Файл: Учебное пособие для студентов Астана, 2015 2 удк ббк авторский знак рецензенты.pdf

88
Методическое руководство за проведением пробы Манту и/или
«ДИАСКИНТЕСТ®» осуществляет детский врач-фтизиатр ПТО.
Результаты пробы Манту и/или «ДИАСКИНТЕСТ®»
фиксируются в карте профилактических прививок (форма № 063/у), в медицинской карте ребенка (форма № 026/у), в истории развития ребенка (форма № 112/у), где отмечаются: учреждение, выпустившее стандартный туберкулин и/или
«ДИАСКИНТЕСТ®», серия, контрольный номер и срок его годности; дата проведения туберкулиновой пробы и/или
«
ДИАСКИНТЕСТ®»; результат пробы Манту и/или
«ДИАСКИНТЕСТ®»
в виде размера инфильтрата либо гиперемии в мм, при отсутствии инфильтрата и гиперемии – отрицательный.
Противопоказания к постановке пробы Манту и
«ДИАСКИНТЕСТ®»:
индивидуальная непереносимость туберкулина (абсолютная); острые и хронические инфекционные (в период обострения) и соматические заболевания, за исключением случаев, подозрительных на туберкулез; распространенные кожные заболевания; аллергические состояния (период обострения); эпилепсия.
Допускается проведение пробы Манту не менее чем через 2 месяца
после исчезновения всех клинических симптомов.
С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой пробы Манту изучает медицинскую документацию, проводит опрос и осмотр.
Не допускается проведение пробы Манту и «ДИАСКИНТЕСТ®»
в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям
(проводится после снятия карантина).
Туберкулинодиагностика групп «риска» планируется до проведения профилактических прививок против различных инфекций.
В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту проводят в группах «риска» не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика осуществляется не ранее чем через 2 месяца после прививки.
Не допускается проведение туберкулиновой пробы Манту и/или
«ДИАСКИНТЕСТА®» на дому.
Детям из очагов туберкулеза проба Манту и/или «ДИАСКИНТЕСТ®»
проводится в ПТО.

89
У ВИЧ-инфицированных детей и подростков отрицательная или сомнительная реакция на пробу Манту не исключает не только возможного инфицирования МБТ, но и наличия активного туберкулезного процесса. Поэтому проба Манту ВИЧ-инфицированным детям не ставится.
С целью выявления источника заражения в семье детей с впервые выявленной положительной и гиперергической реакцией на пробу Манту, обследуются на туберкулез родители и все лица, проживающие с ними.
Вам следует помнить об основных клинических проявлениях
туберкулеза!
1) потеря веса;
2) потливость;
3) боли в грудной клетке;
4) кровохарканье;
5) длительное повышение температуры тела.
3.9 Вакцинация БЦЖ
Применение БЦЖ вакцины
Вакцина БЦЖ представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ (с ослабленной вирулентностью, высокими иммуногенными свойствами), лиофильно высушенные, для внутрикожного введения.
Препарат предназначен для активной специфической профилактики туберкулеза. К вакцине прилагается стандартный растворитель, прозрачный, бесцветный, без посторонних примесей.
Вакцинация новорожденных в родильном доме проводится в
прививочном кабинете в первые 4 дня после рождения, после разъяснения о последствиях отказа от вакцинации и возможных реакциях и осложнениях, с письменного согласия и в присутствии матери ребенка. К вакцинации допускаются новорожденные после осмотра врачом- педиатром, с оформлением разрешения прививки в истории развития новорожденного (форма № 097/у). Вакцинацию новорожденных проводит медицинская сестра прививочного кабинета, имеющая допуск к проведению вакцинации БЦЖ. Если мать по состоянию здоровья не может присутствовать в прививочном кабинете, то с её письменного согласия присутствует медицинский работник. Перед выпиской из родильного дома матери выдается «Прививочный паспорт» с внесенными в него записями о прививках, полученных в родильном доме, а также памятка о вакцинации
БЦЖ, согласно приложению 10 к настоящей Инструкции.
Способ применения и дозировка вакцины БЦЖ:
1) ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматриваются. Препарат не подлежит применению в случаях:

90 отсутствия этикетки на ампуле или неправильном ее заполнении; истечения срока годности; наличия трещин и насечек на ампуле; изменения физических свойств препарата (цвета, формы и других); наличия посторонних включений или не разбивающихся хлопьев в разведенном препарате в сроки, указанные в инструкции к вакцине;
2) вакцина БЦЖ вводится строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча в объеме, предусмотренном инструкцией.
Не допускается проведение вакцинации БЦЖ при:
генерализованной инфекции БЦЖ, выявленной у лиц первой степени родства; наличии вируса иммунодефицита человека или синдрома приобретенного иммунодефицита; недоношенности – масса тела менее 2000 грамм или гестационный возраст менее 33 недель; поражениях центральной нервной системы (далее – ЦНС) – родовые травмы с неврологической симптоматикой (среднетяжелой и тяжелой степени); внутриутробной инфекции, сепсисе новорожденных; гемолитической болезни новорожденных (тяжелые и среднетяжелые формы); заболеваниях средней и тяжелой степени тяжести, сопровождающихся субфебрильной температурой и нарушением общего состояния.
Дети, которым не была проведена вакцинация БЦЖ в родильном доме, вакцинируются в организациях ПМСП, при этом до двух месяцев вакцинация проводится без предварительной туберкулинодиагностики, а после двух месяцев – при отрицательной пробе Манту.
Вакцинированные дети, попадающие из родильного дома в условия контакта с больным бактериовыделителем, изолируются на срок не менее чем 2 месяца в отделения выхаживания новорожденных или дома ребенка
(в случае невозможности изоляции больного туберкулезом).
Выписка из родильного дома новорожденных, непривитых вакциной БЦЖ, осуществляется только после обследования на туберкулез родителей и всех лиц, проживающих совместно, согласно справке, выданной организацией
ПМСП.
Если мать больна активной формой туберкулеза, то ребенок изолируется на 3 месяца для получения химиопрофилактики, после чего ставится проба
Манту 2 ТЕ. При положительном результате пробы Манту химиопрофилактическое лечение изониазидом продлевается до 6 месяцев.
При отрицательной пробе Манту прививается БЦЖ вакциной и изолируется от матери еще на 2 месяца, на период выработки иммунитета.

91
Если легочный туберкулез у матери выявлен незадолго до родов, то новорожденный (при возможности и плацента) должен быть обследован на наличие врожденного туберкулеза.
Если ребенок родился от матери, больной легочным туберкулезом с бактериовыделением, то химиопрофилактическое лечение проводится в течение 6 месяцев, с последующей вакцинацией БЦЖ при отрицательном результате пробы Манту 2ТЕ.
Ревакцинация БЦЖ проводится:

здоровым неинфицированным детям с отрицательной пробой
Манту в возрасте 6 лет (1 класс);

лицам с сомнительной реакцией повторить пробу Манту 2 ТЕ через 3 месяца и при отрицательном ее результате ревакцинировать вакциной БЦЖ.
Ревакцинация проводится медицинскими работниками организаций
ПМСП, организованно в школах, одновременно по всей республике среди учащихся 6 лет (1 класс) в первый месяц начала учебного года (сентябрь).
В этот месяц в школе проведение других прививок запрещается. Остаток неиспользованной вакцины БЦЖ возвращается на областные, городские и районные склады управления здравоохранения. Постоянное хранение вакцины БЦЖ разрешается только в родильных домах (родильных отделениях) в биксе, который закрывается на замок и хранится в холодильнике.
Интервал между пробой Манту и ревакцинацией БЦЖ – не менее трех дней и не более двух недель. При наличии медицинских отводов ревакцинация проводится сразу после снятия противопоказаний.
Противопоказания к ревакцинации БЦЖ:
1) инфицирование МБТ или наличие туберкулеза в прошлом;
2) положительная и сомнительная проба Манту;
3) побочные реакции вакцинации БЦЖ;
4) генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у лиц первой степени родства;
5) наличие вируса иммунодефицита человека или синдрома приобретенного иммунодефицита;
6) иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования;
7) острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических.
Ревакцинацию проводят через два месяца после выздоровления или наступления ремиссии.
Лиц, временно освобожденных от прививок, ставят на учет и прививают после полного выздоровления или снятия противопоказаний.

92
Реакция на введение БЦЖ вакцины выражается в следующем:
1) развитием ответных реакций в целом со стороны всего организма.
Возможно проявление общей реакции организма в виде увеличения регионарных лимфатических узлов до 15-20 мм, что расценивается как нормальная реакция, обратное развитие которой наступает самостоятельно в течение нескольких месяцев;
2) увеличением размеров регионарных лимфатических узлов с 20 мм и более считается побочной реакцией на вакцину БЦЖ, при которой проводится специфическая терапия;
3) после введения вакцины БЦЖ образуется папула, которая рассасывается через 15–20 минут;
4) развитие местной поствакцинальной прививочной реакции начинается у вакцинированных только через 4-6 недель, а у ревакцинированных возможно уже через неделю. В это время на месте введения вакцины появляется гиперемия и инфильтрат (папула) размером
5-9 мм в диаметре. В последующем инфильтрат трансформируется в
везикулу, пустулу, затем появляется корочка, которая самостоятельно
отпадает и начинается формирование рубчика. Описанные реакции являются нормой и не требуют обработки никакими лекарственными средствами.
В период пребывания ребенка в родильном доме врач (медицинская сестра) информирует мать, что через 4-6 недель после внутрикожной вакцинации у ребенка должна развиться местная прививочная реакция, при появлении которой ребенка необходимо показать участковому врачу- педиатру.
Наблюдение за вакцинированными (ревакцинированными) детьми проводится врачами-педиатрами или ВОП в сети ПМСП. В последующем, через 1, 3, 6, 12 месяцев, проверяется местная прививочная реакция с регистрацией ее характера и размеров в учетных формах 063у, 026у, 112у утвержденные приказом и.о. Министра здравоохранения Республики
Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов Республики
Казахстан под № 6697).
В указанные сроки ведется наблюдение за реакцией периферических лимфатических узлов.
Окончательный результат вакцинации и ревакцинации БЦЖ оценивается через 1 год после прививки по размеру рубчика. Наиболее оптимальным является диаметр рубчика 5-8 мм. Крайне редко на месте введения вакцины БЦЖ образуется апигментное пятно.
В случае отсутствия местной прививочной реакции (отсутствие рубчика) дети обязательно учитываются и прививаются (довакцинация) повторно
(только один раз) через 6 месяцев без предварительной пробы Манту, через 1 год – при отрицательной пробе Манту.

93
В редких случаях на введение вакцины БЦЖ наблюдаются
местные побочные реакции в виде нижеследующих форм:

регионарный лимфаденит;

подкожный холодный абсцесс;

поверхностная язва;

келоидный рубец;

поражение костной системы (оститы).
При
поствакцинальных
осложнениях
БЦЖ
реакция
на
«ДИАСКИНТЕСТ®» отрицательная.
Побочные реакции на вакцинацию устанавливаются фтизиатром на основании комплексного клинико-рентгено-лабораторного обследования и отрицательного результата «ДИАСКИНТЕСТ®». После установления реакции на введение вакцины БЦЖ необходимо информировать руководителя медицинской организации о выявленных побочных реакциях и направить карту-сообщение в территориальный департамент по защите прав потребителей, областные противотуберкулезные диспансеры (далее -
ОПТД), Национальный центр проблем туберкулеза Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан (далее -
НЦПТ).
Сведения о характере реакций фиксируются в учетных формах 063/у,
026/у, 112/у. На всех детей с реакциями заполняется карта.
Дети с побочной реакцией на вакцину БЦЖ наблюдаются в III В группе диспансерного учета в течение 1 года.
При постановке и снятии с учета необходим следующий объем обследования: общий анализ крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки, дополнительно (при снятии с учета) – проба Манту и
«ДИАСКИНТЕСТ®».
Профилактические прививки против туберкулеза (вакцинация и ревакцинация БЦЖ), проба Манту 2ТЕ и «ДИАСКИНТЕСТ®» проводятся согласно прилагаемым к ним инструкциям.
Поствакцинальные осложнения БЦЖ
Классификация поствакцинальных осложнений БЦЖ
Специфические
Неспецифические
Местные
Местные
Общие
1) подкожные холодные абсцессы
2) язвы (более 10мм)
3) лимфадениты (20 мм и более)
1) келоидный рубец
2) фликтенулезный кератоконъюнктивит
(ФКК)
1) узловатая эритема
2) экзема
3) эпителиоидные кисты
4) гранулемы, сыпь, лишай, паракератоз

94 4) оститы
5) реакция гиперчувствительности организма
6) анафилактическая реакция
3.9 -1 Диагностика поствакцинальных осложнений БЦЖ
Поствакцинальные лимфадениты– это увеличение регионарных к месту введения вакцины лимфатических узлов, чаще подмышечных, иногда над- или подключичных, еще реже шейных, подчелюстных, подбородочных и межмышечных. Возможно одновременное или последовательное поражение нескольких лимфатических узлов одной или нескольких групп. Поствакцинальные лимфадениты встречаются, в основном, у первично вакцинированных детей, появляются через 2-3 месяца, в ряде случаев при одновременном наличии холодных абсцессов.
Увеличение лимфатических узлов в пределах 10-15 мм считается пограничным состоянием, при котором необходима дифференциальная диагностика между нормальной реакцией лимфоидной системы и осложнением БЦЖ, требующим наблюдения в динамике.
Клинические проявления поствакцинальных регионарных лимфаденитов бывают различными в зависимости от фазы процесса
(инфильтрация, казеозный некроз, кальцинация). В ряде случаев возможно размягчение лимфатических узлов и появление флюктуации с последующим абсцедированием и образованием свища, через который выделяется гной без запаха.
Для поствакцинальных лимфаденитов характерно: увеличение лимфатических узлов с 20 мм и более; наличие казеоза в увеличенных лимфатических узлах независимо от размера; консистенция – вначале мягкая, эластическая, позже – плотная; безболезненная пальпация лимфатических узлов; отсутствие изменений кожи в ранней стадии, в последующем кожа приобретает багрово-синюшный оттенок, лимфоузел спаивается с кожей. В дальнейшем возможно абсцедирование лимфоузла, прорыв казеозных масс наружу и образование свища с умеренным или обильным отделяемым без запаха; отсутствие выраженных изменений в общем состоянии и самочувствии ребенка; отсутствие контакта с больным туберкулезом.
Подкожные холодные абсцессы характеризуются образованием абсцесса, который протекает без местной температурной реакции.

95
Развитие подкожного холодного абсцесса связано с нарушением техники введения БЦЖ, попаданием вакцины под кожу.