Файл: Учебное пособие для студентов Астана, 2015 2 удк ббк авторский знак рецензенты.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 194
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
46 1раз в год на дому до 36 месяцев. насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).
5. Лабораторные исследования в 24 и 36 месяцев.
6. Консультация специалистов в 24, 36 месяцев. и питья)
7. Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
8. Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
9. Осмотр на приеме у врача 1 раз в квартал до 24 месяцев и 1 раз в полугодие с 24 до
36 месяцев.
К 2 годам
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи:
1. Ребенок не вступает в контакт.
2. Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе.
3. Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия
(особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц)
4. Плохой аппетит.
Тактика медицинского работника при выявлении тревожных признаков:
Консультация педиатра для выбора и обеспечения специализированной помощи
(психолог, логопед и т.д.)
К 3 годам
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи:
1. Нет интереса к игре.
2. Часто падает.
3. Трудности с манипулированием мелкими предметами.
4. Проблемы с пониманием простых обращений.
5. Неспособность формулировать
Тактика медицинского работника при выявлении тревожных признаков:
Консультация педиатра для выбора и обеспечения специализированной помощи
(психолог, логопед и т.д.)
47 простые предложения.
6. Отсутствие или незначительный интерес к еде.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12
2.6 Алгоритм действий участкового педиатра при
проведении первичного патронажа новорожденного ребенка
1. Приветствовать родителей и ребёнка.
2. Представиться, назвать свои и участковой медсестры фамилию, имя и отчество.
3. Установить доверительные отношения с родителями и ребёнком.
4. Познакомиться с родителями ребенка, записать паспортные данные родителей и ребенка, № свидетельства о рождении.
5. Сверить данные удостоверений личности родителей, свидетельства о рождении ребенка с поквартирной картой. При отсутствии прописки по данному адресу объяснить родителям правила прикрепления к
Поликлинике.
6. Ознакомить, дать родителям или опекуну заполнить и подписать типовой договор на оказание медицинских услуг для взрослых и детей в 2- х экземплярах, один экземпляр вклеить в амбулаторную карту пациента, второй экземпляр выдать пациенту на руки.
7. Ознакомить, дать родителям или опекуну заполнить и подписать информированное добровольное согласие пациента на выполнение медицинской услуги в 2-х экземплярах, один экземпляр вклеить в амбулаторную карту пациента, второй экземпляр выдать пациенту на руки.
8. Выявить проблемы у ребёнка - признаки опасности, основные симптомы
(местная бактериальная инфекция, диарея, проблемы кормления или низкий вес, желтуха, инфекция глаз), оценить прививочный статус ребёнка, кормление ребёнка и уход в целях гармоничного развития ребенка.
9. Собрать анамнез (как протекала беременность у мамы, как прошли роды, были ли осложнения при родах, проводились ли реанимационные мероприятия ребёнку, были ли судороги у ребёнка, при инфекционных заболеваниях - эпиданамнез). Ознакомиться со справкой на ребенка из роддома.
10. Непосредственно перед осмотром ребенка вымыть руки согласно технике мытья рук, при необходимости надеть маску.
11. Провести объективный осмотр ребёнка.
12. Определить наличие или отсутствие признаков опасности.
13. Оценить состояние и самочувствие ребенка, измерить температуру тела ребёнка.
48 14. Осмотреть на наличие видимых врождённых пороков развития у ребёнка.
Врожденно-наследственные диспластические черты развития встречаются исключительно часто и обычно не требуют медико- генетических рекомендаций, так как обычно не влияют на темпы психофизического развития и процессы социальной адаптации. Они обращают на себя внимание только как конституциональные особенности.
В тех случаях, когда у ребенка отмечается избыточное их накопление, это дает повод для таких синдромологических диагнозов, как диспластический статус.
Конституциональные диспластические черты развития у грудного ребенка нередко называются дизэмбриогенетическими стигмами или
малыми аномалиями развития (микроаномалии). Они являются своеобразным микрогенетическим фоном семьи. (таблица 9)
Диспластические черты развития чаще являются наследственно обусловленными и имеют доминантное наследование.
Оценка стигматизации ребенка должна проводиться в сравнительном аспекте со стигматизацией его родителей.
Условным порогом стигматизации считается наличие у ребенка не более 5-6 стигм. Превышение этого порога следует расценивать как отклонение конституционального развития в сторону диспластического варианта является показателем повышенного риска задержки психомоторного развития.
Таблица 9. Основные дизэмбриогенетические стигмы
№ Локализация Характер аномалии
1
Кожа
Делигментированные и гиперпигментированные пятна, большие родимые пятна с оволосением, избыточное локальное оволосение, гемангиомы, участки аплазии кожи волосистой части головы.
2
Череп
Форма черепа микроцефальная, гидроцефальная, брахицефалическая, долихоцефалическая, асимметричная; низкий лоб, резко выраженные надбровные дуги, нависающая затылочная кость, уплощенный затылок, гипоплазия сосцевидных отростков.
3
Лицо
Прямая линия скошенного лба и носа. Монголоидный и антимонголоидный разрез глаз.
Гипо- и гипертелоризм. Седловидный нос, уплощенная спинка носа, искривленный нос.
Асимметрия лица.
49
Макрогнатия, микрогнатия, прогения, микрогения, раздвоенный подбородок, клиновидный подбородок.
4
Глаза
Эпикант, индианская складка века, низкое стояние век, асимметрия глазных щелей, отсутствие слезного мясца, увеличение слезного мясца (третье веко), дистихиаз
(двойной рост ресниц), колобома, гетерохромия радужной оболочки, неправильная форма зрачков.
5
Уши
Большие оттопыренные уши, малые деформированные уши, разновеликие уши, различный уровень расположения ушей, низко расположенные уши.
Аномалия развития завитка и противозавитка, приращенные мочки ушей. Добавочные козелки.
6
Рот
Микростомия, макростомия, "карпий рот", высокое узкое небо, высокое уплощенное небо, аркообразное небо, короткая уздечка языка, складчатый язык, раздвоенный язык.
7
Шея
Короткая, длинная, кривошея, крыловидные складки, избыточные складки.
8
Туловище
Длинное, короткое, грудь вдавленная, куриная, бочкообразая, асимметричная, большое расстояние между сосками, добавочные соски, агенезия мечевидного отростка, диастаз прямых мышц живота, низкое стояние пупка, грыжи.
9
Кисти
Брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, поперечная борозда ладони, сгибательная контрактура пальцев, короткий изогнутый V палец, искривление всех пальцев.
10
Стопы
Брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, сандалевидная щель, двузубец, трезубец, полая стопа, нахождение пальцев друг на друга.
11 Половые органы
Крипторхизм, фимоз, недоразвитие полового члена, недоразвитие половых губ, увеличение клитора.
Поэтому, проводя последовательный внешний осмотр головы, лица, шеи, кожи, туловища, конечностей и половых органов новорожденного, следует иметь в виду, что в процессе его следует установить симметричность развития ребенка в целом и отдельных его параметров, особенности внешнего вида и отдельных частей туловища, конечностей и уровень стигматизации. Это поможет, еще даже не приступая к органному исследованию, соотнести ребенка к той или иной группе здоровья.
50
15. Осмотреть кожные покровы и видимые слизистые оболочки
- оценить тургор кожных покровов, реакцию кожной складки (есть ли признаки обезвоживания)
- оценить цвет кожных покровов (желтушность, бледность, цианоз)
- определить наличие отёков
- пропальпировать периферические лимфатические узлы, молочные железы
- осмотреть, нет ли гнойных выделений из уха
- осмотреть конъюнктиву глаз, нет ли выделений из глаз, слезотечение
- осмотреть пупочную ранку (пуповину в зажиме)
16. Осмотреть костно-мышечную систему
- оценить форму головы, швы черепа, кости черепа, размеры большого и малого родничка
- осмотреть визуально суставы, оценить объем движений, размер, симметричность
- осмотреть, нет ли повреждения плечевого сплетения
- осмотреть целостность ключицы на предмет перелома
- оценить мышечный тонус конечностей, туловища, симметричность тонуса мышц
- оценить двигательную активность движений ребёнка, сопротивляемость сгибательных и разгибательных мышц конечностей
- оценить состояние мышц передней брюшной стенки, наличие грыж
17.Оценить функцию черепно-мозговых нервов:
- симметричность, активность мимических мышц, признаки деформизма
- движение глаз, реакция зрачков на свет, форма зрачков, состояние роговицы
- плотность охвата соска губами ребенка (вытекает ли молоко при кормлении)
- движение языка, наличие глоточного рефлекса
18. Проверить рефлексы врожденного автоматизма новорожденного
ребёнка, их симметричность: поисковый, сосательный, хватательный,
Моро, защитный, ползания, опоры, автоматической походки. Провести скрининговый осмотр на выявление нарушений слуха и психофизического развития.
Рефлекс сосательный. Если вложить в рот ребенка соску, то он начинает совершать активные сосательные движения. Исчезает к концу первого года.
Рефлекс сосательный отсутствует: парез лицевых нервов, глубокая умственная отсталость, тяжелое состояние.
51
Рефлекс хоботковый. Вызывается легким постукиванием пальцем по щеке в области угла рта. Происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающей вытягивание губ хоботком.
Рефлекс Бабкина (рефлекс ладонно-рото-головной, руко-ротовой).
Вызывается надавливанием пальцем на ладонную поверхность в области тенора (возвышение большого пальца) новорожденного. В ответ новорожденный производит хватательное движение, открывает рот и пригибает голову с поворотом ее в сторону раздражителя.
Исчезает рефлекс Бабкина к 3-4 месяцам. При гидроцефалии, ДЦП с недостаточностью психического развития и становления речи может вызываться в возрасте старше 5 месяцев. Асимметрия рефлекса Бабкина: акушерский парез руки. Рефлекс Бабкина отсутствует или снижен: повреждение плечевого сплетения, асфиксия, кровоизлияние в мозг, поражения ствола мозга (спонтанный нистагм, отсутствие реакции зрачков на свет, симптом плавающего взора, нарушение глотания), парез сгибателей пальцев.
Рефлекс Бабинского. Штриховое раздражение подошвы у ребенка первых месяцев жизни вызывает разгибание и веерообразное расхождение пальцев. Физиологический рефлекс Бабинского сопровождается сгибанием бедра, голени и тыльным сгибанием стопы.
Рефлекс выпрямления и рефлекс опоры. Ребенок, поднятый за подмышки, сгибает ноги во всех суставах. Поставленный же на опору, разгибает ноги, выпрямляет туловище, шею и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе. Рефлекс отсутствует: гипертонус, детский церебральный паралич (ДЦП).
Рефлекс Моро вызывается различными способами:
1. ребенка, находящегося на руках врача, резко опускают вниз на расстояние 20-30 см, а затем поднимают вверх до исходного уровня;
2. быстро распрямляют нижние конечности;
3. резко ударяют по столу, на котором лежит ребенок, на расстоянии
15-20 см от головы с двух сторон.
В ответ на эти действия ребенок откидывается назад, у него разгибаются плечи и разводятся в стороны руки (первая фаза рефлекса). Во второй фазе рефлекса (рефлекс объятия) руки возвращаются в исходное положение. В норме сохраняется до 4-х месяцев. Ослабевает к 2-3 месяцам.
52
Асимметрия рефлекса Моро: акушерский парез руки, перелом ключицы.
Рефлекс Моро ослаблен: кровоизлияния в мозг.
Рефлекс Моро отсутствует: парез обеих рук, церебральные повреждения, отек мозга.
Рефлекс автоматической ходьбы. Является продолжением рефлексов выпрямления и опоры. Если ребенка, стоящего на столе, слегка наклонить вперед, то он делает шаговые движения, не сопровождающиеся движением рук. Иногда при ходьбе ноги перекрещиваются на уровне нижней трети голеней или стоп.
Рефлекс автоматической ходьбы отсутствует: (скрещивание ног и стояние на пальцах - "поза балерины"): гипертонус, спастический парез,
ДЦП.
Рефлекс Галанта (околопозвоночный рефлекс) - при штриховом раздражении кожи около и вдоль позвоночника происходит дугообразное сгибание туловища и поворот головы в сторону раздражителя. Иногда разгибается и отводится нога. Асимметрия рефлекса Галанта: одностороннее поражение спинного мозга, гемигипоплазии. Рефлекс
Галанта отсутствует: парез мышц спины, тяжелая родовая травма.
19. Объективно исследовать органы дыхания
- определить ЧДД (в норме 30-60 в мин.);
- определить форму грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, наличие втяжения грудной клетки, характера дыхания;
- оценить носовое дыхание, осмотреть зев и ротовую полость;
- провести пальпацию, перкуссию, аускультацию лёгких.
20. Объективно исследовать органы кровообращения
- определить ЧСС (в норме более 100 в мин.)
- провести визуальный осмотр области сердца
- провести пальпацию, перкуссию, аускультацию сердца
- провести пальпацию бедренного пульса (в норме симметрично с двух сторон)
21. Объективно исследовать органы пищеварения
- осмотреть полость рта (язык, слизистая оболочка полости рта)
- осмотреть область живота, провести пальпацию
- выяснить характер стула, его частоту, цвет, наличие примесей
53
22. Объективно исследовать органы мочеполовой системы
- визуальный осмотр на предмет наличия грыж, признаков половой двойственности
- выяснить частоту мочеиспускания у ребёнка (в норме не менее 10 раз в сут.)
23. Вымыть руки согласно технике мытья рук после осмотра ребенка
24. Заполнить оценочно-прогностическую таблицу (ОПТ), определить группу риска. Заполнить скрининговую прогностическую таблицу задержки и отставания нервно-психического развития детей раннего возраста
25. Дать заключение о состоянии здоровья ребенка
26. Составить план наблюдения за ребёнком до 1 месяца:
· Группа благоприятного прогноза (до 5 баллов по ОПТ) - 1 раз в 10 дней
· Группа внимания (6-17 баллов по ОПТ) - 1 раз в 7 дней
· Группа высокого риска (18 и более баллов по ОПТ) - 1 раз в 3 дня
27. Определить тактику ведения ребенка, по показаниям, необходимые методы обследования для постановки окончательного диагноза в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения, методическими рекомендациями.
28. Дать пояснения маме по результатам проведенного осмотра
29. Осмотреть молочные железы мамы, оценить лактацию
30. Обучить маму технике прикладывания к груди, проконтролировать правильность прикладывания ребенка к груди, эффективность сосания
31. Дать профилактические рекомендации (преимущества исключительно грудного вскармливания, техника сцеживания молока, техника правильного прикладывания к груди, требования к помещению) и вручить памятку с рекомендациями по кормлению и уходу в целях развития ребенка.
32. Продемонстрировать и обучить маму проводить манипуляции по уходу за новорожденным
33. Ответить на вопросы мамы, проконтролировать усвоение навыков прикладывания ребенка к груди, ухода за новорожденным, похвалить маму
34. Ознакомить родителей с графиком работы участкового педиатра, дать информацию о местонахождении Поликлиники, номера телефонов
35. Проводить последующие наблюдения в соответствии с планом наблюдения
36. 3арегистрировать ребенка в профильном журнале, заполнить талон прикрепления, внести данные ребенка в РПН
37. Сделать запись осмотра в амбулаторной карте ребёнка (форма № 112/у)
38. Заполнить форму №039/у
Индикаторы эффективности: оценка и последующее наблюдение за состоянием здоровья новорожденного, определение тактики ведения
54 ребенка, обучение мамы навыкам ухода и технике грудного вскармливания ребенка
2.7 Оценка физического развития ребенка
Уровень физического развития детей принято считать достоверным показателем их здоровья. При оценке физического развития детей учитывают следующие показатели:
1. Морфологические показатели: длина и масса тела, окружность грудной клетки, а у детей до трех лет — окружность головы.
2. Функциональные показатели: жизненная емкость легких, мышечная сила кистей рук и др.
3. Развитие мускулатуры и мышечный тонус, состояние осанки, опорно- двигательного аппарата, развитие подкожного жирового слоя, тургор тканей.
Длина тела. Показатель длины тела является наиболее стабильным по сравнению с другими показателями физического развития. Наибольший темп роста отмечается в первые три месяца жизни ребенка (табл. 10).
Таблица 10. Прибавка длины и массы тела у детей первого года жизни
Возраст,
мес
Прибавка
длины
тела за 1
мес, см
Прибавка длины
тела за
истекший
период, см
Прибавка
массы тела за
1 мес, г
Прибавка
массы тела
за истекший
период, г
1 3
3 600 600 2
3 6
800 1400 3
2,5 8,5 800 2200 4
2,5 11 750 2950 5
2 13 700 3650 6
2 15 650 4300 7
2 17 600 4900 8
2 19 550 5450 9
1,5 20.5 500 5950 10 1,5 22 450 6400 11 1,5 23,5 400 6800 12 1,5 25 350 7150