Файл: Предупреждение профессионального выгорания у медицинских работников с выраженными показателями профессионального стресса.pdf

29 человек» имеет крайне негативные последствия и для профессиональной деятельности, и для межличностных отношений, отрицательно сказывается буквально на всех сферах жизни человека.
Выгорание изначально определялось как эмоциональное ощущение собственной никчемности, профессиональной несостоятельности, усугубленное состоянием хронической усталости, близкой к изнеможению. Позже, благодаря всестороннему изучению данного феномена и полученным в ходе исследований данным, симптоматика синдрома значительно расширилась, и не в последнюю очередь за счет психосоматических проявлений, что в итоге заставило исследователей отнести синдром выгорания к категории предболезненных состояний. В настоящее время синдром выгорания входит в Международную классификацию болезней (МКБ-10) под рубрикой Z-73 и определяется как
«стресс, связанный с трудностями поддержания нормального образа жизни» [4].
Между тем, ни в зарубежной, ни в отечественной литературе, так и не было выработано единой точки зрения ни на определение синдрома выгорания, ни на причины его возникновения и патогенетического механизма развития. Не были разработаны и научно обоснованные программы терапии и реабилитации работников, в силу профессиональной специфики подверженных синдрому выгорания. Даже сам феномен, описывающий истощение физических, эмоциональных, личностных ресурсов человека вследствие хронического стресса, у ряда исследователей определялся несколько различно. Использовались такие термины как «синдром хронической усталости» «выгорание души»,
«эмоциональное выгорание», «эмоциональное перегорание», «синдром профессиональной деформации», «психическое выгорание», «профессиональное выгорание» и другие. Несмотря на то, что под всеми этими понятиями подразумеваются относительно близкие психологические явления, данный феномен можно понимать достаточно широко, и, соответственно, отнести к нему ряд различных психических состояний, ведь в настоящее время к синдрому выгорания относят уже более ста симптомов. Огромное количество вышедших публикаций по данной проблематике носит большей частью описательный

30 характер. Сравнительный анализ различных исследований также вызывает затруднения, поскольку применяемый отечественными и зарубежными авторами инструментарий существенно разнится, а результаты исследований в значительной степени зависят от особенностей социокультурной среды респондентов [87].
Нет и единого определения данного феномена. Например, Б. Перлманом и
Е. А. Хартманом [90] понятие выгорания было описано как ответ на хронический эмоциональный стресс, выражающийся в эмоциональном и (или) физическом истощении, пониженной продуктивности в работе, а также дегуманизации в межличностных отношениях и деперсонализацию.
Как своего рода структурное образование выгорание исследует Н. В.
Мальцева [44], считая индивидуальные свойства личности определяющими в процессе его формирования.
А. Н. Кошелев [37] отмечает, что суть выгорания, как специфической психофизиологической дисфункции, сводится к полной или частичной невозможности выполнения работником профессиональной деятельности.
А. А. Рукавишников дает свое определение синдрому выгорания и определяет его, как «…негативное психологическое явление (состояние), возникающее в профессиональной деятельности и проявляемое через психоэмоциональное истощение, развитие дисфункциональных (отрицательных установок к субъекту деятельности) и снижение профессиональной мотивации, наблюдаемое у лиц без психопатологии» [66].
Западными психологами на конференции в Сан-Франциско в 1993 году была предпринята попытка сформулировать единую позицию к пониманию феномена, что удалось им относительно, однако сближение позиций, несмотря на существующие разногласия, уже само по себе стало знаменательным событием. Единство взглядов выразилось в признании трехкомпонентной структуры синдрома «выгорания», состоящей из психоэмоционального истощения, деперсонализации и редукции профессиональных достижений.
Сходные позиции удалось выработать и во взгляде на относительную

31 необратимость данного феномена. Кроме того, было признано, что, являясь присущим главным образом представителям «помогающих» профессий,
«выгорание» представляет собой феномен общепрофессиональный.
Среди отечественных исследователей подобные тенденции ознаменовались проведением в 2007 году международной конференции в
Курске, с участием представителей стран постсоветского пространства, в ходе которой, была не только выработана единая позиция в понимании «выгорания», но и создана Ассоциация исследователей феномена. В настоящее время разработка проблемы, как теоретическая, так и эмпирическая, позволила сформировать основные концептуальные представления о природе синдрома
«выгорания», его месте в ряде подобных психологических явлений [8].
В. Е. Орел, опираясь на имеющиеся исследования, выделяет истоки процесса выгорания, говоря о первично обозначившемся внутриличностном напряжении в следствии конфликта субъективно существующих ожиданий, идеалов и желаний личности с требованиями, существующими объективно в реальности жизни (ситуации). Именно это запускает процесс, определяемый им как «длительный стресс», по ходу которого и развивается уже выгорание, как устойчивый синдром [55].
Не смотря на имеющиеся расхождения толкований и понимания, основная часть исследователей сходится в представлениях о «выгорании», как процессе динамическом, развитие которого проходит в несколько этапов, для каждого из которых характерны определенные симптомы. В настоящее время принято выделять три фазы развития синдрома: «напряжения», «резистенции» и
«истощения».
Для фазы «напряжения» характерно переживание трудноустранимых психотравмирующих обстоятельств, невозможность справиться с которыми провоцирует раздражительность, недовольство собой, ощущение безысходности,
«загнанности в клетку», порождая тревожность и депрессию.
Фаза «резистенции» характеризуется формированием бессознательного сопротивления нарастающему стрессу в виде проявлений эмоционально-

32 нравственной дезориентации, «расширении сферы экономии эмоций», избирательного, не всегда адекватного эмоционального реагирования, а также изменении отношения (редукции) к профессиональным обязанностям.
Ослабление нервной системы и общее снижение энергии являются отличительными признаками фазы «истощения». На этом этапе человеку уже определенно свойственны эмоциональная отстраненность, деперсонализация, снижение эмпатии (вплоть до полного её отсутствия), дефицит эмоций [86, c. 51-
54].
И, наконец, психосоматические или вегетативные проявления синдрома являются свидетельством того, что организм уже не в состоянии справляться самостоятельно с разрушительными психологическими нагрузками даже с помощью «выгорания» в качестве бессознательной эмоциональной защиты.
Н. В. Самоукина [69], ведущий научный сотрудник Психологического института РАО, предлагает условно разделить на три группы симптомы, характерные для синдрома выгорания: психофизические, социально- психологические и поведенческие.
Наиболее характерным из психофизических симптомов считают ощущение хронической усталости, изнеможения, – не только в конце дня, но в том числе и по утрам. Также к психофизиологическим симптомам выгорания относят чувство эмоционального и физического истощения, астенизация, выраженная не только в общем понижении уровня энергии и слабости, но и в ряде биохимических и гормональных показателей. О выгорании свидетельствуют головные боли, желудочно-кишечные расстройства, нарушения сна. Также выгорание определяют заторможенность, снижение уровня реактивности и восприимчивости, вплоть до отсутствия инстинктивных реакций тревожности и страха в ответ на опасную ситуацию, изменения сенсорной чувствительности – слуха, зрения, осязания, обоняния, и проч.
Одним из социально-психологических симптомов выгорания является гиперответственность, которая сопровождается постоянным страхом не соответствовать завышенным требованиям, повышенной тревожностью из-за

33 боязни «не справиться». О выгорании говорит и постоянный негативный эмоциональный фон без видимых причин (чувство вины, неуверенность, скованность, вспышки немотивированного гнева, обида, раздражительность, скука, апатия). Также выгорание сопровождается формированием негативных установок на профессиональные и жизненные перспективы в целом [13].
Выгорание можно определить и по поведенческим характеристикам.
Например, по ощущению растущей напряженности рабочего процесса, прокрастинации, нежелания выполнять основные профессиональные обязанности. Или по зацикленности на второстепенных задачах, автоматизме в действиях, безразличном отношении к результатам работы, отсутствии энтузиазма, заинтересованности. Для руководителей характерно нежелание принимать на себя ответственность за решения, как правило, тщательно сформулированное и «обоснованное». Изменения привычного режима работы также можно отнести к поведенческим проявлениям синдрома выгорания.
Например, работник приходит на работу до начала рабочего дня, а уходит значительно позже его завершения, засиживаясь за работой допоздна, либо, напротив, систематически опаздывает, часто отпрашивается, стремится под любым предлогом как можно меньше находиться на рабочем месте, берет работу на дом, однако дома никогда её не выполняет. И наконец, к наиболее деструктивным поведенческим проявлениям синдрома относятся злоупотребление курением, приемом алкоголя или наркотиков.
Группа психофизических симптомов была наиболее полно описана большинством исследователей. В контексте данной работы наибольший интерес представляют социально-психологические и поведенческие проявления синдрома эмоционального выгорания, а также факторы их возникновения, более подробному рассмотрению которых, будет посвящен следующий параграф [88].
Также полезной не только в теоретическом, но и в практическом смысле, оказалась разработанная К. Маслач и С. Джексоном трехфакторная модель выгорания, где этот синдром понимается как условно закономерная реакция на наличие многоплановых стрессов в рамках реализации профессиональной

34 деятельности, к которым они относят и стресс множественных межличностных коммуникаций без возможности избирательности контактов [15].
Эта модель представлена такими факторами, как [15]:

примитивизация персональных достижений, вплоть до полного их исчезновения (редукции);

отделение, отщепление части собственного Я, ощущение нереальности происходящего, неподконтрольного субъекту переживания (деперсонализация);

эмоциональная опустошенность, неспособность испытывать эмоции в прежне нормальном их варианте, притупленность эмоционального реагирования и собственно приглушения эмоций, называемое эмоциональном истощением личности.
Все эти компоненты выгорания определенным образом проявляются в поведении и деятельности в рамках труда. Так, деперсонализация обычно выражается в отсутствии эмпатийного отношения в межличностных контактах, появлении бездушия и цинизма, увеличение дистанции в контактах и их излишняя формализация. Формирующиеся отрицательные установки изначально могут иметь скрытый характер и существуют во внутреннем плане в виде сдерживаемого раздражении, которое раньше или позже проявляется в виде раздражительности и склонности к обострению конфликтов.
Процесс редуцирования личных достижений распознается через снижение чувства собственной компетентности как способности решать задачи в рамках деятельности. Это, понятным образом, влияет на развитие недовольства собой, на снижение значимости выполняемой работы, отрицательное восприятие себя.
Рефлексируя и отмечая подобные чувства и переживания, личность порождает процессы самообвинения, результатом чего является снижение самооценки, причем как Я-профессионального, так и Я в целом. Появившееся чувство собственной несостоятельности порождает устойчивую неудовлетворённость качеством жизни, снижение мотивации и появление безразличия к работе.

35
Выгорание в качестве динамического процесса, формирующегося во времени, можно охарактеризовать возрастающим уровнем выраженности его проявлений. Интерес к протеканию и разворачиванию процесса выгорания позволил сегодня систематизировать закономерно существующие этапы его проявления. Так, Дж. Гринберг предложил выделять в прогрессивно протекающем процесс выгорания пять этапов, которые он вполне метафорически назвал «ступенями», по которым человек проходит этот путь
[20]:
1-я стадия - «медовый месяц»;
2-я стадия - «недостаток топлива»;
3-я стадия – образование хронических симптомов;
4-я стадия - кризис;
5-я стадия - «пробивание стены».
Б. Перлман и Е. А. Хартман предложили динамическую модель выгорания, которая представлена четырьмя стадиями [90]:

первая стадия – напряженность, вызванная дополнительными усилиями, направленными на адаптацию к ситуационным требованиям трудовой деятельности;

вторая стадия – сильные ощущения и переживание стресса;

третья стадия – реакции трех базовых классов (поведенческие, аффективно-когнитивные, физиологические) в индивидуальных вариациях;

четвертая стадия – выгорание как многостороннее переживание хронического психологического стресса.
В соответствии с моделью М. Буриша [38] формирование синдрома выгорания проходит также через ряд стадий. Первоначально формируется существенные энергетические затраты – результат чрезвычайно высокой положительной установки на осуществление профессиональной деятельности.
По мере формирования синдрома возникает ощущение усталости, постепенно сменяющееся уменьшающимся интересом к своей трудовой деятельности,

36 разочарованием. Необходимо подчеркнуть, что формирование эмоционального выгорания персонально и обуславливается отличиями в эмоционально- мотивационной сфере и условиями, в рамках которых проходит профессиональная деятельность индивида.
М. Буриш в формировании выгорания выделяет ряд фаз или стадий [38]:

предупреждающая фаза;

снижение уровня эмоционального участия;

фаза насыщенности эмоциональных реакций;

фаза поведенческой деструктивности;

фаза проявления (психо)-соматических реакций и признаков снижения иммунитета;

фаза развития разочарования и отрицательной жизненной установки;

фаза проявления чувства беспомощности и бессмысленности жизни;

фаза экзистенциального отчаяния.
В соответствии с точкой зрения М. Буриша интенсивная зависимость от трудовой деятельности в результате вызывает полное отчаяние и экзистенциальную пустоту.
Н. Самоукина, описывая проявление синдрома профессионального выгорания, разделяет их на три группы: психофизические, социально- психологические и поведенческие [69].
Таким образом, синдром профессионального выгорания захватывает все сферы личности и имеет сложный симптомокомлекс с признаками нарушений в соматической и психической сферах человека, а также захватывая и его социальную жизнь.
В. В. Бойко, в ходе изучения симптомов выгорания, систематизировал поведенческие проявления, которые определил как устойчивые симптомы этого феномена, позволяющие диагностировать данное нарушение, и выделил четкую связь между выгоранием и стрессом [10].
Он выделил три узловых фазы выгорания с присущими каждой симптомами.

37
Первой фазой является тревожное напряжение («фаза напряжения») с характерными для нее переживаниями существующих обстоятельств, как травмирующих, с переживанием чувства недовольства собой и неспособности ничего изменить и контролировать происходящее (чувство «загнанности в клетку») в совокупности с нарастанием тревоги и появлением депрессивного фона настроения.
Второй фазой является этап формирования защитных реакций на развивающееся выгорание (фаза «резистентности»). Внешне это проявляется в неадекватном эмоциональном реагировании человека, причем на отдельные, избирательно определяемые, ситуации. Также отмечается нравственная дезориентация в совокупности с изменением характера и направленности эмоций, их приглушения (некая «экономность» проявления) и, как фазовый итог, урезание (редукция) исполнения профессиональных обязанностей.
Третьей фазой разворачивания синдрома выгорания становится проявление психофизического истощения личности (фаза «истощения»).
Характеризуется низким тонусом, слабостью нервной деятельности и выражается в виде дефицитарности эмоций, общей отстранённостью личности и отсутствием нормального эмоционального реагирования на эмоциогенные ситуации. Личностно человек тоже отстраняется, отщепляет как бы часть себя, используемый как способ не реагировать на происходящее (деперсонализация).
И на этом этапе человек ощущает уже нарушение здоровья, имеющее психологические истоки и выраженное в соматических и вегетативных нарушениях.
Таким образом, согласно В. В. Бойко [10], синдром выгорания развивается поэтапно и каждому этапу характерны определенные признаки, которые вызываются определенными факторами.
Обобщая представления отечественных и зарубежных ученых о стадиях развития профессионального выгорания, сегодня уже можно четко представлять себе последовательность симптоматики по ходу нарастания тяжести состояния и его окончательного оформления. Как уже было сказано, выгорание развивается

38 от отдельно проявляющихся симптомов и двигается к развернутому психоэмоциональному личностному расстройству в совокупности с нарушениями поведенческой и деятельностной сферы человека.
Если в начале «пути» у человека присутствуют признаки нервного напряжения, сопровождающиеся повышенной утомляемостью, снижением привычного уровня активности, сложностями со сном, перепадами настроения и раздражительностью, которые человек обычно воспринимает как следствие усталости или обычных бытовых и рутинных ситуаций, то дальше, когда реакции не ослабевают и не исчезают даже после отдыха и разрешения каки-х либо проблем, человек начинает обращать на это внимание, пытаясь разобраться с источником происходящего с ним. Это происходит с ним уже на следующей стадии выгорания, где все те же симптомы обретают постоянный характер и усиливаются появлением отвращения к работе, сопровождаемое формализацией выполнения обязанностей, появлением эмоционального и социального дистанцирования. Также возрастают «упаднические» настроение с выраженной пессимистичностью, циничностью, безразличием и апатичностью. Вегетативные нарушения также нарастают – развивается слабость, сон продолжает ухудшаться, появляются признаки постоянных недомоганий и ощущение плохого самочувствия. На этом уровне развития выгорания личность имеет высокие шансы осознать смысл своего состояния, определить для себя его и связать это с профессиональным выгоранием.
Далее возникает устойчивость присутствия негативных состояний, описанных выше. Это приобретает хронический характер, и у личности не остается ресурсов ни для борьбы, ни для понимания и осознания происходящего.
Нарастание тяжести в эмоциональной сфере проявляется в исключении, так сказать, нормальных эмоций из сферы труда. Формирование безразличия и профессионально обязательного интереса к субъекту профессиональной деятельности. Ухудшается общее самочувствие, начинают на передний план выступать более явно нарушения функционирования какой-либо из систем