинация переболевших
1. Дети, переболевшие дифтерией и не привитые прививаются сразу после выздоровления вакциной АДС, первую дозу получают в стационаре, затем заканчивают на участке.
Частично привитые заканчивают вакцинацию на участке после выздоровления
Полностью привитые –получают бустернуюдозу вакцины АДС если последняя вакцинация была 5 и более лет назад
2. Дети, переболевшие корью не прививаются
Переболевшие краснухой - не прививаются
Переболевшие паротитом - не прививаются
Вакцинация проводится моновакцинами
3. Переболевшие полиомиелитом прививаются после выздоровления
ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:
Патологические процессы, регистрируемые при вакцинации, могут быть следствием:
1. низкого качества вакцин или нарушением правил вакцинации;
2. обострения хронических инфекций и проявления латентных заболеваний;
3. присоединение интеркуррентных инфекций, появлению которых может способствовать вакцинация;
4. особенности реактивности организма, связанные с конституционными генетическими факторами, с понижением сопротивляемости вследствие предшествующих заболеваний, нарушениями питания, с наличием специфической и неспецифической чувствительности к действию вакцин, а также первичных и вторичных иммунодефицитных состояний.
Большую группу в структуре поствакцинальных осложнений (далее –
ПВО) составляют интеркуррентные заболевания. (табл. 16) Вакцинация временно снижает неспецифическую резистентность организма, что клинически выражается в увеличении частоты различных интеркуррентных заболеваний, в обострении латентно протекающих процессов и хронических очагов инфекции. Интеркуррентные инфекции могут возникать в любой день после введения вакцины. При АКДС вакцинации заболевания, возникающие позже третьего дня, а при живых вирусных вакцинах все нарушения в состоянии ребенка до 5-го и после 11-
12 дня вакцинального периода, как правило, связаны не с вакцинацией, а с присоединением случайных заболеваний.

109
Необходимо внимательное отношение к любой патологии, возникающей в поствакцинальном периоде, так как от правильного и своевременно поставленного диагноза зависит назначение ранней и адекватной терапии
Таблица 23 . Поствакцинальные реакции и осложнения
Вид поствакцинальной реакции **
1. Местная реакция в месте вакцинации:
1) инфицированный абсцесс
2) стерильный абсцесс/узелок
3) обширная припухлость, захватывающая близлежащую
(ие) область(и)
4) лимфаденит (БЦЖ-ит)
5) припухлость околоушных желез
2. Общие реакции:
1) лихорадка (температура тела 39°С и выше)
2) реакция Центральной нервной системы:
- судороги фебрильные/энцефалопатия
- судороги афебрильные/энцефалит
- судороги в анамнезе (фебрильные, афебрильные подчеркнуть)
- необычный плач
(пронзительный крик, продолжительность более 2 часов)
- серозный менингит
- острый вялый паралич
3. Аллергическая реакция:
1) анафилактический шок (внезапный, приводящий к кардиоваскулярному коллапсу, бронхоспазму, отеку гортани и к необходимости метода искуственного дыхания)
2) сосудистая реакция (резкая, нарастающая бледность кожных покровов с акроцианозом - картина острой надпочечниковой недостаточности)
3) сыпь (крапивница, отек Квинке и другие)
4) сыпь геморрагическая

110
Дифференциальная диагностика ПВО:
1) общие тяжелые реакции с повышенной температурой, фебрильными судорогами на АКДС, АДС и АДС-М появляются в первые 3 дня после прививки;
2) реакции на живые вакцины (кроме аллергических реакций немедленного типа в первые часы после прививки) не могут появиться раньше 4 дня и более чем через 12-14 дней после коревой, 20-25 дней после краснушной,
30 дней после полиомиелитной, паротитной и комбинированной коревой-краснушной-паротитной вакцины;
3) менингеальные явления не характерны для осложнений после введения АКДС-вакцины, анатоксинов и живых вакцин, за исключением
паротитной вакцины;
4) энцефалопатия не характерна для реакций на введение паротитной и полиомиелитной вакцин и анатоксинов, редко возникает после АКДС;
5) диагноз «поствакцинального энцефалита» требует, прежде всего, исключения заболеваний с общемозговой симптоматикой – опухолевых образований ЦНС, гриппа, пневмонии, менингококковой инфекции;
6) кишечные, почечные симптомы, сердечная и дыхательная недостаточности не характерны для осложнений и являются признаками сопутствующих заболеваний;
7) катаральный синдром может быть специфической реакцией на коревую, краснушную и паротитную вакцины, если она возникает не ранее
5 дня и не позже 12-14 дня после прививки, но он не характерен для других вакцин;
8) вакциноассоциированный полиомиелит (далее – ВАП) развивается в срок от 4 до 30 суток после иммунизации у привитых и до 60 суток у контактных. При этом, 80% всех случаев ВАП связаны с первой прививкой против полиомиелита, риск развития заболевания у иммунодефицитных лиц в 3-6 тысяч раз превышает таковой у здоровых. ВАП обязательно сопровождается остаточным явлением (вялые периферические парезы и/или параличи и мышечная атрофия).
При проведении эпидемиологических расследований необходимо учитывать анамнез заболевшего, состояние его здоровья перед прививкой, время появления и характер первых симптомов заболевания, динамика заболевания, доврачебное лечение, наличие и характер реакций на предыдущие прививки.
При развитии неврологических заболеваний (энцефалит, миелит, полирадикулоневрит, менингит) с целью исключения интеркуррентных заболеваний, необходимо проведение серологических исследований парных сывороток (первую - в ранние сроки заболевания, вторая – через 14-21 день) для определения титров антител к вирусам гриппа, парагриппа, Коксаки,
ECHO. клещевого энцефалита, аденовирусам.

111
Поствакцинальные осложнения, подлежащие регистрации:
1) все случаи лимфаденитов после введения вакцины БЦЖ;
2) все абсцессы в месте введения вакцины;
3) все случаи госпитализации;
4) все летальные исходы, зарегистрированные в период вакцинации;
5) необычные нарушения, вызвавшее беспокойство у родителей
ПВО должны включаться в ежемесячные отчетные формы. При отсутствии случаев ПВО подается «нулевая отчетность».

112
Лечение поствакцинальных реакций и осложнений
(экстренная, догоспитальная терапия ) ( таблица 24 )
Реакции
Токсические ( гипертермия) **
Аллергические (анафилактический шок, отек Квинке и другие) ***
Неврологические ( судороги, нарушение сознания и другие) ****
анальгин 50 % - 0,1 мл на год жизни внутрь или внутримышечно адреналин 0,1 % в дозе 0,5 -1,0 мл подкожно или внутримышечно; или норадреналин 0,2 % 0,1 - 0,5мл подкожно или внутримышечно;
1)дегидратация : лазикс 1 - 3 мг/кг внутримышечно или внутривенно; парацетамол (панадол, калпол и другие) - 10 мг/кг, внутрь; преднизолон от 5 - 10 до 30 мг/кг внутривенно (в/м) или гидрокортизон от 100 до 500 мг внутривенно; маннитол 15 - 20 % 0,5 - 1,5 гр. Сухого вещества на кг в\в люмбальная пункция по показаниям аспирин 0,1 на год жизни внутрь литическая смесь (по
0,5 - 1,0 мл 2,5 % аминазина, пипольфена и 0,5 % новокаина) разовая доза смеси 0,1 - 0,15 мл/кг внутримышечно антигистаминные препараты:
1) тавегил 1 % 0,5-1,0 в/м;
2) димедрол 1% 0,3 - 1,0 мл внутримышечно или в\в
3) пипольфен 0,5 % - 2,5 %
3 - 10 мл внутримышечно
4) супрастин 2 % 0,5-1,0 мл в\м или
2) противосудорожная , седуксен 0,5
% в дозе 0.5-1.0 мл в\в или в\м
ГОМК 50 -100 мг\кг в\в
Карбамазепин

113
Примечания :
* минимальные дозы для детей, максимальные - для взрослых;
** при токсических реакциях применяют один из указанных препаратов;
*** при анафилактическом шоке и резком снижении артериального давления назначают: адреналин или норадреналин каждые 10 - 15 минут до выведения больного из тяжелого состояния; преднизолон.
При отеке Квинке - антигистаминные препараты, при отсутствии эффекта - преднизолон.
При других аллергических реакциях - антигистаминные препараты;
**** при любых неврологических реакциях начинают лечение с лазикса, при нарастании клиники отека мозга подключить маннитол; при стойких судорогах - седуксен или ГОМК для купирования судорог, далее для предупреждения судорог - фенобарбитал. в\в
Фенобарбитал(люминал) 2мг\кг внутрь

114
Диспансеризация больных детей
заболевание
Частота осмотров
Обследование
Противорецидивное лечение
Хронический гастрит и дуоденит ( в течение
5 лет)
Педиатром 1 раз в квартал в течение первого года диспансеризации, далее при стойкой ремиссии
–2 раза в год
Отоларинголог,стоматолог–2 раза в год.
Гастроэнтеролог- 2 раза в год (в осенне-весенний период)
ОАК, биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, амилаза) –2 раза в год.
ФЭГДС с биопсией – при наличии медицинских показаний
ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости –при наличии медицинских показаний
Омепразол 20мг таблетки;
Кларитромицин, 250мг, 500мг таблетки;
Метронидазол 250 мг таблетки;
Домперидон, 10мг, 20мг таблетки;
Ранитидин, 150мг,300мг таблетки;
Фамотидин 20мг , 40 мг таблетки;
Висмута трикалия дицитрат 120мг, таблетки лечебную физкультуру, водные процедуры, повышение физической активности, закаливание, советы родителям по оздоровлению обстановки дома и в школе
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперст- ной кишки без кровотечения и прободения (в течение
5 лет или до перевода в подростковый кабинет)
Осмотр педиатра/ВОП
–1 раз в квартал в течение первого года диспансеризации, далее при стойкой ремиссии
–2 раза в год.
Осмотр гастроэнтеролога
–2 раза в год в осенне- весенний период и противорецидивное лечение
«по требованию» при возникновении тех или иных симптомов заболевания.
Осмотры отоларинголога,
ОАК, биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, амилаза) –
2 раза в год.
ФЭГДС с биопсией –2 раза в год в первые 3 года, далее 1 раз в год.
ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости –при наличии медицинских показаний
основные лекарственные средства
Омепразол 20мг таблетки
Лансопразол 15 мг, 30 мгкапсулы;
Эзомепразол 20 мг, 40 мг таблетки;
Кларитромицин, 250мг, 500мг таблетки
Метронидазол 250 мг таблетки
Домперидон, 10мг, 20мг таблетки
Ранитидин, 150мг,300мг таблетки;
Фамотидин 20мг , 40 мг таблетки
Висмутатрикалия дицитрат120мг, таблетки
дополнительных лекарственных средств
Платифиллин2 мл, 0,2% раствор для инъекций;

115 стоматолога –2 раза в год.
Панкреатин 10000, 25000 ЕД капсулы;
Дротаверин 2% ампула2 мл;таблетки 40мг,
Экстракт валерианы, таблетки 200 мг.
Противорецидивная терапия проводится в периоды, предшествующие предполагаемому обострениюи включает диетическое питание в соответствии с клинико-эндоскопической стадией язвенной болезни желудка и ДПК лечебную физкультуру, водные процедуры, повышение физической активности, закаливание, оздоровление обстановки,
1.Митральная клапанная недостаточность
2. Неревматический стеноз митрального клапана
3.Другие неревматические поражения митрального клапана
(до перевода в подростковый кабинет)
Кардиолог, врач общей практики, педиатр:
-ежемесячно в первые 3 месяца; затем в 1-й год -1 раз в 3 месяца; в последующие годы -
1 раз в 6 месяцев
ОАК, биохимия крови, ЭКГЭ эхоЭКГ перед каждым осмотром врачом.
Рентгенография органов грудной клетки - один раз в 6
-12 месяцев
• препараты, улучшающие обмен в миокарде, курсами 2-4 раза в год (калия оротат, панангин, рибоксин, витамин В12 с фолиевой кислотой, L-карнитин или милдронат)
• нестероидные анаболические гормоны
(ретаболил, неробол, фемоболин, метандростендиол, фосфаден).
При наличиипоказанийназначают
•сердечные гликозиды в поддерживающей дозе
•антиаритмические средства
•мочегонные 1-3 раза в неделю
•седативные препараты для профилактики стрессов, которые могут привести к кардиогенного шоку.
•при возникновении острых интеркуррентных заболеваний проводят терапию нестероидными противовоспалительными препаратами 2-3 недели;
•при наличии хронического тонзиллита в