Файл: Предварительный диагноз, обосновать Патогенез План обследование.docx

- возвратить больного к профессиональному труду и увеличить его возможности самообслуживания;
- уменьшить дозы антиангинальных препаратов;
- улучшить самочувствие больного и качество жизни.

Задача №3
Вы – врач общей практики врачебной амбулатории. На прием к Вам пришел пациент – 50 лет. Жалобы: на резкую головную боль, головокружение, шум в ушах.

В анамнезе: Ранее к врачам не обращался. Мать длительно страдает артериальной гипертензией. Курит по 10-15 сигарет в день в течение 25 лет. Любит соленую пищу. Сон тревожный.

Данное ухудшение состояния в течение 2-х дней, принимал аспирин 0,25 мг 1 раз в день, без эффекта. Вчера соседка (у нее есть тонометр) измерила ему АД – оно было 160/85 мм рт ст.

Объективно: рост 178 см и вес 86 кг. Больной умеренно-повышенного питания. Беспокоен, в обстановке ориентирован. Кожные покровы чистые, лицо гиперемировано. Периферических отеков нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Границы сердца увеличены влево на 1 см от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ритм правильный Пульс 84 удара в минуту, напряжен. АД 170\100 мм рт ст. Живот мягкий , б\б.

ОАК: эритроциты 5,1х10¹²\л, Нв 148 г\л, лейкоциты 4,6х10⁹\л, с\я 63, лимфоциты 30, моноциты 7.

ОАМ: цвет – светло-желтый, уд. вес 1016, лейк. 1-2 в п\зрения.

БАК: калий – 4,9 ммоль\л, натрий – 149 ммоль\л, креатинин – 98 ммоль\л, глюкоза – 4,5 ммоль\л, мочевая кислота – 0,20 ммоль\л

Липидный спектр: холестерин – 5,7 ммоль\л, триглицериды – 2,4 ммоль\л.

ЭКГ–Ритм синусовый,78 ударов в минуту. Отклонение электрической оси сердца влево. Гипертрофия левого желудочка.

Осмотр глазного дна: Умеренный спазм артерий сетчатки, вены извитые.

Вопросы:

1.Сформулируйте клинический диагноз.

Артериальная гипертензия II степени, риск 3

(Возраст 50лет, курение, наследственная предросположенность, гипертрофия левожелудочка, спазм артерий сетчатки, вены извитые т е поражение глаз)

Патогенез
Интерпретация анализов:

Триглицериды, креатинин, натрий умеренно повышен норма до 148



2.План обследования.

Биохимический анализ:

- Уровень глюкозы натощак (если глюкоза венозной плазмы > 6,1 ммоль/л, или капиллярной крови >5,6 ммоль/л - проведение ПГТТ) и гликированный гемоглобин (если глюкоза венозной плазмы натощак >6,1 ммоль/л, или капиллярной крови > 5,6 ммоль/л, или ранее был выставлен диагноз СД) [3,7]

---

- Уровень липидов крови: общий холестерин (для определения общего риска развития ССЗ по шкале SCORE), ЛПНП (основная цель в терапии в зависимости от степени риска ССО), ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин, <1,2 ммоль/л у женщин - дополнительный фактор риска развития ССЗ), триглицериды крови (>1,7 ммоль/л - гипертриглицеридемия как дополнительный фактор, усугубляющий степень ССР) [4]

- Уровень калия и натрия крови (спонтанная гипокалиемия - первичный гиперальдостеронизм, контроль при лечении ИАПФ, АРА II, АМР)

- Уровень мочевой кислоты крови (у пациентов высокого риска ССО ≥ 360 ммоль/л, у пациентов очень высокого риска ССО ≥300 ммоль/л; нефросклероз, возможно на фоне АГ) [10]

- Уровень креатинина крови с обязательным определением СКФ (выявление почечной дисфункции на фоне первичной АГ, возможен ренальный генез АГ, контроль при лечении ИАПФ, АРА II, АМР)

- Показатели функции печени – АЛТ (контроль показателей до начала лечения статинами, при приеме статинов показатели не должны превышать >3 ВГН; при повышении АЛТ >3 ВГН исключить такие нарушения функции печени, как употребление алкоголя или неалкогольный жировой гепатоз)
Анализ мочи:

- микроскопия осадка (протеинурия, микрогематурия – ренальный генез АГ, лейкоцитурия - инфекция мочевых путей),

- количественное определение белка в моче или соотношение альбумин/креатинин (нефропатия, возможно на фоне АГ)

Аспаптық зерттеу

• 
  ЭКГ
  
• 
  СМАД и/или давДМАД для всех пациентов, а также для выявления гипертензии «белого халата» и «маскированной гипертензии», оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений;
  
• 
   Эхокардиография – при выявлении изменений на ЭКГ или при наличии симптомов и признаков дисфункции ЛЖ;
  
• 
  Ультразвуковое исследование сонных артерий - для выявления атеросклероза и бляшек в сонных артериях.
  
• 
  Фундоскопия – для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД.
  

4. Тактика ведения пациента. Профилактика. Реабилитация.

1. 
   Нелекарственные методы:
   

1. 
   Контроль  за массой тела.
   
2. 
   Увеличение физической активности.
   
3. 
   Диета: стол № 10. Уменьшение употребления  поваренной соли. Мало ее в продуктах растительного происхождения (фрукты, овощи, крупы), молоке, твороге, рыбе, мясе.
   
4. 
   Увеличение содержания в пище калия (употребление фруктов и овощей), употребление продуктов, богатых магнием, кальцием (рыба и другие морепродукты).
   
5. 
   Снижение общей калорийности рациона (до 1200 ккал в сутки); повышенное потребление продуктов, содержащих растительные волокна, уменьшение приема жиров и холестеринсодержащих продуктов.
   
6. 
   Отказ от курения.
   
7. 
   Снижение уровня психосоциального стресса.
   
8. 
   Аутотренинг с мышечной релаксацией
   
9. 
   Физиотерапия: Акупунктура, электросон, магнитотерапия, гирудотерапия.
   

---

2. 
   Медикаментозная терапия:
   

1. 
   Феназепам – 1мг на ночь . Анксиолитик (транквилизатор), производное бензодиазепина. Обладает выраженным анксиолитическим, снотворным, седативным действием.  
   
2. 
   Гипотиазид  – 12,5 мг утром до еды
   

Диуретик. Первичным механизмом действия тиазидных  диуретиков является повышение диуреза  путем блокирования реабсорбции  ионов натрия и хлора в начале почечных канальцев. Вследствие этого повышается экскреция натрия и хлора и, следовательно, воды. Также увеличивается экскреция калия и магния.  

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС
иАПФ	Каптоприл Эналаприл Фозиноприл Лизиноприл Периндоприл Рамиприл Трандолаприл Моэксиприл Зофеноприл Хинаприл
АРА II(антогонисты ангиотензиновых рецепторов)	Азилсартан Кандесартан Эпросартан Лозартан Телмисартан Валсартан Ирбисартан Олмесартан медоксомил
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики	Хлорталидон Гидрохлортиазид Индапамид
БКК(блокаторы кальциевых каналов) — дигидропиридинового ряда	Амлодипин Никардипин SR Нифедипин LA Лерканидипин   Нитрендипин
БКК — недигидропиридинового ряда	Дилтиазем СР Верапамил ИР Верапамил СР

Профилактика:

Важными нюансами в профилактике злокачественной гипертонии являются отказ от курения и алкоголя, нормализация веса, адекватное повышение физических нагрузок, уменьшение содержания соли и животного жира в рационе. Следует быть осторожными больным, у которых наблюдаются проблемы со свертываемостью крови. Так называемое сгущение крови может провоцировать повышение артериального давления.

К сожалению, в развитии заболевания велика роль наследственной предрасположенности.

Строгое соблюдение врачебных рекомендаций.

Артериальная гипертензия требует пожизненного назначения и приёма гипотензивных средств, а также препаратов, направленных на лечение осложнений (ноотропных, антиангинальных средств и препаратов для лечения сердечной недостаточности).

---

Задача №4

Больная 27 лет. Жалобы: на приступ удушья, чувство нехватки воздуха, кашель со слизистой мокротой, одышку, чувство сдавления в грудной клетке, ухудшение самочувствия.

Из анамнеза: Больная с детства часто болела простудными заболеваниями. Не курит. Мать страдала бронхиальной астмой. С детства аллергия на пыльцу растений, была сыпь на цитрусы, также на антибиотики пенициллинового ряда. Первый приступ удушья был 2 года назад, прошел самостоятельно. Удушье продолжало беспокоить периодически в течении 2-х лет. Был выставлен диагноз БА легкой степени, взята на Д учет. В последующем приступы беспокоили ежедневно дневное время, по ночам 2 раза в неделю, которые купировались сальбутамолом, эуфиллином. Ухудшение состояния особенно в холодную погоду и когда пыльно. Данный приступ начался 20 минут назад после того, как женщина в течение 30 минут пребывала в пыльном складском помещении при работе с архивными документами. Женщина обратилась на прием в поликлинику, т.к. место работы находится рядом с поликлиникой. Работает делопроизводителем.

Обзорная рентгенограмма легких: Заключение: Повышение прозрачности легочной ткани.

Общий анализ мокроты: Количество-8,0 мл, Цвет- бесцветный, Запах- Без запаха, Реакция- Нейтральная, Характер- Слизистая, кристаллы Шарко-Лейдена,ед. спирали Куршмана

Результат спирометрии: ЖЕЛ-105%, ОФВ1-65%, Индекс Тиффно=ОФВ1/ЖЕЛ-72%, МВЛ-100%,

МОД-44%, ЧД-26 в мин, Проба с сальбутамолом – ОФВ1-85%

Вопросы:

1.Сформулируйте клинический диагноз.

---

Бронхиальная астма, атопическая форма, средней степени тяжести, персистирующее среднее течение.

БА- проба с сальбутамолом положительная,

ОАмокроты- Кристаллы шарко-лейдена- тонкие вытянутые кристаллы, образованные из фермента эозинофилов

Спирали Куршмана- штопоровидные, извитые нити белого или прозрачного цвета, образованные из муцина. Образуются в бронхиолах во время кашля при наличии в них спазма и вязкой слизи

Атопическая форма-т.к это аллергическое экзогенное БА , имеется наследственная предрасположенность.

Персистирующая средняя-т.к - последующем приступы беспокоили ежедневно дневное время и длительное время, по ночам 2 раза в неделю. ОФВ1 в пределах-60-80 процент от должного

2.План обследования.

Лабораторные исследования:

• 
  Общий анализ крови: повышение количества эозинофилов (в % и абсолютных значениях) – является непостоянным, необязательным и неспецифическим маркером, однако в ряде случаев может быть ассоциирован с целесообразностью и ожидаемой эффективностью применения различных групп препаратов (анти-ИЛ-5 и других);
  
• 
  Общий анализ мокроты: повышенное количества эозинофилов (не всегда);.
  
• 
  Аллергодиагностика: повышенный уровень общего IgЕ
  
• 
  в сыворотке крови – степень повышения вариативна, но может быть ассоциирована с целесообразностью и ожидаемой эффективностью применения различных методов лечения (АСИТ, анти-IgE и др.)
  

Инструментальное исследование

• 
  Пикфлоуметрия – определение пиковой скорости выдоха (ПСВ).снижается. Развивается экспираторная одышка, затрудненный выдох
  
• 
  Проба с физической нагрузкой – снижение ОФВ1 на 10% и 200 мл или более является признаком БА.
  
• 
  Проба с сальбутамолом положителен при повышении на 10%
  
• 
  У пациентов с показателями спирометрии в пределах нормы следует провести дополнительное исследование для выявления бронхиальной гиперреактивности (БГР). Эти тесты достаточно чувствительны, поэтому нормальные результаты, полученные при их проведении, могут служить подтверждением отсутствия БА.
  
  
  

---