Файл: Предварительный диагноз, обосновать Патогенез План обследование.docx

Также назначется дополнительно --- сульфат железа (в виде сиропа 200 мл.)


Первичная профилактика проводится в группах диц, у которых нет в данный момент анемии, но имеются предрасполагающие к развитию анемии обстоятельства: беременные и кормящие грудью, девочки-подростки, дети спортивных школ, доноры, женщины с обильными и длительными менструациями

Вторичная профилактика проводится лицам с ранее излеченной ЖДА при наличии условий, угрожающих развитием рецидива ЖДА (обильные менструации, фибромиома матки и др.).
Задача №9
Мужчина 56 лет, жалуется на онемение в конечностях, ощущение "ватных" ног, чувство "ползания" мурашек, жжение в языке, тяжесть и боли в подложечной области, тошноту, метеоризм, нарушение стула.

---

В анамнезе: болен в течение года, когда впервые появилась выраженная бледность, парестезии,онемение в конечностях, боли в языке, повышенная вкусовая чувствительность, диспепсические расстройства. В анамнезе хронический атрофический гастрит.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Астенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Отмечается дистальные парестезии, онемение в руках и ногах, периферическая полиневропатия, мышечная слабость. Язык с участками ярко красного цвета, сглажены сосочки по бокам и на кончике.ЧДД – 17 в мин. ЧСС – 75 уд в мин., АД – 120/80 мм рт. ст.При пальпации – живот мягкий умеренная болезненность в эпигастраии. Печень по Курлову10 х 9 х 8 см. Селезенка не пальпируется.

ФГДС. Слизистая оболочка антрального отдела и тела желудка истончена, бледно-серого цвета, с просвечивающими кровеносными сосудами, рельеф сглажен. Заключение: Хронический атрофический гастрит.

УЗИ органов брюшной полости: Диффузные изменения паренхимы печени. Кал на я/г – отрицательный

ОАК: эритроциты – 2,3 х 10^12, гемоглобин - 85 г/л, цветовой показатель - 1,2,лейкоциты 4,7 х 10⁹ базофилы – 1%, эозинофилы – 3%, палочкоядерные – 6%, сегментоядерные – 68%, лимфоциты – 21%,моноциты – 1%, тромбоциты 145,3 х 10⁹ СОЭ 31 мм/ч. Анизоцитоз, макроцитоз, встречаются мегалоциты. В эритроцитах базофильнаяпунктация, тельца Жолли и кольца Кэбота.

БХ крови: Общий билирубин непрямой 28ммоль/л, АСТ 6 ед АЛТ 4ед, сывороточное железо – 30,2 мкмоль/л.

Вопросы:

1. 
   Сформулируйте клинический диагноз. B-12 дефицитная анемия, 2 степени тяжести
   

Причины: - нарушение образования внутреннего фактора Касла – гастромукопротеина (атрофия париетальных клеток желудка, резекция желудка, генетический дефект синтеза гастромукопротеина, разрушение клеток желудка антителами) - нарушение всасывания в тонком кишечнике; - повышенное расходование при беременности, лактации; - дифиллоботриоз; - нарушение депонирования при поражениях печени; - недостаточное поступление витамина с пищей.

Тельца Жолли-тоже бирбала

---

Кольца Кэбота- остатки оболочки ядра эритроцитов

2.План обследования.

• 
  ОАК: макроцитоз эритроцитов (MCV обычно >100 фл) и гиперхромия, макроцитоз, анизоцитоз и тд и тп, гемоглобин снижен,
  
• 
  Биохимические и иммунологические исследования: снижение уровня витамина В₁₂ в плазме 
  
• 
  Билирубин-выше нормы за счет ускорение распада эритроцитов
  
• 
  При биохимическом исследовании крови выявляются значительное Увеличение уровня ЛДГ (преимущественно 1 и 2 фракции)
  
• 
  УЗИ органов брюшной полости-спленомегалия
  

4. Тактика ведения пациента. Профилактика. Реабилитация.

ЛЕЧЕНИЕ:

• 
  диета: ограничить жиры, так как они являются тормозом для кроветворения в костном мозге. Повысить содержание белков в пище, а также витаминов и минеральных веществ.
  
• 
  витамин В₁₂ в виде цианкобаламина и оксикобаламина. Эти препараты отличаются по усвояемости. Цианкобаламин усваивается быстро. Оксикобаламин - более медленно.
  

1. 
   Цианкобаламином в дозах 400-500 микрограмм в/м 1 раз в сутки, препарат вводят 4-6 недель. После курса лечения назначается курс закрепляющей терапии: цианокобаламин вводят 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, а затем постоянно 2 раза в месяц по 400-500 мкг. Оксикобаламин можно вводить реже: в течение 3 месяцев его вводят 1 раз в неделю, а затем постоянно 1 раз в месяц по 500 мкг
   

Профилактика. Первичная профилактика заключается в рациональном питании своевременной диагностике и лечении глистных инвазий, назначении витамина В12 при состояниях, ведущих к развитию его дефицита
Задача №10

Девушка 30 лет. Жалобы на слабость, быстрая утомляемость, ухудшение памяти, замедление речи, излишняя масса тела, запоры, бессонница.

В анамнезе: Родилась и живет в г. Семипалатинск. Работает рентген – лаборантом. Считает себя больной в течение года. Постепенно стали нарастать: слабость, общая и мышечная, сонливость, снижение работоспособности, появилась нечеткость речи, язык увеличился в размерах, запоры, по поводу которых она принимала препараты сены. За последний год прибавка в весе составила 24 кг. В последние 3 месяца состояние резко ухудшилось: появилось снижение памяти, медлительность, сонливость, апатия, зябкость, боли в проксимальных мышечных группах, плотные отеки лица, кистей рук, голеней и стоп. Язык увеличился в размерах, речь стала смазанной, мочеиспускание редким — 1–2 раза в сутки, усилилось выпадение волос.

---

Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, речь замедленна, голос низкий, грубый. Рост 168. Вес 84 кг. Кожные покровы бледные с восковидным оттенком, выраженное шелушение кожи и гиперкератоз в области локтевых, коленных суставов, пяточной области. Отмечается ломкость и слоение ногтей, выпадение волос на голове и бровях. Лицо одутловатое, веки припухшие, губы утолщены. При пальпации щитовидная железа нормальных размеров, мягкой консистенции. В легких дыхание везикулярное хрипов нет, ЧДД 19 в мин. При аускультации: приглушенность тонов сердца, интенсивный систолический шум в области верхушки сердца, ЧСС- 62 в мин, АД 160/90. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание редкое, безболезненное.

ОАК - НВ-90 г/л, Эр-3,7 *10¹² , ЦП-1,0 (Hb*3/ первые три цифры количества эритроцитов), Тромбоциты – 240 *10 ⁹/л, ретикулоциты -0, Лейкоциты 9,0*10⁹/л, базофилы – 0%, палочкоядерные -2%, сегментоядерные – 72%, эозинофилы – 2%, моноциты -4%, лимфоциты –20%, СОЭ - 5 мм/ч.

Гормональный профиль крови: ТТГ - 6,0(0,4-4) ммоль/л, Т3 свободный - 0,3 (3-5) нмоль/л, Т4 свободный - 8,5(9-19) пмоль/л, АТ к ТПО – не обнаружены

Вопросы:

1. 
   Сформулируйте клинический диагноз. Первичный гипотиреоз-потому что Т3, Т4 ниже нормы –ТТГ выше(проблема в самой щитовидной железе), манифестная форма-точные явные клинические картины.
   

Патогенез:

2.План обследования.

• 
  ОАК-анемия,
  
• 
  Амбулаторно: ЭКГ, ТТГ, свТ3, АТ к ТГ, АТ к ТПО, УЗИ ЩЖ, ОАК
  
• 
  Дополнительные: ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов, МРТ или КТ гипофиза, кровь на микрореакцию, калий, натрий.
  

4. Тактика ведения пациента. Профилактика. Реабилитация.

Основное лекарственное средство - левотироксин натрия 25, 50, 75, 100, 125, 150 мкг в табл.

Принимать утром натощак не менее чем за 30 мин до приема пищи. После приема тиреоидных гормонов в течение 4 часов избегать приема антацидов, препаратов железа и кальция

Диуретики- от отека
Дальнейшее ведение:

Целевой уровень ТТГ при первичном гипотиреозе для большинства пациентов – 0,5-1,5 мЕд/л. Целевой уровень свТ4 при вторичном гипотиреозе должен соответствовать верхней трети нормального значения.

5 курс ВБ

Задача №11
Юноша 20 лет. Жалобы: на

---

слабость, жажду, частое обильное мочеиспускание, потерю массы тела.

В анамнезе: Курит по 10-15 сигарет в день. Очень любит сладости и мучное. Сон тревожный.

Обьективно: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное. Конституция астенического типа. Рост 179 см и вес 61 кг. На вид больной пониженного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые, нормальной температуры, сухие на ощупь, тургор несколько снижен. Видимые слизистые чистые, влажные, розовой окраски. Язык чистый, сухой. Зев спокоен. Волосы и ногти без патологических изменений. Дыхание везикулярное, ЧДД 17 в минуту, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс одинаковый на обеих руках, 85 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, напряжён, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. АД 110/70 мм рт. ст. Аускультация и границы сердца в норме. Опорно-двигательный аппарат без видимой патологии. Костно-мышечная система развита хорошо. Суставы не деформированы, движения в них в полном объёме, безболезненные. Живот мягкий, безболезненный. Пальпация и перкуссия безболезненная. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание учащенное. Кал оформленный, регулярный.

УЗИ поджелудочной железы - Неоднородная акустическая картина поджелудочной железы.

Гликемический профиль крови сахар крови: сахар на тощак – 13,3 ммоль/л.

9:00 – 23,1 ммоль/л, 12.00 – 14,22 ммоль/л, 14.00 – 10,09 ммоль/л, 21.00 – 8,09 ммоль/л,

07.00–9,64ммоль/л. Сахар крови на следующий день: 12.00 – 5,40  ммоль/л, 14.00 – 4,44 ммоль/л, 21.00 – 7,70 ммоль/л, 07.00 – 9,66 ммоль/л.

Анализ мочи: Количество – 70 мл, цвет - светло-желтая, мутная,  Белок – 0,09г/л, Ацетоновыетела-+++.(кетонурия)

Вопросы:

1.Сформулируйте клинический диагноз. СД 1 типа (деструкция В клеток островка поджелудочной железы, Инс. Недост.)

2.План обследования.

Лабораторные исследования

• 
  БХА: гипергликемия, гиперкетонемия, гиперазотемия, гиперкалиемия.
  
• 
  ОАМ: глюкозурия, кетонурия, пртеинурия,микрогематурия(почечная недост)
  
• 
  С-пептид-снижается(0,28-1.32 пг/мл в норме)
  
• 
  Гликированный гемоглобин-увеличивается ≥ 6,5%.
  

---