Файл: Учебное пособие для студентов Астана, 2015 2 удк ббк авторский знак рецензенты.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 170
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Подкожные холодные абсцессы клинически проявляются:
опухолевидным образованием с последующим изменением цвета кожи над ним; безболезненной пальпацией, в центре которой определяется флюктуация; иногда реактивным увеличением подмышечных лимфатических узлов; при попадании вакцины частично внутрикожно сопровождаются развитием нормальной поствакцинальной реакций на месте введения БЦЖ; изъязвлением (в случае несвоевременного диагностирования холодного абсцесса и его самопроизвольного вскрытия); возникновением через
1-8 месяцев после вакцинации
(ревакцинации).
Возможно в течение 2-3 месяцев самостоятельное рассасывание или размягчение абсцесса, выделение гноя, образование язвы, а при заживлении – образование втянутого звездчатого рубца.
Поверхностная язва – дефект кожи и подкожно-жировой клетчатки в месте введения вакцины. Появление язвы чаще всего обусловлено высокой реактогенностью прививочного материала, либо его передозировкой.
Поверхностная язва характеризуется: размерами от 10 до 20-30 мм в диаметре (края ее подрыты, инфильтрация вокруг выражена слабо, дно покрыто обильным гнойным отделяемым); появляется через 2-3 недели после ревакцинации и наблюдается у лиц с особой реактогенностью кожи, склонностью к различным высыпаниям, часто аллергического характера.
Келоидный рубец – это опухолевидное образование размером более
10 мм в месте введения вакцины, возвышающееся над уровнем кожи.
Первичная вакцинация крайне редко вызывает появление келоидных рубцов. Предрасполагающими факторами, способствующими развитию келоидов, являются: длительно (более 6 месяцев) незаживающая местная реакция, нарушение в выборе места введения вакцины БЦЖ (верхняя треть плеча), а также гормональная перестройка организма.
В отличие от рубца, формирующегося при нормальном течении вакцинного процесса, келоид характеризуется: плотностью, иногда хрящевидной консистенцией; наличием капилляров в толще келоида, которые хорошо видны при его осмотре; округлой, эллипсовидной, иногда звездчатой формой рубца; гладкой, глянцевой поверхностью; окраской – от бледно-розовой, интенсивно-розовой с синюшным оттенком до коричневой;
96 сопровождается зудом в его области, к которому нередко присоединяются болевые ощущения.
Развивается чаще всего у лиц, со склонностью к образованию келоидного рубца в ответ на любое ранение кожных покровов. Келоиды величиной 1 см без признаков роста в течение года лечению не подлежат.
Хирургическое лечение келоидов противопоказано.
Поражение костной системы (оститы) – редкое позднее осложнение вакцинации БЦЖ у новорожденных. БЦЖ оститы появляются в сроки до 5 лет.
Диагноз остита основывается на четырех основных признаках:
- положительные туберкулиновые реакции, отрицательный -
«ДИАСКИНТЕСТ®»; типичная рентгенологическая картина – очаг остеолиза, окруженный склеротической каймой, редко наблюдается периостальная реакция; при исследовании биопсийного материала обнаруживаются эпителиодноклеточный гранулематозный остеомиелит; микробиологическая идентификация бычьего штамма МБТ.
Критериями, позволяющими предположить поствакцинальную этиологию процесса, являются: возраст ребенка до 5 лет; ограниченность очага поражения; локализация остита может быть различной, но чаще всего поражаются кости нижних конечностей; припухлость соответствующего сустава, сглаженность контуров; ригидность и атрофия мышц конечности; нарастающая локальная болезненность при пальпации и осевой нагрузке; ограничение объема движений; возможен выпот в полость сустава (определяется по наличию флюктуации, баллотированию надколенника, вынужденному положению конечности); нарушение походки; другие признаки, свидетельствующие о поражении костной ткани.
После выявления поствакцинальных осложнений по клиническим критериям в условиях детской поликлиники фтизиатром назначаются следующие дополнительные методы обследования: общий анализ крови и мочи;
«ДИАСКИНТЕСТ®»; обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (по показаниям – томографическое исследование), а также костей и суставов при локализации воспаления в костно-суставной системе; по показаниям – проба Манту 2 ТЕ (не ранее чем через 12 месяцев после вакцинации БЦЖ);
97 исследуется на КУБ методом бактериоскопии и посева любой доступный материал из зоны воспаления (отделяемое из свищей, пунктат, резекционный материал и т.д.).
О случаях поствакцинальных осложнений извещается руководитель медицинской организации, территориальные департаменты по защите прав потребителей и НЦПТ.
Сведения о характере осложнений фиксируются в учетных формах
063/у, 026/у, 112/у.
На всех детей с поствакцинальными осложнениями заполняется
«Карта-сообщение на ребенка с побочной реакцией на введение вакцины
БЦЖ».
3.10 ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Вирусный гепатит А
Лабораторная диагностика. Серологические маркеры ВГА:
1) Антитела класса IgM к ВГА (IgM anti-HAV) указывают на острую инфекцию ВГА и могут сохраняться в течение 6 месяцев после перенесенного заболевания; у многих больных исчезают в течение 3 месяцев.
2) Общие антитела к ВГА (anti-HAV total) указывают на перенесенную ранее инфекцию или на наличие иммунитета к ВГА (после перенесенного заболевания или вакцинации); у большинства больных сохраняется в течение жизни.
2. Специфическая профилактика вирусных гепатитов А (далее - ВГА) - вакцинация.
3. Контингенты, подлежащие вакцинации:
1) дети в возрасте 2-х лет;
2) контактные в очагах ВГА в возрасте до 14 лет включительно в
первые 2 недели со дня контакта;
3) дети до 14 лет, больные хроническими вирусными гепатитами В
и С в период ремиссии.
Вакцинация проводится 2-х кратно с интервалом в 6 месяцев.
Побочные реакции на введение вакцины не характерны. Разрешается вводить вакцину против ВГА одновременно с другими вакцинами, при условии их раздельного введения.
Вирусный гепатит В
Серологические маркеры ВГВ:
1) HBsAg - поверхностный антиген указывает на острую или хроническую форму инфекции;
98
2) anti-HBs total - антитела к HBsAg указывают на естественный контакт с вирусом в прошлом (перенесенное заболевание) или поствакцинальный иммунитет;
3) изолированные IgG anti-HBc - антитела к HBcAg указывают на ранее перенесенную инфекцию, IgG anti-HBc в сочетании с другими маркерами HBV инфекции - показатель хронического вирусного гепатита;
4) IgM anti-HBc - антитела IgM к HBcAg указывает на острую инфекцию, выявляются в крови в течение 3-6 месяцев;
5) HBeAg - антиген гепатита В указывает на высокую инфекционность;
6) anti-HBe - указывают на сероконверсию или наличие мутантного вируса.
7) ПЦР-DNA-HBV указывает на наличие ДНК вируса гепатита В.
Специфическая профилактика ВГВ и ВГД - вакцинация. Главной целью вакцинации против ВГВ является предотвращение всех форм гепатита В и
Д, включая хронические.
Вакцина против ВГВ:
1) моновалентная вакцина против ВГВ выпускаются во флаконах в жидком виде, в однодозной или многодозной расфасовке, которые защищают только от гепатита В;
2) поливалентная вакцина против гепатита В в комбинации с другими вакцинами, которые обеспечивают защиту сразу против нескольких заболеваний (совместно с АКДС или вакциной против гемофильной инфекции).
В качестве первой дозы при рождении должна обязательно
использоваться моновалентная вакцина против ВГВ, так как поливалентные вакцины нельзя вводить детям при рождении.
Тактика вакцинации:
1) Вакцинальный комплекс состоит из 3-х доз. Для новорожденных
детей схема: 0-2-4 месяца (в первые 12 часов после рождения - в 2
месяца жизни - в 4 месяца жизни); для детей до 1 года, невакцинированных при рождении определена схема: 0-2-6 с интервалами между первой и второй прививками 2 месяца и между второй и третьей - 4 месяца; для детей старше 1 года и взрослым рекомендована схема: 0-1-6 с интервалами между первой и второй прививками 1 месяц, между второй и третьей - 5 месяцев.
2) Разрешается введение вакцины против ВГВ одновременно с другими, как живыми, так и инактивированными вакцинами, при условии введения раздельными шприцами и в разные участки тела.
3) Все типы и формы выпуска вакцины против ВГВ могут быть полностью взаимозаменяемы, то есть для введения последующих доз
99 вакцины, можно использовать препараты разных типов от различных производителей.
4) В случае, если пропущена какая-либо доза вакцины, она должна быть введена как можно скорее, при этом нет необходимости начинать полный курс иммунизации сначала.
5) Независимо от использованной схемы иммунизации, в результате полного курса вакцинации, состоящего из 3 доз, защитный уровень антител против HBsAg (анти-HBs) вырабатывается более чем у 95 % привитых. Лица, ответившие выработкой антител после вакцинации против ВГВ, надежно защищены от острого, хронического гепатита В и дельта-инфекции. Вакцинация лиц старше 15 лет проводится после предварительной маркерной диагностики на ВГВ. Лица с положительным результатом исследования на ВГВ к вакцинации не допускаются.
Противопоказаниями для введения вакцин считаются:
1) недоношенность, масса тела менее 2000 грамм при рождении;
2) сильная аллергическая реакция на предыдущую дозу, связанную с повышенной чувствительностью к компонентам препарата
(генерализованная сыпь - крапивница, затрудненное дыхание, отек глотки и полости рта, гипертензия, шок). При этом дальнейшее применение данной вакцины прекращается;
3) среднетяжелые и тяжелые формы заболевания, сопровождающиеся температурой выше 38,5 оС и/или серьезными нарушениями общего состояния. Вакцинация разрешается через 2-4 недели после нормализации состояния здоровья;
4) беременность;
5) нетяжелые острые респираторные вирусные инфекции, кишечные и другие острые инфекционные заболевания; вакцинация разрешается сразу после выздоровления.
Контингенты, подлежащие вакцинации против ВГВ:
1) новорожденные, с целью предупреждения перинатальной передачи в первые 12 часов жизни;
если ранее не привиты, то:
2) подростки, в связи с высоким уровнем заболеваемости;
3) близкие контактные лица в очагах гепатита В для профилактики полового и бытового путей передачи;
4) медицинские работники (врачи, средний и младший
медицинский персонал) организаций здравоохранения независимо от
форм собственности;
5) все студенты высших и средних учебных заведений
медицинского профиля независимо от форм собственности;
6) реципиенты крови, ее компонентов и препаратов, независимо от кратности переливания;
100 7) впервые выявленные ВИЧ-инфицированные;
8) впервые выявленные лица, подлежащие гемодиализу и трансплантации;
9) онкогематологические больные, а также больные, получающие иммуносупрессивные препараты, которым в связи со слабым иммунным ответом вводится удвоенная доза вакцины и проводится дополнительная ревакцинация через 6 месяцев после законченной вакцинации.
Настоящий вирус гепатита В участвует лишь на первом этапе этого процесса, когда из вирусной частицы извлекается ген, кодирующий синтез поверхностного антигена (HВsAg). Далее выделенный ген встраивается в генетический материал дрожжевой клетки, и она начинает синтезировать тот самый вирусный HВsAg. После того как путем инкубации клеток и их размножения получается достаточное количество антигена, он очищается и становится действующей основой вакцины. Таким образом, вакцина представляет собой поверхностый антиген ВГВ и не содержит ни живых, ни инактивированных вирусных частиц, а поэтому не может вызывать заболевания (Stephenne, 1990). ( Рис. 4)
3.11 ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫХ
ИНФЕКЦИЙ
(ККП, АБКДС, ПНЕВМО,ХИБ)
Комплекс ККП (Корь, Краснуха, Паротит)
Корь
Клиническое определение заболевания:
101 1) температура
2) кашель, насморк, конъюнктивит( триада Стимпсона)
3) пятна Бельского-Филатова-Коплика( рис. 5)
4) макуло - папулезная сыпь (не везикулярная) .
Характеристика сыпи :
• Сыпь склонна к слиянию
• Характерна этапность появления сыпи
• в 1-е сутки – на лице, шее, верхней части груди и плеч
• во 2-е сутки – сыпь полностью покрывает туловище и распространяется на проксимальные части рук
• на 3-4 сутки – дистальные части рук и нижние конечности
• Сыпь, как правило, обильная, однако даже при самой густой сыпи можно обнаружить участки неизмененной кожи
• В результате слияния сыпи на лице, оно становится одутловатым, веки утолщаются, черты лица грубеют, и внешний вид лица резко меняется.
Рис. 5 Пятна Бельского – Филатова при кори
Пятна Бельского-Филатова-Коплика (Мелкие белесоватые, слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки пятнышки, окруженные узкой красноватой каемкой, прочно сидят на слизистой оболочке).
Критерии лабораторного подтверждения кори:
Любой случай с адекватным образцом крови, подтвержденный любым из следующих методов:
1) выявление специфических антител класса IgM (за исключением случаев, когда образование IgM антител было вызвано вакцинацией) в сыворотке крови, сухой капле крови или слюне, или
2) изоляция вируса из цельной крови, назофарингеальных образцов или мочи, или
102 3) определение вирусной РНК с помощью ОТ-ПЦР.
Краснуха
Клинические критерии (клиническое определение заболевания)
1) макуло-папулезная сыпь, и
2) подчелюстная, заушная или околоушная аденопатия, или
3) артралгия/артрит
Критерии лабораторного подтверждения краснухи:
Любой случай с адекватным образцом крови, подтвержденный любым из следующих методов:
1) выявление специфических антител класса IgM (за исключением случаев, когда образование IgM антител было вызвано вакцинацией) в сыворотке крови, сухой капле крови или слюне, или
2) изоляция вируса из цельной крови, назофарингеальных образцов или мочи, или
3) определение вирусной РНК с помощью ОТ-ПЦР.
Паротитная инфекция
Клинические критерии (клиническое определение заболевания):
Острое начало одностороннего или двухстороннего болезненного увеличения околоушных или других железистых органов:
Поджелудочная( панкреатит)
Половые( орхит)
Щитовидная и паращитовидная
Серозная оболочка головного мозга( серозный менингит), продолжающееся 2 и более дня без других видимых причин.
Критерии лабораторного подтверждения паротита:
Любой случай с адекватным образцом крови, подтвержденный любым из следующих методов:
1) выявление специфических антител класса IgM (за исключением случаев, когда образование IgM антител было вызвано вакцинацией) в сыворотке крови или слюне, или
2) изоляция вируса из цельной крови, назофарингеальных образцов, мочи, или спинномозговой жидкости, или
3) определение вирусной РНК с помощью ОТ-ПЦР.
ХИБ –инфекция
Значимость вакцинации до 5 лет .
Почему ХИБ-инфекция опасна именно для детей в возрасте до 5 лет?
103
Современные вакцины представляют собой химически связанные антиген капсулы гемофильной палочки и столбнячного анатоксина, который нужен для того, чтобы основной антиген вырабатывал иммунитет у детей в возрасте до 18 мес.
Бактерия ХИБ покрыта защитной капсулой из особого полисахарида, молекула которого слишком проста, чтобы на нее могли реагировать Т- лимфоциты. По этой причине формирование иммунитета происходит "вполсилы", без участия Т-клеток, что приводит к выработке недостаточных для защиты концентраций антител у детей в возрасте до 5 лет. У детей 6 лет и взрослых продуцирующие антитела клетки уже способны формировать адекватный иммунитет самостятельно, без помощи
Т-лимфоцитов.
Помимо этого, у детей 6-12 мес., находящихся на искусственном вскармливании и не получающих небольших дополнительных количеств материнских антител с грудным молоком, особенно высок риск самых тяжелых форм ХИБ-инфекции - воспаления легких и менингита. По этой причине искусственное вскармливание является дополнительным показанием к прививке против ХИБ-инфекции, начиная с 2-месячного возраста.
ХИБ-вакцины обладают эффектом ревакцинации, когда повторное введение вакцины вызывает не просто линейное повышение концентрации антител, а увеличение их концентрации в геометрической прогрессии.
Особенность бустер-эффекта заключается в том, что до определенной стадии с каждым повторным введением растет и кратность увеличения количества антител. Это объясняет то, почему курс первичной вакцинации состоит из нескольких прививок, а последующие ревакцинации всегда проводятся всего одной дозой вакцины. На этом, в частности, и основана базовая схема применения ХИБ-вакцин, когда в рамках первичного курса делаются 3 прививки с последующей однократной ревакцинацией.
Комбинированная вакцина-пента, гекса (Пентаксим , Инфанрикс)
Может применяться у детей с 2-х месяцев жизни (согласно
Национальному календарю прививок)
Предельный возраст не ограничен (бесклеточные коклюшные
вакцины в мире применяются и для вакцинации взрослых)
НО:
С учетом наличия ХИБ-компонента может быть назначена до 5
лет
104
Содержит более высокую дозу дифтерийного анатоксина (30 МЕ)
и после 6 лет не применяется
ПРЕИМУЩЕСТВА КОМБИНИРОВАННОЙ ВАКЦИНЫ
Иммунизацию от 5 инфекций, 2 инъекции за 2 визита – вместо 6,
необходимых при раздельном использовании АКДС + ИПВ +
ХИБ (в 3 мес. и в 18 мес.)
Бесклеточный коклюшный (бК) компонент, существенно
снижает частоту развития побочных реакций, характерных для
цельноклеточных коклюшных вакцин
Инактивированная полиовакцина (ИПВ) с улучшенными
характеристиками безопасности, позволяет исключить риск
развития ВАПП у привитых и контактных
Теперь рассмотрим свойства и состав комбинированной вакцины
Инфанрикс- содержит:
дифтерийныйанатоксин,
столбнячный анатоксин,
три очищенных коклюшных антигена :коклюшный анатоксин (КА), филаментозный гемагглютинин (ФГА) и белок наружной мембраны(пертактин) с молекулярной массой 69 кДа]
(Приложение )
очищенный капсулярный полисахарид Haemophilus influenzae тип b, ковалентно связанный со столбнячным анатоксином,адсорбированный на солях алюминия
Инактивированные полиовирусы трех типов (тип 1 – штамм
Mahoney, тип 2 – MEF-1 штамм, тип 3 –штамм Saukett).
очищенный основной поверхностный антиген (HBsAg) вируса гепатита В (входит в состав гекса-вакцины)
Столбнячный и дифтерийный анатоксины получаются путем обработки формальдегидом очищенных токсинов Corynebacteriumdiphtheriae и
Clostridium tetani. Компоненты бесклеточной коклюшной вакцины получают из культуры Bordetella pertussis путем экстракции и очистки споследующей детоксификацией глутаральдегидом и формальдегидом коклюшноготоксина, и формальдегидом филаментозного гемагглютитина и пертактина.(рис. 6)
Рис.6 Антигенная структура коклюшной палочки
опухолевидным образованием с последующим изменением цвета кожи над ним; безболезненной пальпацией, в центре которой определяется флюктуация; иногда реактивным увеличением подмышечных лимфатических узлов; при попадании вакцины частично внутрикожно сопровождаются развитием нормальной поствакцинальной реакций на месте введения БЦЖ; изъязвлением (в случае несвоевременного диагностирования холодного абсцесса и его самопроизвольного вскрытия); возникновением через
1-8 месяцев после вакцинации
(ревакцинации).
Возможно в течение 2-3 месяцев самостоятельное рассасывание или размягчение абсцесса, выделение гноя, образование язвы, а при заживлении – образование втянутого звездчатого рубца.
Поверхностная язва – дефект кожи и подкожно-жировой клетчатки в месте введения вакцины. Появление язвы чаще всего обусловлено высокой реактогенностью прививочного материала, либо его передозировкой.
Поверхностная язва характеризуется: размерами от 10 до 20-30 мм в диаметре (края ее подрыты, инфильтрация вокруг выражена слабо, дно покрыто обильным гнойным отделяемым); появляется через 2-3 недели после ревакцинации и наблюдается у лиц с особой реактогенностью кожи, склонностью к различным высыпаниям, часто аллергического характера.
Келоидный рубец – это опухолевидное образование размером более
10 мм в месте введения вакцины, возвышающееся над уровнем кожи.
Первичная вакцинация крайне редко вызывает появление келоидных рубцов. Предрасполагающими факторами, способствующими развитию келоидов, являются: длительно (более 6 месяцев) незаживающая местная реакция, нарушение в выборе места введения вакцины БЦЖ (верхняя треть плеча), а также гормональная перестройка организма.
В отличие от рубца, формирующегося при нормальном течении вакцинного процесса, келоид характеризуется: плотностью, иногда хрящевидной консистенцией; наличием капилляров в толще келоида, которые хорошо видны при его осмотре; округлой, эллипсовидной, иногда звездчатой формой рубца; гладкой, глянцевой поверхностью; окраской – от бледно-розовой, интенсивно-розовой с синюшным оттенком до коричневой;
96 сопровождается зудом в его области, к которому нередко присоединяются болевые ощущения.
Развивается чаще всего у лиц, со склонностью к образованию келоидного рубца в ответ на любое ранение кожных покровов. Келоиды величиной 1 см без признаков роста в течение года лечению не подлежат.
Хирургическое лечение келоидов противопоказано.
Поражение костной системы (оститы) – редкое позднее осложнение вакцинации БЦЖ у новорожденных. БЦЖ оститы появляются в сроки до 5 лет.
Диагноз остита основывается на четырех основных признаках:
- положительные туберкулиновые реакции, отрицательный -
«ДИАСКИНТЕСТ®»; типичная рентгенологическая картина – очаг остеолиза, окруженный склеротической каймой, редко наблюдается периостальная реакция; при исследовании биопсийного материала обнаруживаются эпителиодноклеточный гранулематозный остеомиелит; микробиологическая идентификация бычьего штамма МБТ.
Критериями, позволяющими предположить поствакцинальную этиологию процесса, являются: возраст ребенка до 5 лет; ограниченность очага поражения; локализация остита может быть различной, но чаще всего поражаются кости нижних конечностей; припухлость соответствующего сустава, сглаженность контуров; ригидность и атрофия мышц конечности; нарастающая локальная болезненность при пальпации и осевой нагрузке; ограничение объема движений; возможен выпот в полость сустава (определяется по наличию флюктуации, баллотированию надколенника, вынужденному положению конечности); нарушение походки; другие признаки, свидетельствующие о поражении костной ткани.
После выявления поствакцинальных осложнений по клиническим критериям в условиях детской поликлиники фтизиатром назначаются следующие дополнительные методы обследования: общий анализ крови и мочи;
«ДИАСКИНТЕСТ®»; обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (по показаниям – томографическое исследование), а также костей и суставов при локализации воспаления в костно-суставной системе; по показаниям – проба Манту 2 ТЕ (не ранее чем через 12 месяцев после вакцинации БЦЖ);
97 исследуется на КУБ методом бактериоскопии и посева любой доступный материал из зоны воспаления (отделяемое из свищей, пунктат, резекционный материал и т.д.).
О случаях поствакцинальных осложнений извещается руководитель медицинской организации, территориальные департаменты по защите прав потребителей и НЦПТ.
Сведения о характере осложнений фиксируются в учетных формах
063/у, 026/у, 112/у.
На всех детей с поствакцинальными осложнениями заполняется
«Карта-сообщение на ребенка с побочной реакцией на введение вакцины
БЦЖ».
3.10 ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Вирусный гепатит А
Лабораторная диагностика. Серологические маркеры ВГА:
1) Антитела класса IgM к ВГА (IgM anti-HAV) указывают на острую инфекцию ВГА и могут сохраняться в течение 6 месяцев после перенесенного заболевания; у многих больных исчезают в течение 3 месяцев.
2) Общие антитела к ВГА (anti-HAV total) указывают на перенесенную ранее инфекцию или на наличие иммунитета к ВГА (после перенесенного заболевания или вакцинации); у большинства больных сохраняется в течение жизни.
2. Специфическая профилактика вирусных гепатитов А (далее - ВГА) - вакцинация.
3. Контингенты, подлежащие вакцинации:
1) дети в возрасте 2-х лет;
2) контактные в очагах ВГА в возрасте до 14 лет включительно в
первые 2 недели со дня контакта;
3) дети до 14 лет, больные хроническими вирусными гепатитами В
и С в период ремиссии.
Вакцинация проводится 2-х кратно с интервалом в 6 месяцев.
Побочные реакции на введение вакцины не характерны. Разрешается вводить вакцину против ВГА одновременно с другими вакцинами, при условии их раздельного введения.
Вирусный гепатит В
Серологические маркеры ВГВ:
1) HBsAg - поверхностный антиген указывает на острую или хроническую форму инфекции;
98
2) anti-HBs total - антитела к HBsAg указывают на естественный контакт с вирусом в прошлом (перенесенное заболевание) или поствакцинальный иммунитет;
3) изолированные IgG anti-HBc - антитела к HBcAg указывают на ранее перенесенную инфекцию, IgG anti-HBc в сочетании с другими маркерами HBV инфекции - показатель хронического вирусного гепатита;
4) IgM anti-HBc - антитела IgM к HBcAg указывает на острую инфекцию, выявляются в крови в течение 3-6 месяцев;
5) HBeAg - антиген гепатита В указывает на высокую инфекционность;
6) anti-HBe - указывают на сероконверсию или наличие мутантного вируса.
7) ПЦР-DNA-HBV указывает на наличие ДНК вируса гепатита В.
Специфическая профилактика ВГВ и ВГД - вакцинация. Главной целью вакцинации против ВГВ является предотвращение всех форм гепатита В и
Д, включая хронические.
Вакцина против ВГВ:
1) моновалентная вакцина против ВГВ выпускаются во флаконах в жидком виде, в однодозной или многодозной расфасовке, которые защищают только от гепатита В;
2) поливалентная вакцина против гепатита В в комбинации с другими вакцинами, которые обеспечивают защиту сразу против нескольких заболеваний (совместно с АКДС или вакциной против гемофильной инфекции).
В качестве первой дозы при рождении должна обязательно
использоваться моновалентная вакцина против ВГВ, так как поливалентные вакцины нельзя вводить детям при рождении.
Тактика вакцинации:
1) Вакцинальный комплекс состоит из 3-х доз. Для новорожденных
детей схема: 0-2-4 месяца (в первые 12 часов после рождения - в 2
месяца жизни - в 4 месяца жизни); для детей до 1 года, невакцинированных при рождении определена схема: 0-2-6 с интервалами между первой и второй прививками 2 месяца и между второй и третьей - 4 месяца; для детей старше 1 года и взрослым рекомендована схема: 0-1-6 с интервалами между первой и второй прививками 1 месяц, между второй и третьей - 5 месяцев.
2) Разрешается введение вакцины против ВГВ одновременно с другими, как живыми, так и инактивированными вакцинами, при условии введения раздельными шприцами и в разные участки тела.
3) Все типы и формы выпуска вакцины против ВГВ могут быть полностью взаимозаменяемы, то есть для введения последующих доз
99 вакцины, можно использовать препараты разных типов от различных производителей.
4) В случае, если пропущена какая-либо доза вакцины, она должна быть введена как можно скорее, при этом нет необходимости начинать полный курс иммунизации сначала.
5) Независимо от использованной схемы иммунизации, в результате полного курса вакцинации, состоящего из 3 доз, защитный уровень антител против HBsAg (анти-HBs) вырабатывается более чем у 95 % привитых. Лица, ответившие выработкой антител после вакцинации против ВГВ, надежно защищены от острого, хронического гепатита В и дельта-инфекции. Вакцинация лиц старше 15 лет проводится после предварительной маркерной диагностики на ВГВ. Лица с положительным результатом исследования на ВГВ к вакцинации не допускаются.
Противопоказаниями для введения вакцин считаются:
1) недоношенность, масса тела менее 2000 грамм при рождении;
2) сильная аллергическая реакция на предыдущую дозу, связанную с повышенной чувствительностью к компонентам препарата
(генерализованная сыпь - крапивница, затрудненное дыхание, отек глотки и полости рта, гипертензия, шок). При этом дальнейшее применение данной вакцины прекращается;
3) среднетяжелые и тяжелые формы заболевания, сопровождающиеся температурой выше 38,5 оС и/или серьезными нарушениями общего состояния. Вакцинация разрешается через 2-4 недели после нормализации состояния здоровья;
4) беременность;
5) нетяжелые острые респираторные вирусные инфекции, кишечные и другие острые инфекционные заболевания; вакцинация разрешается сразу после выздоровления.
Контингенты, подлежащие вакцинации против ВГВ:
1) новорожденные, с целью предупреждения перинатальной передачи в первые 12 часов жизни;
если ранее не привиты, то:
2) подростки, в связи с высоким уровнем заболеваемости;
3) близкие контактные лица в очагах гепатита В для профилактики полового и бытового путей передачи;
4) медицинские работники (врачи, средний и младший
медицинский персонал) организаций здравоохранения независимо от
форм собственности;
5) все студенты высших и средних учебных заведений
медицинского профиля независимо от форм собственности;
6) реципиенты крови, ее компонентов и препаратов, независимо от кратности переливания;
100 7) впервые выявленные ВИЧ-инфицированные;
8) впервые выявленные лица, подлежащие гемодиализу и трансплантации;
9) онкогематологические больные, а также больные, получающие иммуносупрессивные препараты, которым в связи со слабым иммунным ответом вводится удвоенная доза вакцины и проводится дополнительная ревакцинация через 6 месяцев после законченной вакцинации.
Настоящий вирус гепатита В участвует лишь на первом этапе этого процесса, когда из вирусной частицы извлекается ген, кодирующий синтез поверхностного антигена (HВsAg). Далее выделенный ген встраивается в генетический материал дрожжевой клетки, и она начинает синтезировать тот самый вирусный HВsAg. После того как путем инкубации клеток и их размножения получается достаточное количество антигена, он очищается и становится действующей основой вакцины. Таким образом, вакцина представляет собой поверхностый антиген ВГВ и не содержит ни живых, ни инактивированных вирусных частиц, а поэтому не может вызывать заболевания (Stephenne, 1990). ( Рис. 4)
3.11 ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫХ
ИНФЕКЦИЙ
(ККП, АБКДС, ПНЕВМО,ХИБ)
Комплекс ККП (Корь, Краснуха, Паротит)
Корь
Клиническое определение заболевания:
101 1) температура
2) кашель, насморк, конъюнктивит( триада Стимпсона)
3) пятна Бельского-Филатова-Коплика( рис. 5)
4) макуло - папулезная сыпь (не везикулярная) .
Характеристика сыпи :
• Сыпь склонна к слиянию
• Характерна этапность появления сыпи
• в 1-е сутки – на лице, шее, верхней части груди и плеч
• во 2-е сутки – сыпь полностью покрывает туловище и распространяется на проксимальные части рук
• на 3-4 сутки – дистальные части рук и нижние конечности
• Сыпь, как правило, обильная, однако даже при самой густой сыпи можно обнаружить участки неизмененной кожи
• В результате слияния сыпи на лице, оно становится одутловатым, веки утолщаются, черты лица грубеют, и внешний вид лица резко меняется.
Рис. 5 Пятна Бельского – Филатова при кори
Пятна Бельского-Филатова-Коплика (Мелкие белесоватые, слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки пятнышки, окруженные узкой красноватой каемкой, прочно сидят на слизистой оболочке).
Критерии лабораторного подтверждения кори:
Любой случай с адекватным образцом крови, подтвержденный любым из следующих методов:
1) выявление специфических антител класса IgM (за исключением случаев, когда образование IgM антител было вызвано вакцинацией) в сыворотке крови, сухой капле крови или слюне, или
2) изоляция вируса из цельной крови, назофарингеальных образцов или мочи, или
102 3) определение вирусной РНК с помощью ОТ-ПЦР.
Краснуха
Клинические критерии (клиническое определение заболевания)
1) макуло-папулезная сыпь, и
2) подчелюстная, заушная или околоушная аденопатия, или
3) артралгия/артрит
Критерии лабораторного подтверждения краснухи:
Любой случай с адекватным образцом крови, подтвержденный любым из следующих методов:
1) выявление специфических антител класса IgM (за исключением случаев, когда образование IgM антител было вызвано вакцинацией) в сыворотке крови, сухой капле крови или слюне, или
2) изоляция вируса из цельной крови, назофарингеальных образцов или мочи, или
3) определение вирусной РНК с помощью ОТ-ПЦР.
Паротитная инфекция
Клинические критерии (клиническое определение заболевания):
Острое начало одностороннего или двухстороннего болезненного увеличения околоушных или других железистых органов:
Поджелудочная( панкреатит)
Половые( орхит)
Щитовидная и паращитовидная
Серозная оболочка головного мозга( серозный менингит), продолжающееся 2 и более дня без других видимых причин.
Критерии лабораторного подтверждения паротита:
Любой случай с адекватным образцом крови, подтвержденный любым из следующих методов:
1) выявление специфических антител класса IgM (за исключением случаев, когда образование IgM антител было вызвано вакцинацией) в сыворотке крови или слюне, или
2) изоляция вируса из цельной крови, назофарингеальных образцов, мочи, или спинномозговой жидкости, или
3) определение вирусной РНК с помощью ОТ-ПЦР.
ХИБ –инфекция
Значимость вакцинации до 5 лет .
Почему ХИБ-инфекция опасна именно для детей в возрасте до 5 лет?
103
Современные вакцины представляют собой химически связанные антиген капсулы гемофильной палочки и столбнячного анатоксина, который нужен для того, чтобы основной антиген вырабатывал иммунитет у детей в возрасте до 18 мес.
Бактерия ХИБ покрыта защитной капсулой из особого полисахарида, молекула которого слишком проста, чтобы на нее могли реагировать Т- лимфоциты. По этой причине формирование иммунитета происходит "вполсилы", без участия Т-клеток, что приводит к выработке недостаточных для защиты концентраций антител у детей в возрасте до 5 лет. У детей 6 лет и взрослых продуцирующие антитела клетки уже способны формировать адекватный иммунитет самостятельно, без помощи
Т-лимфоцитов.
Помимо этого, у детей 6-12 мес., находящихся на искусственном вскармливании и не получающих небольших дополнительных количеств материнских антител с грудным молоком, особенно высок риск самых тяжелых форм ХИБ-инфекции - воспаления легких и менингита. По этой причине искусственное вскармливание является дополнительным показанием к прививке против ХИБ-инфекции, начиная с 2-месячного возраста.
ХИБ-вакцины обладают эффектом ревакцинации, когда повторное введение вакцины вызывает не просто линейное повышение концентрации антител, а увеличение их концентрации в геометрической прогрессии.
Особенность бустер-эффекта заключается в том, что до определенной стадии с каждым повторным введением растет и кратность увеличения количества антител. Это объясняет то, почему курс первичной вакцинации состоит из нескольких прививок, а последующие ревакцинации всегда проводятся всего одной дозой вакцины. На этом, в частности, и основана базовая схема применения ХИБ-вакцин, когда в рамках первичного курса делаются 3 прививки с последующей однократной ревакцинацией.
Комбинированная вакцина-пента, гекса (Пентаксим , Инфанрикс)
Может применяться у детей с 2-х месяцев жизни (согласно
Национальному календарю прививок)
Предельный возраст не ограничен (бесклеточные коклюшные
вакцины в мире применяются и для вакцинации взрослых)
НО:
С учетом наличия ХИБ-компонента может быть назначена до 5
лет
104
Содержит более высокую дозу дифтерийного анатоксина (30 МЕ)
и после 6 лет не применяется
ПРЕИМУЩЕСТВА КОМБИНИРОВАННОЙ ВАКЦИНЫ
Иммунизацию от 5 инфекций, 2 инъекции за 2 визита – вместо 6,
необходимых при раздельном использовании АКДС + ИПВ +
ХИБ (в 3 мес. и в 18 мес.)
Бесклеточный коклюшный (бК) компонент, существенно
снижает частоту развития побочных реакций, характерных для
цельноклеточных коклюшных вакцин
Инактивированная полиовакцина (ИПВ) с улучшенными
характеристиками безопасности, позволяет исключить риск
развития ВАПП у привитых и контактных
Теперь рассмотрим свойства и состав комбинированной вакцины
Инфанрикс- содержит:
дифтерийныйанатоксин,
столбнячный анатоксин,
три очищенных коклюшных антигена :коклюшный анатоксин (КА), филаментозный гемагглютинин (ФГА) и белок наружной мембраны(пертактин) с молекулярной массой 69 кДа]
(Приложение )
очищенный капсулярный полисахарид Haemophilus influenzae тип b, ковалентно связанный со столбнячным анатоксином,адсорбированный на солях алюминия
Инактивированные полиовирусы трех типов (тип 1 – штамм
Mahoney, тип 2 – MEF-1 штамм, тип 3 –штамм Saukett).
очищенный основной поверхностный антиген (HBsAg) вируса гепатита В (входит в состав гекса-вакцины)
Столбнячный и дифтерийный анатоксины получаются путем обработки формальдегидом очищенных токсинов Corynebacteriumdiphtheriae и
Clostridium tetani. Компоненты бесклеточной коклюшной вакцины получают из культуры Bordetella pertussis путем экстракции и очистки споследующей детоксификацией глутаральдегидом и формальдегидом коклюшноготоксина, и формальдегидом филаментозного гемагглютитина и пертактина.(рис. 6)
Рис.6 Антигенная структура коклюшной палочки