Файл: Предварительный диагноз, обосновать Патогенез План обследование.docx

• 
  Провокационные ингаляционные пробы с метахолином проводятся при исходном значении ОФВ1≥80%, в условиях специализированного кабинета/стационара. 
  

3. 
   
   
4. 
   Тактика ведения пациента. Профилактика. Реабилитация.
   

• 
  Режим общий без значительных физических и эмоциональных нагрузок.
  
• 
  Диета гипоаллергенная. Стол№9
  

Медикаментозное лечение бронхиальной астмы

Для купирования приступа:

-В-адреномиметики. Короткого-Сальбутамол разовая доза 100мг,до 400 мг сутки

Длительного действие- формотерол

-Метилксантины. Эуфеллин 2,4% 5,0мг. 3 раза в сутки.-спазмолитики

-Антихолинергические препараты. Атровент по 1-2 ингаляции 3 раза в день.- снижает выделение медиаторов блокируя ацетилхолиновые рецепторы

-Кортикостероиды.Преднизолон 1 мг/кг в сут.

Базисное лечение:

Медикаментозное лечение бронхиальной астмы

Применяются в основном кромоны если дают положительный эффект. Терапия кромонами проводится в течении 6 месяцев. Если кромоны не дают положительный эффект тогда применяются глюкокортикостероиды в стеднетерапевтических дозах в течении 3 месяцев.

Амброксол 0.03 х 3р



Профилактика:

Аллергикам не рекомендуется содержать домашних животных, так как их шерсть является одним из основных аллергенов, провоцирующих развитие и обострение персистирующей бронхиальной астмы. Также необходимым считается отказ от курения – как активного, так и пассивного.

Очень полезно регулярно совершать пешие прогулки на свежем воздухе, подальше от шумных трасс и вредных производств. Выполнение упражнений дыхательной гимнастики помогает улучшить работу бронхов и легких, а также предотвратить наступление удушающего приступа.

Реабилитация:

• 
  Лечебная физкультура. Речь идет не только о специальных упражнениях в зале, но и о прогулках на свежем воздухе, ходьбе на лыжах, беге и спортивной ходьбе в лесопарковых зонах, плавании. Все занятия должен подбирать врач, он же контролирует технику и интенсивность выполнения, уделяет внимание правильному дыханию. Так как пациенты с бронхиальной астмой тяжелее переносят физические нагрузки, то увеличивать их нужно постепенно и осторожно, а на первом занятии инструктор обязательно должен определить выносливость больного и уровень его физической подготовки.
  
• 
  Дыхательная гимнастика. Врач обучает пациента правильной технике дыхания. Для этого он может предлагать больному выполнять звуковые упражнения, надувать воздушные шары, дуть в трубочку для коктейля, задерживать дыхание или делать специальные упражнения.
  
• 
  Массаж и мануальная терапия. Они применяются только в комплексной терапии и чаще всего закрепляют результат реабилитации. После правильного массажа пациенту становится проще отхаркивать мокроту.
  
• 
  Диета. При необходимости врач разрабатывает диету, исключающую продукты, провоцирующие приступы бронхиальной астмы.
  

---

Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется:

Незначительные нарушения функции дыхательной системы: легкое или среднетяжелое течение заболевания (на фоне базисной терапии низкими или средними дозами ингаляционных кортикостероидов), ДН 0 или ДН I стадии.
Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:

Средне-тяжелое течение заболевания (на фоне базисной терапии средними дозами ингаляционных кортикостероидов), ДН II степени с преходящей или постоянной легочной гипертензией (ХСН 0 или ХСН 1 стадии).

Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:

Тяжелое течение заболевания (на фоне базисной терапии высокими дозами ингляционных кортикостероидов) с ДН II, III степени, ХСН II A стадии.

Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:

Тяжелое течение заболевания на фоне базисной терапии с ДН III степени, ХСН IIБ и III стадии.

Критерии ВУТ. В период обострения БА больные временно нетрудоспособны.

При неиммунологической, смешанной формах БА сроки лечения определяются характером и тяжестью инфекционного обострения, эффективностью лечения, выраженностью осложнений (ДН, декомпенсация хронического легочного сердца): легкое течение — до 3 нед.; средней тяжести — 4-6 нед.; тяжелое течение — более 6 нед.

При иммунологической астме легкого течения сроки временной нетрудоспособности 5-7 дн., средней тяжести — 10-18 дн., тяжелого течения — свыше 35 дн. (в зависимости от осложнений, эффективности терапии).


Задача №5

Больной 55 лет. Предъявляет жалобы на кашель с гнойной мокротой по утрам, одышку, слабость, периодическую головную боль потливость, повышенную утомляемость.

Из анамнеза: в последние несколько дней состояние ухудшилось в связи с переохлождением: повысилась температура, кашель с мокротой и одышка усилилась.

Курит в течение 30 лет, по 35-40 сигарет в течение дня. ИК=60

Алкоголь употребляет «по праздникам»

Объективный статус: Состояние средней тяжести. Положение активное. Кожные покровы бледные, чистые, отмечается умеренный периоральный цианоз. Отеков нет. ЧДД 25. При сравнительной перкуссии легких – умеренно коробочный оттенок перкуторного звука с обеих сторон нижних отделов. При аускультации легких определяется, удлиненный выдох, в конце форсированного выдоха выслушиваются масса сухих разнокалиберных хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 уд. в мин. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, безболезненный при поверхностной пальпации. Размеры печени по Курлову – 9,5х8х7,1 см, край закруглен, поверхность гладкая, мягко-эластичной консистенции, безболезненная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Периферических отеков нет.

---

Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное.

Рентгенограмма грудной клетки: Заключение: признаки эмфиземы легких: горизонтальное расположение ребер, расширение межреберных промежутков, повышение прозрачности легочных полей с обеднением легочного рисунка, низкое расположение и уплощение диафрагмы с укорочением диафрагмальных синусов.

Функция внешнего дыхания: ОФВ_1- менее 70 % от должного, Индекс Тиффно ОФВ1/ЖЕЛ -менее 65 % от должного, Проба с сальбутамолом - отрицательная

Вопросы:

1.Сформулируйте клинический диагноз.

---

ХОБЛ, средней степени тяжести. Фаза обострения. Эмфизема легких.

Пациент Злостный курильшик

Т.к: Стадии заболевания:

Легкая степень тяжести – GOLD 1, ОФВ1 больше 80% от должной величины ( ОФВ1 скорость выдоха за одну секунду, показатель получается при проведении ФВД)

Средняя степень тяжести GOLD 2, более 50% ОФВ1 менее 80%

Тяжелая степень тяжести GOLD 3 , более 30% ОФВ1 менее 50%

Крайняя степень тяжести GOLD 4, ОФВ1 менее 30%

Патогенез



2.План обследования.

1. 
   Электрокардиография
   
2. 
   ЭХОкг
   
3. 
   тест с 6-минутной ходьбой,
   
4. 
   Пульсоксиметрия
   

1. Исследование газового состава крови проводят пациентам при нарастании одышки, снижении значений OФВ1 менее 50% от должного, пациентам с клиническими признаками дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца.
Критерий дыхательной недостаточности (при дыхании воздухом на уровне моря) - РаО2 менее 8,0 кПа (менее 60 мм рт.ст.) вне зависимости от повышения РаСО2. Взятие проб для анализа предпочтительнее проводить методом пункции артерии.

2. Клинический анализ крови:

- при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ;

- при стабильном течении ХОБЛ существенные изменения содержания лейкоцитов отсутствуют;
4. Коагулограмма проводится при полицитемии для подбора адекватной дезагрегирующей терапии.

- при развитии гипоксемии наблюдается полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень Hb, низкая СОЭ, повышение гематокрита > 47% у женщин и > 52% у мужчин, повышенная вязкость крови);

- выявленная анемия может быть причиной возникновения или усиления одышки.

5. Цитология мокроты проводится для выявления воспалительного процесса и его выраженности, а также выявления атипичных клеток (учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ всегда присутствует онкологическая настороженность).

Если мокрота отсутствует, применяется метод изучения индуцированной мокроты, т.е. собранной после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия. Изучение мазков мокроты при окраске по Граму позволяет осуществлять ориентировочное выявление групповой принадлежности (грамположительной, грамотрицательной) возбудителя.

---

6. Культуральное исследование мокроты проводится для идентификации микроорганизмов и подбора рациональной антибиотикотерапии при наличии постоянной или гнойной мокроты.
4. Лечение.Тактика ведения пациента. Профилактика. Реабилитация.

1. 
   Стол №15
   
2. 
   Оксигенотерапия
   

• 
  для поддержания РаО2 на уровне не менее 6,6 кРа с рН крови не ниже 7,26
  

3. 
   Бронхолитическая терапия
   

• 
  Пролонгированные симпатомиметики (фармотерол, сальматерол) или холинолитик (атровент, ипротропий бромид) через небулайзер каждые 4-6 часов, однако при необходимости кратность может быть увеличена. При недостаточной эффективности каждого лекарства в отдельности их рекомендуется комбинировать (беродуал). При терапии через небулайзер показана одновременная ингаляция кислородом.
  
• 
  если ингаляционная терапия недостаточна, возможно длительное внутривенное введение метилксантинов (теофилин, аминофеллин со скоростью 0,5 мг/кг/ч). При этом, если возможно, рекомендуется определение концентрации теофелина в крови.
  

4. 
   Антибактериальная терапия
   

Антибактериальную терапию рекомендуется назначать и корректировать по результатам микробиологического анализа мокроты.

Профилактика:
1. Отказ от курения.
2. Очищение загрязненного воздуха на рабочем месте и в домашних условиях.

3. Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции.
Реабилитация

• 
  Физиотерапия: процедуры общего или рефлекторного действия (электросон, электроанальгезия, гальванический воротник с хлоридом кальция, общее УФО), общий массаж, гидротерапия: ванны, в т.ч. контрастные, души, сауна;
  
• 
  ЛФК:лечебная физкультура- гигиеническая общетренирующая, спорт, игры, туризм; дыхательные упражнения с акцентом на диафрагмальное дыхание, координацию дыхания и кровообращения, снижение энергетической стоимости дыхания;
  
• 
  Курорты: организованный отдых в зеленой зоне, показаны центральные и местные санатории, климатотерапия в полном объеме, спелеотерапия, грязелечение.
  

Задача №6

---